呂成文

（萊鋼集團萊蕪礦業(yè)有限公司職工醫(yī)院，山東 萊蕪 271100）

谷氨酰胺雙肽強化早期腸內(nèi)營養(yǎng)對膿毒癥患者腸道免疫功能的影響

呂成文

（萊鋼集團萊蕪礦業(yè)有限公司職工醫(yī)院，山東 萊蕪 271100）

目的 分析谷氨酰胺雙肽強化的早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對膿毒癥患者腸道免疫功能的影響。方法 選擇行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的膿毒癥患者112例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各56例。對照組患者給予標準腸內(nèi)營養(yǎng)，觀察組患者同時給予谷氨酰胺雙肽強化。結(jié)果 治療后，兩組患者血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PAB）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、免疫球蛋白（IgA，IgG），CD4+，CD4+／CD8+、白細胞（WBC）、淋巴細胞（LC）水平和APACHEⅡ評分均較治療前有所改善，且觀察組患者治療效果更顯著（P＜0.05），而血清血紅蛋白(Hb)和IgM水平未發(fā)生明顯變化（P＞0.05）；觀察組患者腹瀉和胃潴留癥狀發(fā)生率明顯低于對照組患者，且重癥監(jiān)護病房（ICU）停留時間、機械通氣時間和抗生素使用時間均顯著縮短（P＜0.05）。結(jié)論 谷氨酰胺雙肽強化早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持臨床療效確切，能有效增強膿毒癥患者免疫功能。

膿毒癥；谷氨酰胺雙肽；早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持；免疫功能

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，多由嚴重創(chuàng)傷、外科手術(shù)及感染引起，進一步發(fā)展可導(dǎo)致膿毒性休克和多臟器功能不全綜合征，以免疫異常和炎癥過度反應(yīng)為主要病理生理特征[1]。改善患者免疫功能是腸內(nèi)營養(yǎng)治療的關(guān)鍵，谷氨酰胺雙肽強化早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持療效確切[2]。目前，國內(nèi)關(guān)于谷氨酰胺雙肽強化的早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對膿毒癥患者腸道免疫功能影響的報道仍較少。為此，筆者進行了臨床研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年10月至2013年10月我院就診并行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的膿毒癥患者112例，其中重癥肺炎22例，外科手術(shù)51例，心肺復(fù)蘇后7例，腎盂腎炎21例，肝膿腫8例，創(chuàng)傷繼發(fā)感染3例。確診均依據(jù)1992年美國胸科醫(yī)師協(xié)會和危重病醫(yī)學(xué)會（ACCP／SCCM）聯(lián)席會議制訂的膿毒癥診斷標準[3]：細菌感染引起的的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）：體溫＞38℃或＜36℃；心率(HR)＞90次／分；呼吸頻率(RR)＞20次／分，或動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)＜4.27 kPa；外周血白細胞(WBC)計數(shù)＞12×109／L或＜4×109／L或幼粒細胞 ＞10%。滿足上述標準2項以上者即可診斷。排除胃腸道功能障礙、糖尿病、腎功能不全及患有其他先天性代謝性疾病者。按隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，各56例。觀察組中，男32例，女24例；年齡21～75歲，平均(58.4±11.2)歲。對照組中，男29例，女27例；年齡25～79歲，平均(59.7±12.7)歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法[4]

患者生命體征穩(wěn)定狀態(tài)下，依據(jù)“允許性低熱量”原則，聯(lián)合其他治療給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持：83.68～104.6 kJ／(kg·d)熱量，給予非蛋白熱量(83.68±8.37)kJ／(kg·d)；0.2 g／(kg·d)氮(氨基酸1.5 g／kg)。腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵由鼻胃管持續(xù)輸注營養(yǎng)液20 h，間隔4 h。對照組患者給予標準腸內(nèi)營養(yǎng)整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)液（荷蘭紐迪希亞）。觀察組加用谷氨酰胺雙肽顆粒（華瑞制藥有限公司，批號為 80GK077，規(guī)格為每袋1.0 g），9 g／d，連用 10 d，依據(jù)患者耐受情況調(diào)整輸注速度和數(shù)量，72 h后腸內(nèi)營養(yǎng)支持所提供熱量達所需總熱量60%以上即認為腸內(nèi)營養(yǎng)支持有效。

1.3 觀察指標[5]

兩組患者治療前后分別取靜脈血檢測血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)、血紅蛋白(Hb)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、免疫球蛋白(IgA、IgG及 IgM)，CD4+，CD4+／CD8+，WBC(白細胞)和淋巴細胞（LC）水平，計算急性生理及慢性健康(APACHEⅡ)評分。動態(tài)觀察患者腹瀉及胃潴留等并發(fā)癥發(fā)生情況，記錄患者重癥加護病房（ICU）停留時間、機械通氣時間及抗生素使用時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 18.0統(tǒng)計軟件處理。計量資料行 t檢驗，計數(shù)資料行 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1至表3。

作者簡介：牟雙，女，漢族，山東青島人，山東省青島市北體育學(xué)校，德育處主任，一級教師，本科學(xué)歷，研究方向：小學(xué)英語。

表1 兩組患者營養(yǎng)評估指標及APACHEⅡ評分變化比較（±s，n=56）

表1 兩組患者營養(yǎng)評估指標及APACHEⅡ評分變化比較（±s，n=56）

注：與本組治療前比較，βP＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05。表2同。

指標ALB(g／L) PAB(g／L) Hb(g／L) APACHEⅡ評分(分)時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組33.07±6.85 38.29±6.28β＃138.73±60.04 197.76±53.78β＃113.52±29.37 108.71±20.12 16.59±4.87 8.85±3.12β＃對照組33.14±7.11 33.40±8.52β138.57±65.62 148.12±69.89β113.75±22.37 109.10±18.23 16.32±3.61 12.53±4.07β

3 討論

膿毒癥是失控的全身炎癥反應(yīng)導(dǎo)致炎癥細胞大量釋放氧自由基等物質(zhì)，機體內(nèi)源性抗氧化劑和自由基清除劑大量消耗，血管壁不斷遭到破壞，嚴重者造成多器官功能受損。膿毒癥患者在應(yīng)激反應(yīng)作用下極易引起機體代謝紊亂及免疫功能抑制，機體能量消耗增加且分解代謝加強，以肌肉組織大量分解為主，機體細胞、體液免疫及吞噬細胞補體系統(tǒng)受到嚴重影響，APACHEⅡ評分越高，機體免疫功能下降越顯著[6]。

表2 兩組患者免疫指標變化比較（±s，n=56）

表2 兩組患者免疫指標變化比較（±s，n=56）

指標 觀察組 對照組CRP(mg／L) IgA(g／L) IgG(g／L) IgM(g／L) CD4+(%) CD4+／CD8+WBC(×109／L) LC(×109／L)治療前32.60±3.90 1.58±0.52 7.58±1.89 1.01±0.16 24.53±6.68 1.12±0.43 18.10±8.20 0.533±0.172治療后15.20±3.60β＃2.34±0.17β＃11.72±1.68β＃1.12±0.38 36.21±2.16β＃1.45±0.56β＃11.40±5.00β＃0.607±0.425β＃治療前32.10±4.10 1.51±0.46 7.31±2.63 1.10±1.05 25.17±5.76 1.08±0.34 17.90±6.40 0.491±0.084治療后23.40±4.20β2.19±0.23β10.95±1.62β1.06±0.25 33.12±2.73β1.35±0.26β12.70±5.10β0.500±0.146β

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況及臨床觀察結(jié)果比較（±s，n=56）

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況及臨床觀察結(jié)果比較（±s，n=56）

組別觀察組對照組β2值P腹瀉[例（%）] 10(17.86) 23(41.07) 7.26＜0.05胃潴留[＞2000mL，例（%）] 12(21.43) 29(51.79) 11.12＜0.05 ICU停留時間（h）7.79±2.47 10.64±3.06 5.42＜0.05機械通氣時間（h）4.88±2.37 8.96±3.02 7.95＜0.05抗生素使用時間（h）5.83±2.43 9.03±3.46 5.66＜0.05

谷氨酰胺是 L-谷氨酸的γ-羧基酰胺化合物，作為人體含量最豐富的自由氨基酸，是巨噬細胞、淋巴細胞及腸黏膜上皮細胞的必要營養(yǎng)物質(zhì)，參與修復(fù)腸黏膜上皮并維持腸道屏障功能，減少腸源性感染，從而改善患者免疫功能[7]。膿毒癥患者處于應(yīng)激狀態(tài)，分解代謝加速，谷氨酰胺消耗增加，導(dǎo)致機體內(nèi)源性谷氨酰胺相對不足，若得不到及時足量的補充，腸黏膜將受到嚴重破壞，免疫功能逐步下降[8]。谷氨酰胺作為應(yīng)激狀態(tài)下的條件必需氨基酸，能有效維持腸黏膜的完整性，減少細菌毒素易位；通過巰基結(jié)合自由基，中和毒性作用；生成脯氨酸、鳥氨酸和精氨酸，促進DNA，RNA及蛋白質(zhì)的合成。有報道顯示，谷氨酰胺雙肽強化的早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠有效保護腸道黏膜細胞，降低腸道通透性，改善膿毒癥患者谷氨酰胺缺乏狀態(tài)[9]。

LC占外周血細胞的20% ～45%，是機體免疫系統(tǒng)的重要組成成分。T淋巴細胞占外周血LC的60%～80%，發(fā)揮細胞免疫功能。CD4+T淋巴細胞通過協(xié)調(diào)B細胞分化產(chǎn)生抗體，CD8+T淋巴細胞能夠抑制抗體的合成分泌及T細胞的增殖，2種細胞比例適當是維持機體正常免疫應(yīng)答的關(guān)鍵。CD4+／CD8+值是監(jiān)視機體免疫功能主要指標[10]，膿毒癥患者免疫活性下調(diào)，比值下降。免疫球蛋白依據(jù)重鏈不同分為IgA，IgG，IgM。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療后，兩組患者血清 ALB，PAB，CRP，IgA，IgG，CD4+，CD4+／CD8+，WBC，LC水平和APACHEⅡ評分均較治療前有所改善，且觀察組患者治療效果更顯著，而血清Hb和IgM水平未發(fā)生明顯變化。同時，觀察組患者腹瀉和胃潴留癥狀發(fā)生率明顯低于對照組患者，且ICU停留時間、機械通氣時間和抗生素使用時間均顯著縮短。

綜上所述，針對膿毒癥患者的治療，谷氨酰胺雙肽強化早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可促進蛋白質(zhì)合成并提供能量，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，有效提高患者免疫力，避免過度炎癥反應(yīng)的發(fā)生，調(diào)整氧化應(yīng)激狀態(tài)，臨床療效確切，值得臨床推廣。

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R969.4；R977.4

A

1006－4931(2015)23－0054－03

2015-06-30)