張世杰

（河北省豐寧滿族自治縣醫(yī)院，河北 承德 068350）

氨甲環(huán)酸用于減少肝臟切除手術出血量54例臨床評價

張世杰

（河北省豐寧滿族自治縣醫(yī)院，河北 承德 068350）

目的 觀察氨甲環(huán)酸用于肝癌患者行肝臟切除手術前對手術出血量及術后凝血功能的影響。方法 選擇醫(yī)院收治的擇期行肝切除肝癌患者104例，按隨機數(shù)字表法分為治療組（54例）和對照組（50例）。治療組患者術前準備100 mg／kg氨甲環(huán)酸注射液，術前30 min予10 mg／kg氨甲環(huán)酸注射液靜脈注射，剩余藥量按1 mg／（kg·h）速率微量泵泵注，對照組患者給予等量0.9%氯化鈉注射液靜脈注射。結果 治療組平均手術時間、肝門阻斷時間、肝組織切除質量均略大于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療組平均出血量、術中輸血比例、紅細胞懸液輸注量均顯著低于對照組(t=7.991，P＜0.01；β2=4.518，P=0.034；t=5.925，P＜0.01)；兩組手術前后24 h活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、血小板（PLT）計數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療組術后24 h纖維蛋白原（FIB）含量較術前略有降低(P＞0.05)，對照組術后FIB明顯低于術前(t=2.409，P=0.018)；治療組術后24 h FIB含量顯著高于對照組(t=2.073，P=0.041)；術后兩組不良反應均較輕，不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(fisher，P=0.163)。結論 肝臟切除手術前使用氨甲環(huán)酸可顯著減少手術出血量，減少輸血比例，且對凝血功能影響不明顯，安全性高，值得臨床推廣。

肝癌；肝臟切除術；氨甲環(huán)酸；出血；輸血；凝血功能

肝臟血運豐富，肝癌患者行肝臟切除手術的過程中常導致大量出血，而大出血(術中出血不少于1 000 mL)是導致肝臟缺血-再灌注損傷甚至手術失敗的主要原因。如何減少手術出血量、減少輸血相關并發(fā)癥、提高手術的安全性一直倍受關注[1]。氨甲環(huán)酸是人工合成的抗纖溶蛋白衍生物，對纖溶亢進所致出血具有較好的止血效果，臨床廣泛應用于關節(jié)置換術、體外循環(huán)心臟手術、結直腸癌切除術等大型手術出血的防治[2-4]。全膝關節(jié)置換術術中靜脈滴注或剖宮產(chǎn)術前20 min靜脈推注氨甲環(huán)酸均可明顯減少術中出血量或輸血量，且不增加血栓形成的風險[5-6]。筆者觀察了醫(yī)院近年來對肝臟切除術患者術前使用氨甲環(huán)酸的防治效果及對凝血功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇醫(yī)院肝膽外科2013年10月至2015年4月收治擇期行肝切除的肝癌患者104例。納入標準：擇期行肝葉段切除術的肝占位性疾??；年齡小于60歲；肝功能Child分級A～B級；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查同意。排除標準：既往有血液病史、藥物過敏史；合并門脈及肝靜脈癌栓；糖尿??；凝血功能異常；近期服用抗凝藥物。104例患者中，男63例，女41例；年齡38～58歲，平均（49.0±6.5）歲；肝功能Child分級A級41例，B級63例；原發(fā)性肝癌 75例，轉移性肝癌 29例；行段切除 28例，半肝切除56例，擴大半肝切除20例。按隨機數(shù)字表法將104例患者分為治療組(54例)和對照組(50例)。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者均在持續(xù)硬膜外麻醉下行開腹肝葉切除手術。治療組患者術前準備100 mg／kg氨甲環(huán)酸注射液，術前30 min予負荷量氨甲環(huán)酸注射液(常州康普藥業(yè)有限公司，國藥準字H32022120，規(guī)格為每支5 mL∶0.25 g)10 mg／kg靜脈注射，剩余注射液按照1 mg／（kg·h）速率微量泵靜脈泵注。對照組患者給予等量0.9%氯化鈉注射液靜脈注射。術中對未累及肝靜脈主干和(或)肝腔靜脈結合部的病變行肝切除術時采用 Pringle肝門血管阻斷法，對病變位于肝靜脈主干和(或)肝腔靜脈結合部采用全肝血流阻斷。治療組與對照組分別有35例、36例采用Pringle阻斷，14例、11例采用 Pringle聯(lián)合下降靜脈阻斷法，5例、3例采用全肝血流阻斷。腫瘤切除均采用超聲吸引手術刀（CUSA），對于瘤體直徑5 cm以下者或位于Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ，Ⅵ段邊緣的良性病變采用非解剖性肝臟切除，對于瘤體直徑5 cm以上或位置較深的腫瘤解剖性肝臟切除，肝斷面上較粗大的管道用腔內切割縫合器夾閉后切斷，肝臟斷面電凝止血并均勻涂抹生物蛋白膠封閉以減少滲血。術后常規(guī)抗感染、禁食、胃腸減壓、腸外營養(yǎng)支持。

1.3 觀察指標

手術相關指標：手術時間、肝門阻斷時間、肝組織切除重量、出血量、輸血例數(shù)等指標。其中，出血量為術中出血量+術后24 h內引流量，出血量（mL）=（術后紗布重量 -術前紗布重量）／1.05+(引流瓶內液體量-生理鹽水量)。輸血指征：當術中血紅蛋白(Hb)＜80 g／L時輸注紅細胞懸液。凝血功能指標：手術前后24 h采外周靜脈血測定活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、血小板（PLT）計數(shù)、纖維蛋白原(FIB)含量等凝血指標變化。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析。定量數(shù)據(jù)比較采用兩獨立樣本行 t檢驗，定性數(shù)據(jù)比較行 χ2檢驗，不滿足 χ2檢驗條件的四格表數(shù)據(jù)比較采用 fisher精確概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

治療組與對照組分別行解剖性肝臟切除45例、43例，非解剖性肝臟切除9例、7例。治療組平均手術時間、肝門阻斷時間、肝組織切除質量均略大于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療組、對照組術中出血量在1 000 mL以上的患者分別為7例、15例，治療組平均出血量、術中輸血比例、紅細胞懸液輸注量均顯著低于對照組水平(P＜0.05)。詳見表2及表3。術后24 h內，治療組患者主訴惡心5例，心悸2例，對照組僅2例主訴惡心，均未做特殊干預，自行好轉；術后2周內均未發(fā)生深靜脈血栓等嚴重并發(fā)癥。兩組不良反應發(fā)生率(12.96%比4.00%)比較，差異無統(tǒng)計學意義(fisher，P=0.163)。

表2 兩組患者手術相關指標比較（±s）

表2 兩組患者手術相關指標比較（±s）

組別治療組對照組t／β2值P值手術時間(min) 168.0±21.2 161.9±18.8 1.548 0.125肝門阻斷時間(min) 30.8±6.7 28.5±5.9 1.852 0.067肝組織切除量(g) 702.4±45.7 689.5±50.2 1.372 0.173出血量(mL) 784.2±47.5 863.6±53.8 7.991＜0.01輸血病例[例(%)] 7(12.96) 15(30.00) 4.518 0.034紅細胞懸液輸注量(U) 1.45±0.38 1.97±0.51 5.925＜0.01

3 討論

肝臟是實質性器官，具有雙重血供，血運非常豐富。肝部分切除術主要涉及肝血流阻斷、肝實質離斷及肝斷面處理3個環(huán)節(jié)[7]，術中出血主要來自肝斷面出血、門靜脈主干取癌栓出血、腫瘤周圍廣泛粘連出血、主肝靜脈損傷出血、腫瘤破裂出血[8]。肝切除時可因大量出血導致血流動力學紊亂，增加術中輸血幾率，而肝癌患者又無法通過自體血回收來達到節(jié)約用血與減少輸血的目的。

表3 兩組患者凝血功能指標比較（±s）

表3 兩組患者凝血功能指標比較（±s）

指標APTT (s) P值0.842 0.377 0.402 0.707 PT (s) 1.970 1.568 0.051 0.120 PLT (×109／L)組別治療組(n=54)對照組(n=50) t值P值治療組(n=54)對照組(n=50) t值P值治療組(n=54)對照組(n=50) t值P值治療組(n=54)對照組(n=50) t值P值治療前42.5±5.8 43.1±5.5 0.540 0.590 14.9±2.8 15.2±2.5 0.575 0.567 173.8±41.6 168.2±43.5 0.671 0.504 3.62±0.79 3.59±0.87 0.184 0.854 0.685 0.919 t值0.495 0.360 FIB (g／L)治療7 d 41.6±5.3 43.5±5.1 1.860 0.067 13.8±3.0 14.4±2.6 1.086 0.280 168.5±38.8 160.5±40.2 1.033 0.304 3.47±0.58 3.22±0.65 2.073 0.041 1.125 2.409 0.263 0.018

氨甲環(huán)酸注射液是人工合成賴氨酸衍生物，能競爭性占據(jù)纖溶酶和纖溶酶原上的賴氨酸結合點，阻斷纖溶酶原與纖維蛋白上的賴氨酸結合，從而抑制纖溶酶介導的纖維蛋白的溶解，達到減少纖維蛋白降解產(chǎn)物生成的作用。氨甲環(huán)酸的半衰期約為80 min，靜脈給藥1 h后血漿濃度達峰值，單次劑量后血清抗纖溶活力可維持7～8 h，在給藥后1，3，24 h時分別有約30%，45%，90%從尿液排出[9]。

張大發(fā)等[10]研究發(fā)現(xiàn)，低劑量氨甲環(huán)酸(10 mg／L)即能抑制纖溶酶活動，高劑量還能直接抑制纖溶酶的蛋白溶解酶活性，具有明顯的止血效果。臨床報道，關節(jié)置換術、體外循環(huán)心臟手術及大型外科手術中應用氨甲環(huán)酸均表現(xiàn)出較好的抗纖溶作用。本研究中，治療組術前應用氨甲環(huán)酸，雖然平均手術時間、肝門阻斷時間、肝組織切除質量略大于對照組，但平均出血量、術中輸血比例、紅細胞懸液輸注量均顯著低于對照組，表明給予負荷劑量聯(lián)合靜脈持續(xù)泵注氨甲環(huán)酸具有較明顯的止血作用。而術后24 h測定凝血指標，治療組術后APTT，PT，PLT，F(xiàn)IB較術前波動不明顯，而對照組FIB則較術前顯著下降，表明氨甲環(huán)酸的使用對凝血功能的影響較小。這可能與大型外科手術術后24 h機體呈高纖溶狀態(tài)，而治療組由于添加的氨甲環(huán)酸具有顯著的抗纖溶作用有關。相似研究報道，氨甲環(huán)酸可顯著減少右半肝切除術術中與術后出血量，且術后凝血功能未受明顯影響[11-12]。

李逢春[13]報道顯示，氨甲環(huán)酸用藥量大時會引起頭暈、頭痛等神經(jīng)系統(tǒng)反應或惡心、嘔吐等胃腸道反應，少數(shù)有過敏史者會出現(xiàn)胸悶、心悸等反應。本研究中，治療組惡心、心悸病例癥狀較輕，且發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義，也未出現(xiàn)血栓性疾病，進一步說明氨甲環(huán)酸具備較高的臨床安全性，這也可能與本研究設置較苛刻的遴選標準有關。雖本研究中無嚴重不良反應發(fā)生，在應用氨甲環(huán)酸抗纖溶的同時也需要警惕血栓栓塞等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生風險。

綜上所述，肝臟切除手術前使用氨甲環(huán)酸可顯著減少手術出血量，減少輸血比例，且對凝血功能影響不明顯，臨床安全性高。

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2015－08－13)