李 飛

解放軍總醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，北京 100853

繼發(fā)性凍結(jié)肩的病因和發(fā)病機(jī)制仍未完全明了，對(duì)于該病的分類標(biāo)準(zhǔn)和最佳治療方法也沒有形成統(tǒng)一的意見。依據(jù)形成原因，Lundberg[1]最早提出將凍結(jié)肩分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，由其他疾病產(chǎn)生的被稱之為繼發(fā)性凍結(jié)肩。Zuckerman等[2]又將其分為3類：由肩關(guān)節(jié)外部疾病導(dǎo)致，由肩關(guān)節(jié)內(nèi)部疾病導(dǎo)致，由系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致。臨床上繼發(fā)性凍結(jié)肩是肩關(guān)節(jié)患病、創(chuàng)傷以及術(shù)后常見的并發(fā)癥，常導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限與疼痛。新西蘭著名物理治療師Mulligan[3-4]，在20世紀(jì)70年代首次提出動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)療法(mobilization with movement，MWM)。其利用了關(guān)節(jié)內(nèi)的持續(xù)滑動(dòng)并聯(lián)合關(guān)節(jié)的生理運(yùn)動(dòng)，特點(diǎn)是可以通過患者自主完成或由治療師操作來實(shí)現(xiàn)。在進(jìn)行治療時(shí)，Mulligan主張不使患者疼痛或疼痛加重，為達(dá)到最好的效果，在單次治療操作中可以利用多種治療技術(shù)組合完成。目前國內(nèi)關(guān)于Maitland關(guān)節(jié)松動(dòng)療法治療肩周炎的報(bào)道較多[5-8]，而采用動(dòng)態(tài)松動(dòng)療法治療繼發(fā)性凍結(jié)肩的報(bào)道較少，本科于2014年2月- 2015年2月本科收治的繼發(fā)性肩關(guān)節(jié)僵硬患者35例，其中17例采用Maitland關(guān)節(jié)松動(dòng)療法治療，18例采用WMW進(jìn)行治療，觀察其療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料和方法

1 資料 2014年2月- 2015年2月我院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心收治繼發(fā)性凍結(jié)肩患者35例，入選標(biāo)準(zhǔn)：1)肩關(guān)節(jié)骨折或肩袖損傷術(shù)后6 ~ 8周出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬；2)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度小于功能活動(dòng)度[8]；3)骨折較穩(wěn)定且局部皮膚狀況良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)肩關(guān)節(jié)皮膚未完全愈合；2)骨折部位穩(wěn)定性差，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥；3)患肢存在神經(jīng)損傷。隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，其中對(duì)照組17例，男性6例，女性11例，年齡22 ~ 67(49.76±11.13)歲：治療組18例，男性10例，女性8例，年齡29 ~ 65(47.94±10.51)歲。兩組性別、年齡、病程等資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 治療方法 對(duì)照組采用Maitland關(guān)節(jié)松動(dòng)療法，治療組采用動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)療法，均在手法治療前進(jìn)行濕熱敷以及軟組織松動(dòng)術(shù)，治療后冷敷。兩組均治療6周，每周3 ~ 5次。1)濕熱敷：采用Whitehall濕熱敷治療儀，將熱敷布袋外包裹治療巾置于肩關(guān)節(jié)，緩慢釋放出熱和水蒸汽，每次15 ~ 20 min，注意防止?fàn)C傷。2)軟組織松動(dòng)術(shù)：對(duì)患者肱二頭肌、胸大肌、胸小肌、肩胛提肌、岡上肌、上斜方肌等進(jìn)行手法放松5 ~ 10 min。3)Maitland關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，治療手法分為4級(jí)。Ⅰ級(jí)：治療師在患者關(guān)節(jié)活動(dòng)的起始端，小范圍、節(jié)律性地來回活動(dòng)關(guān)節(jié)；Ⅱ級(jí)：在關(guān)節(jié)活動(dòng)允許范圍內(nèi)，大范圍、節(jié)律性地來回活動(dòng)關(guān)節(jié)，但未接觸關(guān)節(jié)活動(dòng)的起始和終末端；Ⅲ級(jí)：在關(guān)節(jié)活動(dòng)允許范圍內(nèi)，大范圍、節(jié)律性地來回活動(dòng)關(guān)節(jié)，每次均接觸到關(guān)節(jié)活動(dòng)的終末端，并能感覺到關(guān)節(jié)周圍軟組織的緊張；Ⅳ級(jí)：在關(guān)節(jié)活動(dòng)的終末端，小范圍、節(jié)律性地來回活動(dòng)關(guān)節(jié)，每次均接觸到關(guān)節(jié)活動(dòng)的終末端，并能感覺到關(guān)節(jié)周圍軟組織的緊張。Ⅰ~Ⅱ級(jí)手法適用于因肩關(guān)節(jié)疼痛引起的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，Ⅲ級(jí)手法適用于肩關(guān)節(jié)疼痛并伴有肩關(guān)節(jié)僵硬的患者，Ⅳ級(jí)手法適用于因肩關(guān)節(jié)周圍組織粘連、攣縮引發(fā)的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限[9]。4)動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)：①患者仰臥位，治療師將治療帶一端固定在患者肱骨近端，另一端固定在治療師髖關(guān)節(jié)以上，治療師利用身體力量將患者肩關(guān)節(jié)向外側(cè)滑動(dòng)，患者同時(shí)做主動(dòng)屈曲或外展肩關(guān)節(jié)的動(dòng)作；②患者仰臥位，治療師雙手沿著肱骨長軸向下用力，患者同時(shí)做主動(dòng)屈曲肩關(guān)節(jié)的動(dòng)作；③患者站立位，患肢手在肩關(guān)節(jié)外展或前屈位置，抓住一定高度的物體反復(fù)進(jìn)行下蹲動(dòng)作，治療師配合患者肩胛骨做上回旋運(yùn)動(dòng)[10]。5)冰敷：治療后冰敷，時(shí)間為15 ~ 20 min，注意防止凍傷。

3 療效評(píng)估 采用國際通用的中立位作為0°的測(cè)量方法對(duì)治療6周后的患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度(前屈、后伸、外展、內(nèi)旋、外旋)測(cè)量[9]，觀察活動(dòng)度是否增加(有效或無效)：1)屈、伸：患者坐或立位，被測(cè)臂置于體側(cè)，肘伸直，量角器軸心對(duì)準(zhǔn)肩縫，固定臂與腋中線平行，移動(dòng)臂與肱骨縱軸平行；2)外展：患者坐或立位，被測(cè)臂置于體側(cè)，肘伸直，量角器軸心對(duì)準(zhǔn)肩縫，固定臂與身體中線(脊柱)平行，移動(dòng)臂與肱骨縱軸平行；3)內(nèi)、外旋：患者仰臥，肩外展90°，肘屈90°，量角器軸心對(duì)準(zhǔn)鷹嘴，固定臂與腋中線平行，移動(dòng)臂與前臂縱軸平行。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS20.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)用±s表示，治療前與治療后的關(guān)節(jié)活動(dòng)度符合正態(tài)分布，組內(nèi)治療前后選用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組間治療后比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)比較Tab.1 Comparison of shoulder range of motion between control group (C) and treatment group (T) [(±s)°]

表1 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)比較Tab.1 Comparison of shoulder range of motion between control group (C) and treatment group (T) [(±s)°]

Shoulder joint movement Normal ROM (°) Time C (n=17) T (n=18) P Flexion 0-180 Pre-treatment 93.94±29.54 93.83±32.92 0.992 Post-treatment 141.65±13.87 155.50±21.57 0.032 P 0.000 0.000 Extension 0-50 Pre-treatment 26.18±7.89 27.39±7.42 0.643 Post-treatment 36.24±4.79 40.67±4.99 0.012 P 0.001 0.000 Abduction 0-180 Pre-treatment 100.59±18.83 106.61±21.89 0.391 Post-treatment 140.00±19.87 153.39±13.60 0.026 P 0.000 0.000 Internal rotation 0-90 Pre-treatment 45.00±13.16 45.22±11.05 0.961 Post-treatment 53.71±9.97 62.39±11.06 0.020 P 0.003 0.000 Extension rotation 0-90 Pre-treatment 49.23±12.08 54.56±11.42 0.190 Post-treatment 61.12±14.12 70.22±10.28 0.036 P 0.000 0.001

結(jié) 果

經(jīng)過6周治療，兩組治療后與治療前比較，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度均有提高(P＜0.01)，采用MWM效果更為明顯(P＜0.05)。見表1。

討 論

軟組織和肩袖損傷、肱骨近端和鎖骨骨折等都是繼發(fā)性凍結(jié)肩最為常見的病理要素。前方、后方關(guān)節(jié)囊或者肩袖手術(shù)有可能致使肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限。Huberty等[11]發(fā)現(xiàn)肩袖損傷術(shù)后其肩關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)病率為4.9%。Chung等[12]研究了288例肩袖損傷行手術(shù)修補(bǔ)的患者，術(shù)后隨訪1年肩關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率高達(dá)6.6%。這是因?yàn)榛颊咝g(shù)后肩關(guān)節(jié)長期處于制動(dòng)狀態(tài)，沒有及時(shí)獲得專業(yè)的康復(fù)治療，造成肩關(guān)節(jié)囊的粘連，從而發(fā)生凍結(jié)肩[13]。

關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)為西方現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)之一，以MaConaill[14]的解剖學(xué)發(fā)現(xiàn)為基礎(chǔ)，認(rèn)為關(guān)節(jié)在進(jìn)行生理活動(dòng)的同時(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)不同關(guān)節(jié)面之間發(fā)生了滑動(dòng)、滾動(dòng)、轉(zhuǎn)動(dòng)等相對(duì)運(yùn)動(dòng)。該技術(shù)主要用于處理關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限以及關(guān)節(jié)僵硬。關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)是多元化、多流派的。目前，眾所周知的Maitland和Kaltenborn[15]手法被廣泛采用。本研究中所討論的WMW與Maitland關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)比較，其優(yōu)勢(shì)是在凹凸定律的基礎(chǔ)之上，治療師不僅對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行持續(xù)性滑動(dòng)，同時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)[3]。即一種聯(lián)合了被動(dòng)活動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)的治療方法。它結(jié)合了關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的優(yōu)點(diǎn)，在關(guān)節(jié)僵硬、疼痛和一些應(yīng)力所致的勞損性疾病中，均取得較好的療效[16-18]。

在進(jìn)行關(guān)節(jié)松動(dòng)手法操作之前，采用熱敷和軟組織松動(dòng)的首要目的是放松肩關(guān)節(jié)周圍肌肉，從而增加關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)的治療效果。在進(jìn)行關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)時(shí)，會(huì)對(duì)肩關(guān)節(jié)周圍的軟組織形成細(xì)小的損傷，因此，在手法治療結(jié)束后對(duì)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行15 min左右的冰敷，目的是減少局部充血和腫脹。

綜上所述，采用動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)改善繼發(fā)性凍結(jié)肩活動(dòng)障礙效果更顯著。但對(duì)于肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限最重要的還是要做到早期預(yù)防，防止術(shù)后長期制動(dòng)，盡快介入康復(fù)治療。因此，本研究除了需要繼續(xù)擴(kuò)大樣本以驗(yàn)證該技術(shù)的有效性，對(duì)于術(shù)后早期康復(fù)治療的介入更需要進(jìn)一步研究。

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