張新勝，劉英華，張 永，徐 慶，于曉明，王 覲，楊雪艷，劉 釗，薛長(zhǎng)勇

解放軍總醫(yī)院 營(yíng)養(yǎng)科，北京 100853

握力(handgrip strength，HGS)反映了上肢肌肉力量和運(yùn)動(dòng)能力，多用于評(píng)估體質(zhì)狀況。近年來，HGS是一種簡(jiǎn)單易行的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法，應(yīng)用于術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估[1]。HGS下降可以預(yù)測(cè)患者術(shù)后并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加、自理能力下降、住院時(shí)間延長(zhǎng)及住院費(fèi)用增加等[2-4]，還與腫瘤患者的生存率、功能狀況及生活質(zhì)量獨(dú)立相關(guān)[5]。我國(guó)正步入人口老齡化社會(huì)，而老年住院患者又是營(yíng)養(yǎng)不良的高發(fā)人群。目前，能夠應(yīng)用于老年患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具較多[6-7]，但因?yàn)樾枰嘤?xùn)、耗時(shí)費(fèi)力等原因難以開展，而HGS簡(jiǎn)單易行，因此在老年住院患者具有重要意義。本文通過評(píng)估老年內(nèi)科住院患者營(yíng)養(yǎng)狀況，探討HGS在評(píng)估老年內(nèi)科住院患者營(yíng)養(yǎng)狀況的應(yīng)用價(jià)值。

對(duì)象和方法

1 調(diào)查對(duì)象 采用連續(xù)定點(diǎn)抽樣，選取2012年5月- 2013年12月我院老年內(nèi)科住院患者。病例入選條件：年齡＞65歲；住院時(shí)間＞24 h；神志清楚，可進(jìn)行有效的語言交流；愿意接受評(píng)估并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：住院時(shí)間不滿24 h；急診手術(shù)患者；孕婦；神志不清患者；危重患者；合并有嚴(yán)重肝功能衰竭、糖尿病腎病患者；不能進(jìn)行握力測(cè)量及不愿意參加評(píng)估者。共1 343例老年內(nèi)科住院患者納入研究，其中男691例，女652例，年齡(73.8±5.9)歲。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2 一般情況調(diào)查 主要包括年齡、性別、入院科室、患病情況，收集入院24 h內(nèi)我院生化科檢測(cè)的血紅蛋白(hemoglobin，HB)、總蛋白(total protein，TP)、白蛋白(albumin，ALB)、肌酐(creatinine，Cr)、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、三酰甘油(triglyceride，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)等指標(biāo)。

3 人體測(cè)量 入院24 h內(nèi)測(cè)量清晨空腹體質(zhì)量及身高，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)=體質(zhì)量(kg)/身高2(m2)。測(cè)量腰圍：受試者取站立位，雙腳分開30 ~ 40 cm，于平穩(wěn)呼吸時(shí)，在髂嵴和第12肋下緣連線的中點(diǎn)水平測(cè)量腰圍，記錄測(cè)量值精確到0.1 cm。測(cè)量小腿圍：受試者放松狀態(tài)下，將重量均分于兩腿站立，將卷尺圍繞于小腿最粗處測(cè)量周徑，在該處的上下兩側(cè)再做上述測(cè)量，以確保第1次測(cè)量值是最大值，記錄測(cè)量值精確到0.1 cm。握力測(cè)量：采用電子握力計(jì)(CAMRYEH101)測(cè)量，受試者站立位，雙臂自然下垂，掌心向內(nèi)，單手持握力計(jì)，顯示屏向外，勿與身體和衣物接觸，一次性用力握緊握力計(jì)，讀數(shù)并記錄，休息后重復(fù)測(cè)量，左、右手分別測(cè)3次，取均值并記錄優(yōu)勢(shì)手握力。

4 微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)精法評(píng)估 由專業(yè)調(diào)查人員對(duì)符合條件的患者在入院后24 h內(nèi)進(jìn)行微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)精法評(píng)估。內(nèi)容包括進(jìn)食情況、活動(dòng)能力、近期體質(zhì)量變化情況、BMI(或小腿圍)、疾病和應(yīng)激情況等方面[8]。依據(jù)總評(píng)分分為營(yíng)養(yǎng)不良組(＜11分)和營(yíng)養(yǎng)正常組(≥11分)。

5 質(zhì)量監(jiān)控 參與調(diào)查人員接受統(tǒng)一的培訓(xùn)。測(cè)量工具使用前均經(jīng)過校正。質(zhì)控人員對(duì)調(diào)查評(píng)估表進(jìn)行審核，對(duì)存在漏項(xiàng)、錯(cuò)誤內(nèi)容，及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充完整或修改，確保數(shù)據(jù)的完整和準(zhǔn)確。

6 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，相關(guān)分析采用Spearman，ROC分析以靈敏度為縱坐標(biāo)，(1-特異度)為橫坐標(biāo)構(gòu)建曲線，并以Youden指數(shù)最大的切點(diǎn)為判斷營(yíng)養(yǎng)不良的臨界值，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 不同營(yíng)養(yǎng)狀況老年內(nèi)科住院患者的握力、人體測(cè)量及生化指標(biāo)的比較Tab. 1 Comparison of HGS, body measurement and blood biochemical indicators with different nutrition status of elderly medical inpatients

結(jié) 果

1 不同營(yíng)養(yǎng)狀況患者握力、人體測(cè)量及生化指標(biāo)比較 老年內(nèi)科住院患者M(jìn)NA-SF評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良構(gòu)成比為39.99%(男性40.49%，女性39.51%)。男性營(yíng)養(yǎng)不良組的握力、體質(zhì)量、BMI、WC、LC、ALB、TG及HB均較營(yíng)養(yǎng)正常組偏低，而年齡偏高(P＜0.05)；女性營(yíng)養(yǎng)不良組的握力、體質(zhì)量、BMI、WC、LC、ALB、TP及TG均較營(yíng)養(yǎng)正常組偏低，而年齡偏高(P＜0.05)。見表1。

2 優(yōu)勢(shì)手握力與人體測(cè)量指標(biāo)、生化指標(biāo)及MAN-SF的相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)分析顯示，優(yōu)勢(shì)手握力與MNA-SF有顯著相關(guān)性(P＜0.05)；優(yōu)勢(shì)手握力與身高、體質(zhì)量、BMI、WC、LC、ALB、TP、TG、HB均呈顯著正相關(guān)(P＜0.05)，而與年齡呈顯著負(fù)相關(guān)(P＜0.05)。見表2。

表2 優(yōu)勢(shì)手握力與人體測(cè)量指標(biāo)、生化指標(biāo)及MAN-SF的相關(guān)性Tab. 2 Correlation between optimal HGS, body measurement, blood biochemical indicators and MAN-SF in elderly inpatients

3 優(yōu)勢(shì)手握力和營(yíng)養(yǎng)狀況的ROC曲線分析及預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)不良的臨界值 優(yōu)勢(shì)手握力預(yù)測(cè)老年患者營(yíng)養(yǎng)狀況的ROC曲線下面積(AUC)均＞0.7(P＜ 0.05)；以MNA-SF評(píng)估為依據(jù)，男性優(yōu)勢(shì)手握力＜20.8 kg，女性＜16.1 kg可以判斷老年內(nèi)科住院患者存在營(yíng)養(yǎng)不良。見表3。

討 論

老年住院患者常并發(fā)多種慢性疾病，影響了身體的功能狀況，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率較高。我們通過MNA-SF評(píng)估老年住院患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)構(gòu)成比高達(dá)39.99%，且營(yíng)養(yǎng)不良組的HGS、體質(zhì)量、BMI、WC、LC、ALB、TG及HB均較營(yíng)養(yǎng)正常組偏低，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道數(shù)據(jù)基本一致[9-10]。

握力反映了機(jī)體的整體骨骼肌肉狀況，而骨骼肌肉是機(jī)體的主要燃料來源和蛋白質(zhì)儲(chǔ)存場(chǎng)所，它的丟失直接導(dǎo)致機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的下降。特別是老年患者，失去握力意味著喪失獨(dú)立性。流行病學(xué)研究證明，健康成年人握力降低預(yù)測(cè)著功能受限或者殘疾的風(fēng)險(xiǎn)增加[2]。有研究報(bào)道，握力能夠獨(dú)立地預(yù)測(cè)患者營(yíng)養(yǎng)狀況及營(yíng)養(yǎng)狀況的變化(依據(jù)PG-SGA評(píng)估)，且能夠迅速地反映出營(yíng)養(yǎng)狀況的變化[2,11]。老年住院患者的握力明顯低于健康老年人群的握力水平[12]，而且握力與MAN-SF評(píng)估結(jié)果有顯著相關(guān)性，表明患者握力水平的降低預(yù)示營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)增加。而存在營(yíng)養(yǎng)不良的老年住院患者握力水平顯著降低，究其原因主要是營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致肌肉蛋白質(zhì)合成降低、蛋白質(zhì)水解增加，進(jìn)而引起肌纖維萎縮、肌肉減少，營(yíng)養(yǎng)不良還會(huì)引起糖酵解酶活性和肌酸下降引起ATP釋放能量受損，導(dǎo)致握力水平下降[2]。Norman等[13]通過對(duì)非腫瘤引起的胃腸道疾病營(yíng)養(yǎng)不良患者進(jìn)行長(zhǎng)期蛋白質(zhì)和熱量補(bǔ)充干預(yù)，發(fā)現(xiàn)能夠改善患者肌肉功能、提高握力水平及生活質(zhì)量。

應(yīng)用握力預(yù)測(cè)老年患者營(yíng)養(yǎng)狀況的研究報(bào)道較少，有報(bào)道男性患者握力＜20.6 kg預(yù)示著出院后會(huì)出現(xiàn)功能下降風(fēng)險(xiǎn)增加，而女性未見相關(guān)性[14]。Guerra等[15]分析了712例患者(年齡18 ~ 91歲)，男性握力＜41.7 kg(18 ~ 44歲)、37.9 kg(45 ~ 64歲)、30.2 kg(65歲以上)，女性＜20.2 kg(18 ~ 44歲)、19.2 kg(45 ~ 64歲)可判斷患者存在營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)缺乏老年住院患者的握力數(shù)據(jù)，我們通過MNA-SF對(duì)老年住院患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，再進(jìn)一步分析優(yōu)勢(shì)手握力預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況的臨界值，發(fā)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)手握力預(yù)測(cè)老年患者營(yíng)養(yǎng)狀況的ROC曲線下面積均＞0.7，男性優(yōu)勢(shì)手握力＜20.8 kg，女性＜16.1 kg可以判斷老年內(nèi)科住院患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，但男性握力預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)不良的特異度較低。性別和年齡是影響握力最重要的兩個(gè)因素[16-17]，隨著年齡增加，老年人骨骼肌總量減少、肌纖維萎縮或喪失、神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)能力下降等，容易造成年齡相關(guān)的肌肉力量下降。而女性隨著年齡增加，身體成分的改變更加突出，肌肉含量減少，常伴有骨質(zhì)疏松等問題，握力的下降較男性更加明顯[2]。除此之外，本研究還提示，握力和身高、體質(zhì)量、BMI、WC、LC及血清學(xué)指標(biāo)HB、ALB、TP及TG均呈顯著正相關(guān)，而這些也是反映營(yíng)養(yǎng)狀況的相關(guān)指標(biāo)[18]。

表3 優(yōu)勢(shì)手握力和營(yíng)養(yǎng)狀況的ROC曲線及預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)不良臨界值的分析Tab. 3 Analysis of optimal HGS, nutritional status sensitivity/specif city ROC curve and cut points

綜上，握力能夠間接反映上肢肌力，預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況，老年內(nèi)科住院患者營(yíng)養(yǎng)不良比例較高，握力測(cè)量簡(jiǎn)單易行且經(jīng)濟(jì)，我們可以結(jié)合其他營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估。我們還需要進(jìn)一步研究營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后握力的改善狀況，促進(jìn)握力在臨床營(yíng)養(yǎng)上的應(yīng)用。

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