胡 健，王大江，黃一飛，王麗強(qiáng)，賈 亮，孟曉麗

解放軍總醫(yī)院 眼科，北京 100853

白內(nèi)障和青光眼均為老年人群的常見眼病，且可同時患有這兩種眼病。白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)和青光眼小梁切除術(shù)均是經(jīng)典治療方法，也可聯(lián)合實(shí)施。白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)聯(lián)合青光眼小梁切除術(shù)可通過單切口或雙切口進(jìn)行。單切口手術(shù)指通過一個鞏膜隧道切口完成超聲乳化吸除術(shù)和小梁切除術(shù)，雙切口指兩種手術(shù)分別通過各自切口完成[1]。雖然既往研究顯示，單切口和雙切口術(shù)后最佳矯正視力(best-corrected visual acuity， BCVA)相似，但哪種方式能夠更好控制眼壓、術(shù)后用藥更少、并發(fā)癥更少尚存在爭議。許多研究認(rèn)為，單切口手術(shù)與雙切口手術(shù)的效果無顯著差異[2-7]，也有研究顯示兩者有差異[8-10]。Liu等[8,10]發(fā)表了兩篇Meta分析，結(jié)果顯示雙切口手術(shù)降低眼壓效果更好，但是文獻(xiàn)檢索截止至2009年5月，2009年后的文獻(xiàn)可能會產(chǎn)生不同的系統(tǒng)分析結(jié)果。本研究對比單切口和雙切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)聯(lián)合青光眼小梁切除手術(shù)的有效性和安全性。

資料和方法

1 文獻(xiàn)檢索策略 數(shù)據(jù)庫：PUBMED、EMBASE、Cochrane Library、中國知網(wǎng)、維普、萬方。檢索詞：“phacotrabeculectomy”、“one-site phacotrabeculectomy”、“two-site phacotrabeculectomy”、“combined phacoemusification and trabeculectomy、“cataract and“glaucoma surgery”、“白內(nèi)障超聲乳化術(shù)聯(lián)合青光眼小梁切除術(shù)”、“青光眼+白內(nèi)障+隨機(jī)”。檢索日期范圍為1998年1月1日- 2014年12月31日。

2 文獻(xiàn)評估和數(shù)據(jù)提取 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：研究設(shè)計為臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)，研究對象為同時存在白內(nèi)障和青光眼的患者，研究內(nèi)容為對比單切口與雙切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)聯(lián)合青光眼小梁切除手術(shù)的安全性和有效性，所有患者隨訪時間均≥12個月，語言限定為英文和中文。兩位作者(胡健，王大江)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)評估和數(shù)據(jù)提取，意見不一致時經(jīng)討論達(dá)成一致。采用改良的Jadad評分法對入選的文獻(xiàn)進(jìn)行評分，1 ~ 3分為低質(zhì)量，4 ~ 7分為高質(zhì)量。提取的數(shù)據(jù)包括文獻(xiàn)作者、發(fā)表時間、研究地點(diǎn)、設(shè)計(隨機(jī)對照試驗(yàn)是前瞻性還是回顧性)、隨機(jī)方法、盲法、患者基本情況(年齡、性別、種族、青光眼類型)、結(jié)膜切口(以角膜緣為基底或以穹窿結(jié)膜為基底)、術(shù)中絲裂霉素C應(yīng)用(濃度、時間)、手術(shù)時間、隨訪時間、失訪原因、BCVA、術(shù)中和術(shù)后眼壓數(shù)據(jù)及相應(yīng)眼數(shù)、抗青光眼藥物種類、術(shù)中和術(shù)后不良事件。所有單切口手術(shù)的數(shù)據(jù)歸入單切口組，雙切口手術(shù)的數(shù)據(jù)歸入雙切口組。

3 觀察指標(biāo) 1)有效性：定義為術(shù)后的眼壓高低和抗青光眼藥物種類多少。2)安全性：定義為術(shù)中和術(shù)后不良事件的多少，包括術(shù)中晶狀體后囊膜破裂發(fā)生率和術(shù)后前房出血、低眼壓、結(jié)膜/濾過泡滲漏、淺前房、脈絡(luò)膜滲漏/脫離、后囊混濁/需要激光囊膜切開的發(fā)生率等。3)手術(shù)時間。

4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用Revmann5.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)合并和分析。連續(xù)變量采用均差(mean difference，MD)進(jìn)行統(tǒng)計分析，二分類變量采用優(yōu)勢率(odds ratio，OR)進(jìn)行統(tǒng)計分析。所有結(jié)果均給出95%置信區(qū)間(95% confidence interval，95% CI)。異質(zhì)性分析采用Chi2檢驗(yàn)，I2＞50%表示異質(zhì)性較大。異質(zhì)性小者采用固定效應(yīng)模型，異質(zhì)性大者采用隨機(jī)效應(yīng)模型，并謹(jǐn)慎解釋。對于所有統(tǒng)計分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 文獻(xiàn)篩選情況 檢索到221篇文獻(xiàn)，經(jīng)過篩選和評估，最終符合納入條件的有5篇文獻(xiàn)[2-3,5-6,11]，均為英文文獻(xiàn)。排除的文獻(xiàn)中，包括部分內(nèi)容重復(fù)[1]而被較新的文獻(xiàn)[11]替代、數(shù)據(jù)不詳[12]、不是真正的RCT[7]、隨訪時間不夠的文獻(xiàn)[4,9,13-18]。其中Wyse等[9]的文獻(xiàn)隨訪時間為7 ~ 26個月，Borggrefe等[4]的隨訪時間為4 ~ 25個月，盡管平均隨訪時間＞12個月，但是未滿足所有患者隨訪＞12個月的入選標(biāo)準(zhǔn)。中文文獻(xiàn)未能納入的主要原因在于隨訪時間＜12個月。所有提供年齡、性別、青光眼類型、術(shù)前眼壓、術(shù)前抗青光眼藥物種類的文獻(xiàn)中，單切口組與雙切口組的相應(yīng)數(shù)據(jù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。在Buys等[5]的文獻(xiàn)中，雖然患者同時存在白內(nèi)障和青光眼，但是部分患者主要目的為治療青光眼，其余患者主要目的為治療白內(nèi)障，文獻(xiàn)中進(jìn)行了分別描述，所以在本文中將其分為青光眼亞組(Buys YM-G)和白內(nèi)障亞組(Buys YM-C)；該文獻(xiàn)中除了術(shù)后3個月外，其余隨訪時間點(diǎn)僅提供了亞組的眼壓，未提供眼數(shù)，故對眼壓進(jìn)行合并分析時未納入該數(shù)據(jù)。Bagli等[3]的文獻(xiàn)中對原發(fā)性開角型青光眼和假性剝脫性青光眼進(jìn)行了分別描述，故本文中將其數(shù)據(jù)分為開角亞組(Bagli E-PO)和剝脫亞組(Bagli E-PX)。5篇文獻(xiàn)的基本情況見表1，改良Jadad評分為4 ~ 5分。這5項研究分別在沙特阿拉伯、加拿大、美國、希臘、伊朗進(jìn)行。5篇文獻(xiàn)中完成手術(shù)者共514眼，其中單切口組255眼，雙切口組259眼，所有文獻(xiàn)均報道了失訪情況，最終503眼納入分析，其中單切口組251眼，雙切口組252眼。納入分析且完成隨訪者所植入人工晶體均為折疊后房型人工晶體。

2 納入文獻(xiàn)研究對象 入選標(biāo)準(zhǔn)：藥物無法控制的高眼壓合并有明顯白內(nèi)障[2-3,6,11]，用藥2種或2種以上才能控制的高眼壓合并有明顯白內(nèi)障[2-3,6,11]，年齡＞40歲[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：角膜混濁[2,11]，后節(jié)異常[2,11]，難以安全進(jìn)行超聲乳化手術(shù)的白內(nèi)障[2,11]，眼壓＜21 mmHg[3,6](1 mmHg=0.133 kPa)，虹膜或房角新生血管[3,5-6]，葡萄膜炎病史[3,5-6]，晶狀體溶解性青光眼或白內(nèi)障繼發(fā)閉角型青光眼[3,6]，激素性青光眼[3,6]，外傷性青光眼[3,6]，既往同一眼手術(shù)史[3,5-6,11]，視力無光感[11]，年齡＞89歲[6]，眼內(nèi)炎風(fēng)險增加(眼表或眼附屬器感染、免疫缺陷或免疫抑制)[11]，其他影響視力的疾病[3,5-6]。青光眼類型包括原發(fā)性開角型青光眼[2-3,5-6,11]，慢性閉角型青光眼[2,5,11]，假性剝脫性青光眼[2-3,5-6,11]，葡萄膜炎繼發(fā)青光眼[2,11]，外傷性青光眼[2,11]，激素性青光眼[2,11]，混合性青光眼[5-6]，色素性青光眼[6]，正常眼壓性青光眼[5]。

3 有效性 4篇文獻(xiàn)提供了隨訪終點(diǎn)的眼壓和眼數(shù)，經(jīng)合并分析，單切口組與雙切口組的術(shù)后眼壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義(I2=46%，95% CI=0.44[-0.05，0.92]，P=0.08)，見圖1。5篇文獻(xiàn)提供了隨訪終點(diǎn)的眼數(shù)和抗青光眼藥物種類，經(jīng)合并分析，單切口組與雙切口組的術(shù)后抗青光眼藥物數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(I2=0，95% CI=-0.13[-0.28，0.03]，P=0.10)，見圖2。所有5篇文獻(xiàn)均報道術(shù)后BCVA好于術(shù)前，兩組術(shù)后BCVA無顯著性差異，但是只有Nassiri等[11]的文獻(xiàn)報道了LogMAR等值視力，所以無法進(jìn)行數(shù)據(jù)合并。見表2。

4 手術(shù)時間 5篇文獻(xiàn)中3篇文獻(xiàn)[5-6,11]報道了手術(shù)時間的平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，經(jīng)數(shù)據(jù)合并，I2=95%，95% CI=-12.65[-19.89，-5.41]，P=0.000 6)。盡管異質(zhì)性大，但是3篇文獻(xiàn)一致顯示單切口組手術(shù)時間少于雙切口組。見圖3。

表1 納入文獻(xiàn)的基本情況Tab. 1 Summary of included trials

表2 手術(shù)基本情況Tab. 2 Summary of surgery

表3 兩組不良事件發(fā)生率比較Tab. 3 Intraoperative and postoperative adverse events: 1-site versus 2-site (%)

5 不良事件 5篇文獻(xiàn)中報道的術(shù)中不良事件包括晶狀體后囊膜破裂[2-3,5]、玻璃體脫出[6]、鞏膜瓣部分裂開[5]、懸韌帶部分破裂[5]、結(jié)膜瓣撕裂或紐扣孔[5]。Nassiri等[11]明確表示術(shù)中無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后不良事件包括再次手術(shù)[3,6]、前房出血[2,5-6,11]、低眼壓[2,6]、結(jié)膜/濾過泡滲漏[2-3,6,11]、淺前房[2-3]、脈絡(luò)膜滲漏/脫離[2-3,6,11]、后囊膜混濁/需要激光囊膜切開[2-3,5,11]、人工晶體偏中心[2]、濾過泡需要針撥分離[5]、黃斑囊樣水腫[2,5]、低眼壓性黃斑病變[2,6]、玻璃體積血[5]、縫線膿腫[5]、外傷性切口裂開[5]、筋膜囊囊腫[6]、濾過泡感染[6]、角膜內(nèi)皮失代償[6]、5-FU注射[3]、濾過泡包裹[3]。Cotran等[6]報道再次手術(shù)4例，Bagli等[3]報道再次手術(shù)是因?yàn)檠蹓何吹玫搅己每刂贫俅涡行×呵谐g(shù)。Buys等[5]報道的縫線膿腫1例經(jīng)局部抗菌藥物治療痊愈，玻璃體積血1例和黃斑水腫1例與患者糖尿病有關(guān)。Cotran等[6]報道濾過泡滲漏伴感染1例，發(fā)生于術(shù)后33個月，經(jīng)結(jié)膜前移遮蓋后治愈；單切口組角膜內(nèi)皮失代償、水腫1例(1/503，0.2%)最終進(jìn)行了角膜移植。所有文獻(xiàn)未報道脈絡(luò)膜上腔出血或眼內(nèi)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。

對兩組的術(shù)中晶狀體后囊膜破裂發(fā)生率和術(shù)后前房出血、低眼壓、結(jié)膜/濾過泡滲漏、淺前房、脈絡(luò)膜滲漏/脫離、后囊膜混濁/需要激光囊膜切開的發(fā)生率進(jìn)行合并分析，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，其中后囊膜混濁/需要激光囊膜切開的發(fā)生率最高(12.7%)，其次為前房出血(9.5%)。見表3。

討 論

圖1 單切口組與雙切口組術(shù)后眼壓比較 (mmHg)Fig. 1 Postoperative intraocular pressure (mmHg): 1-site vs 2-site phacotrabeculectomy

圖2 單切口組與雙切口組術(shù)后抗青光眼藥物數(shù)量比較Fig. 2 Postoperative antiglaucoma medication (n): 1-site vs 2-site phacotrabeculectomy

圖3 單切口組與雙切口組手術(shù)時間比較 (min)Fig. 3 Surgical time (min): 1-site vs 2-site phacotrabeculectomy (min)

5篇文獻(xiàn)經(jīng)提取數(shù)據(jù)、合并分析，單切口組與雙切口組的術(shù)后眼壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后抗青光眼藥物種類差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對于視力和手術(shù)時間，由于測量方式和異質(zhì)性大，采用描述分析，兩組的術(shù)后視力差異無統(tǒng)計學(xué)意義，單切口組手術(shù)時間少于雙切口組。兩組的術(shù)中晶狀體后囊膜破裂發(fā)生率和術(shù)后前房出血、低眼壓、結(jié)膜/濾過泡滲漏、淺前房、脈絡(luò)膜滲漏/脫離、后囊膜混濁/需要激光囊膜切開的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；發(fā)生率最高的是后囊膜混濁/需要激光囊膜切開(12.7%)，其次為前房出血(9.5%)。報道單切口組角膜失代償1例(1/503，0.2%)，未報道眼內(nèi)炎或脈絡(luò)膜上腔出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。關(guān)于手術(shù)對角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響，盡管Buys等[5]和Nassiri等[1]的研究則顯示術(shù)后1年單切口組角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失更少，但Buys等[5]術(shù)后2年隨訪時兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.08)。

關(guān)于青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)，一直存在先后手術(shù)和聯(lián)合手術(shù)的爭議，也存在聯(lián)合手術(shù)采取單切口還是雙切口的爭議，這是一個醫(yī)生針對患者具體病情個性化的選擇。白內(nèi)障超聲乳化術(shù)聯(lián)合青光眼小梁切除術(shù)更適合于明顯白內(nèi)障并高眼壓的進(jìn)展期青光眼(尤其是開角型)[19]。對于急性房角關(guān)閉的患者，單純白內(nèi)障手術(shù)(或聯(lián)合房角分離)可能更好[19-20]。就白內(nèi)障超聲乳化術(shù)聯(lián)合青光眼小梁切除術(shù)而言，本研究結(jié)果顯示單切口手術(shù)和雙切口手術(shù)的有效性和安全性差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示術(shù)者可根據(jù)自己的習(xí)慣選擇手術(shù)方式。

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