朱信強(qiáng)，段 宏，楊 沫，齊 盟

（河北省秦皇島市婦幼保健院小兒外科，河北 秦皇島 066300）

曲馬多聯(lián)合水合氯醛對(duì)小兒全身麻醉術(shù)后躁動(dòng)的影響*

朱信強(qiáng)，段 宏，楊 沫，齊 盟

（河北省秦皇島市婦幼保健院小兒外科，河北 秦皇島 066300）

目的 探討應(yīng)用曲馬多聯(lián)合水合氯醛對(duì)小兒全身麻醉術(shù)后躁動(dòng)的影響。方法 將200例小兒全身麻醉手術(shù)者采用隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，各100例。對(duì)照組采用曲馬多單一治療，觀察組給予曲馬多聯(lián)合水合氯醛治療。結(jié)果 觀察組患兒的鎮(zhèn)靜滿意率為91.00%，優(yōu)于對(duì)照組的78.00%（P＜0.05）；治療后10 min兩組患者的躁動(dòng)評(píng)分差異不明顯（P＞0.05），治療30 min后觀察組躁動(dòng)評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 采用曲馬多聯(lián)合水合氯醛預(yù)防小兒全身麻醉術(shù)后躁動(dòng)的效果明顯。

全身麻醉；躁動(dòng)；水合氯醛；曲馬多

躁動(dòng)是小兒麻醉蘇醒期常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為18%～57%[1]，大多存在自限性。盡管蘇醒期躁動(dòng)時(shí)間短暫，但在一定程度上增加了臨床監(jiān)護(hù)和治療的難度，容易引起手術(shù)部位出血、墜床、靜脈留置針脫出等意外事件的發(fā)生。因此，加強(qiáng)小兒全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)的預(yù)防和治療，保證患兒術(shù)后治療的順利進(jìn)行和促進(jìn)療效的提高至關(guān)重要。我院采用曲馬多聯(lián)合水合氯醛的預(yù)防用藥方案，取得了明顯效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3月至2015年4月我院接受全身麻醉腹部手術(shù)治療的患兒200例，依據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]，均為Ⅰ級(jí)，排除有呼吸道感染、先天性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肝腎系統(tǒng)疾病、語(yǔ)言發(fā)育異常、智力發(fā)育異常的患兒。采用隨機(jī)數(shù)字表法將200例患兒分成兩組，各100例。對(duì)照組中，男64例，女36例；年齡3～9歲，平均（5.43±2.11）歲；體重14.50～31.22 kg，平均（21.03±2.43）kg；斜疝修補(bǔ)術(shù)38例，尿道成形術(shù)37例，腹腔占位切除術(shù)8例，鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)12例，睪丸引降固定術(shù)5例。觀察組中，男62例，女38例；年齡3～9.5歲，平均（5.52±2.09）歲；體重14.67～33.31 kg，平均（22.15±3.05）kg；斜疝修補(bǔ)術(shù)36例，尿道成形術(shù) 36例，腹腔占位切除術(shù) 10例，鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)10例，睪丸引降固定術(shù)8例。兩組患兒一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患兒術(shù)前均嚴(yán)格按照要求禁食、禁水，不使用術(shù)前藥物。患兒入室后進(jìn)行心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、脈率、脈搏血氧等常規(guī)監(jiān)測(cè)[3]。為患兒開放靜脈通路，進(jìn)行靜脈麻醉誘導(dǎo)，枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格為2 mL∶100 μg）2 μg／kg，鹽酸戊乙奎醚注射液（商品名長(zhǎng)托寧，成都力思特制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020606，規(guī)格為每支1 mL∶1 mg）0.01 mg／kg，注射用維庫(kù)溴銨（商品名萬(wàn)可松，荷蘭N.V.Organon，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20100383，規(guī)格為每支4 mg）0.1 mg／kg，異丙酚（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040079，規(guī)格10 mL∶0.1 g）2.5 mg／kg，待患兒意識(shí)消失、肌肉松弛后進(jìn)行氣管插管。給予 N2O（50%）、七氟醚（2% ～3%）進(jìn)行維持麻醉，術(shù)中 MAC維持為1.3～1.5。對(duì)照組患兒在手術(shù)結(jié)束前30 min給予鹽酸曲馬多注射液（商品名舒敏，德國(guó)Grunenthal GmbH，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20091072，規(guī)格為每支2 mL∶100 mg）靜脈注入，用藥劑量為1 mg／kg。觀察組患兒在曲馬多靜脈給藥的基礎(chǔ)上行水合氯醛灌腸給藥，0.5 mL水合氯醛（10%）灌腸，最大劑量應(yīng)控制在10 mL以內(nèi)，應(yīng)用溫度為28℃的溫水稀釋1倍，選用一次性無(wú)菌注射器（10 mL），在乳頭部位連接頭皮針，將頭皮針針頭去掉，抽取所需劑量的水合氯胺及溫水，將注射器中的空氣排出，應(yīng)用石蠟油進(jìn)行頭皮針膠管前端潤(rùn)滑處理，取患兒側(cè)臥體位或平臥截石位，將導(dǎo)管插入至肛門，深度為5.0～7.5 cm，藥液注入后輕壓患兒肛門，時(shí)間為3～5 min，以免藥液流出，灌腸后立即安慰患兒休息。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

注意患兒治療期間的神志、面色、體溫等變化，加強(qiáng)各項(xiàng)生命體征的監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)給予針對(duì)性處理。記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。應(yīng)用美國(guó) Comfort評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患兒的鎮(zhèn)靜效果，主要針對(duì)面部表情、肌張力、心率、平均動(dòng)脈壓、生理運(yùn)動(dòng)、對(duì)呼吸機(jī)反應(yīng)、平和或易怒、警惕度8項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)分，每項(xiàng)分為1～5個(gè)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，總分40分。深度鎮(zhèn)靜，8～16分；輕度鎮(zhèn)靜，17～26分；鎮(zhèn)靜不足，27～40分[4]。前 2項(xiàng)為鎮(zhèn)靜滿意。根據(jù)PAED躁動(dòng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者的躁動(dòng)情況，主要包括以下5項(xiàng)：與醫(yī)務(wù)人員之間存在眼神交流；行為具有目的性；可注意到周圍環(huán)境；煩躁不安；哭鬧無(wú)法安撫。其中前3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)估為無(wú)記4分，差記3分，良記2分，好記0分；后3項(xiàng)的評(píng)估為無(wú)躁動(dòng)記0分，輕度躁動(dòng)記1分，中度躁動(dòng)記2分，重度躁動(dòng)記3分，極重躁動(dòng)記4分[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，計(jì)量資料以均數(shù)±平均數(shù)（±s）表示，分別采用卡方和 t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1和表2。

表1 兩組患兒鎮(zhèn)靜效果比較[例（%），n=100]

表2 兩組患兒治療后的躁動(dòng)評(píng)分比較（±s，n=100）

表2 兩組患兒治療后的躁動(dòng)評(píng)分比較（±s，n=100）

組別觀察組對(duì)照組t值P值治療后10 min 3.02±1.12 2.98±1.01 3.075 9 0.124 7治療后30 min 0.87±0.02 2.04±0.06 9.678 0 0.000 0 t值P值7.065 4 4.589 0 0.005 4 0.086 0

3 討論

小兒全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)是指患兒全身麻醉蘇醒階段出現(xiàn)意識(shí)、行為分離的精神狀態(tài)，主要表現(xiàn)為不合作、無(wú)法安撫、倔強(qiáng)等，典型患兒有哭喊、手腳亂動(dòng)、偏執(zhí)狂、定向障礙等表現(xiàn)[6]，與患兒的手術(shù)體驗(yàn)、年齡、手術(shù)種類、術(shù)前行為、麻醉藥物、蘇醒時(shí)間和術(shù)后疼痛等多種因素相關(guān)。術(shù)后鎮(zhèn)痛不全是導(dǎo)致患兒術(shù)后躁動(dòng)的一項(xiàng)重要因素，術(shù)后患兒緊張、恐懼、喉罩引起的窒息感等均會(huì)引起患兒術(shù)后躁動(dòng)，導(dǎo)致患兒不能白手拔管、吸痰和傷口疼痛等強(qiáng)烈的刺激，影響手術(shù)治療的效果。目前，臨床中應(yīng)用喉罩進(jìn)行手術(shù)麻醉已經(jīng)取得明顯進(jìn)步，較大程度上降低了蘇醒期因氣管插管而引發(fā)的強(qiáng)烈刺激，但蘇醒期躁動(dòng)仍是困擾麻醉醫(yī)師的一項(xiàng)難題。

曲馬多是人工合成的非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥物，具有明顯的中樞鎮(zhèn)痛效果[7]。其作用機(jī)制是經(jīng)過(guò)部分激活拼受體和調(diào)節(jié)中樞單胺能疼痛抑制通路兩種方式，可在機(jī)體中發(fā)揮協(xié)同作用，達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果。因曲馬多的阿片作用較弱，其相關(guān)副作用不明顯，因其用藥后無(wú)呼吸抑制作用，故對(duì)老人和小兒患者十分適用。曲馬多用藥后的首次起效時(shí)間為9.2 min，30 min后達(dá)到藥物峰值，消除半衰期時(shí)間為6.4 h，單次用藥可持續(xù)作用5～6 h，是臨床比較理想的術(shù)后止痛藥物[8]。通常，小兒患者的手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)前進(jìn)行曲馬多靜脈給藥可在長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)提供有效的預(yù)防措施，防治傷害性刺激的傳入，進(jìn)而減少術(shù)后蘇醒期因疼痛等導(dǎo)致的負(fù)面影響。水合氯醛為三氯乙醛的水合物[9]，在兒科臨床廣泛應(yīng)用于中樞鎮(zhèn)靜治療，對(duì)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)具有明顯的抑制作用，進(jìn)而引起近似生理性睡眠，常規(guī)劑量應(yīng)用無(wú)毒性，蘇醒后無(wú)頭昏等不適，起效時(shí)間短，不良反應(yīng)小。因水合氯醛味苦、氣臭，刺激性強(qiáng)，口服用藥容易引起患兒哭鬧，或嘔吐等胃腸反應(yīng)[10]，在小兒全身麻醉術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用曲馬多和水合氯醛，不但能實(shí)現(xiàn)良好的鎮(zhèn)痛效果，減少患兒的疼痛刺激感，還能發(fā)揮良好的鎮(zhèn)靜作用，引起近似生理性睡眠，協(xié)同作用良好。本研究中，觀察組采用聯(lián)合用藥方式治療，其鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于對(duì)照組，且躁動(dòng)評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），證實(shí)聯(lián)合用藥的價(jià)值。

綜上所述，采用曲馬多聯(lián)合水合氯醛進(jìn)行小兒全身麻醉術(shù)后躁動(dòng)的預(yù)防效果明顯，可有效降低躁動(dòng)評(píng)分，提高鎮(zhèn)靜效果，值得臨床推廣。

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R969.4；R971+.2

A

1006-4931(2015)23-0021-02

2015－06－17)

β河北省秦皇島市科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目，項(xiàng)目編號(hào)：201502A214。