張群超 陳 立

（1.蘇州工業(yè)園區(qū)仁愛學(xué)校 江蘇蘇州 215001；2.四川文理學(xué)院 教育學(xué)院 四川達(dá)州 635000）

SNHL兒童動作發(fā)展評估及干預(yù)研究綜述

張群超1陳 立2

（1.蘇州工業(yè)園區(qū)仁愛學(xué)校 江蘇蘇州 215001；2.四川文理學(xué)院 教育學(xué)院 四川達(dá)州 635000）

聽力損傷對于兒童言語的獲得、認(rèn)知和社會能力的發(fā)展有重要的影響。相比語言與言語的損傷研究，聽力損傷兒童動作技能發(fā)展的研究容易受到忽視。造成SNHL兒童動作技能缺陷的首要原因是前庭功能損傷。對SNHL兒童進(jìn)行早期篩查及前庭器官測試，評估姿勢平衡和動作技能發(fā)展，在此基礎(chǔ)上給予適當(dāng)?shù)慕逃深A(yù)，能夠在一定程度上改善SNHL兒童的動作技能發(fā)展，提高其教育與生活質(zhì)量。

SNHL兒童；動作發(fā)展；姿勢平衡；運動干預(yù)

兒童的聽力損傷是世界范圍內(nèi)的難題，耳聾阻礙了兒童的最佳發(fā)展。美國口語聽力協(xié)會根據(jù)聽覺系統(tǒng)損傷的不同部位，在臨床上將聽力損傷分為感音神經(jīng)性聽力損傷（sensor neuralhearingloss，以下簡稱SNHL）、傳導(dǎo)性聽力損傷和混合性聽力損傷。[1]和傳導(dǎo)性耳聾不同的是，SNHL兒童表現(xiàn)出漸進(jìn)性的動作發(fā)展缺陷。動作是兒童探索世界、適應(yīng)環(huán)境、展示自我的基本手段與工具，兒童早期的動作發(fā)展不僅是其智力發(fā)展的重要指標(biāo)，更是其心理發(fā)展的主要建構(gòu)力量。[2]因此，對于SNHL兒童動作技能發(fā)展的研究和干預(yù)是非常必要的，這對于提高其教育和生活質(zhì)量有著重要的意義。由于對聽障兒童評估和治療的重點首先在于語言發(fā)展，所以這類兒童的動作發(fā)展遲滯很容易受到忽視。本文從解析前庭功能在動作發(fā)展過程中所起的作用出發(fā)，闡述動作發(fā)展評估的重要性，分析對SNHL兒童進(jìn)行動作干預(yù)的價值所在，并在此基礎(chǔ)上提出建議和思考。

一、SNHL兒童的前庭器官損傷

SNHL是由于耳蝸螺旋器毛細(xì)胞、聽神經(jīng)、聽覺傳導(dǎo)路徑及其各級神經(jīng)元受到損害，導(dǎo)致對聲音的感受和聽皮層功能減退以及聽覺神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)障礙。聽神經(jīng)系統(tǒng)的損害，導(dǎo)致兒童大腦皮層聽覺中樞發(fā)育遲緩，產(chǎn)生聽覺障礙。由于聽說系統(tǒng)不能建立正常的反饋鏈，導(dǎo)致言語呼吸、發(fā)聲、共鳴、構(gòu)音與語音功能退化，造成發(fā)音障礙。這兩個原因?qū)е抡Z言中樞發(fā)育遲緩，語言學(xué)習(xí)困難，認(rèn)知發(fā)展滯后。[3]聽神經(jīng)的功能主要包括兩個部分，即聽力、聽覺和前庭功能，其中，前庭功能是腦干過濾感覺信息、輸入大腦形成學(xué)習(xí)信息的一種功能。感覺信息中有些矛盾、錯誤的信息有賴于腦干的前庭網(wǎng)絡(luò)來進(jìn)行統(tǒng)合和整理。大腦輸入的信息也是由前庭功能來進(jìn)行整理，才能很快地取得大腦和身體的完全協(xié)調(diào)。[4]目前普遍新生兒聽力篩查已經(jīng)能夠?qū)NHL早期發(fā)現(xiàn)，極重度SNHL新生兒的患病率約為1‰，但前庭缺陷的發(fā)病率尚不清楚。據(jù)報道，前庭功能缺陷的嬰幼兒大約占各種原因所致聽力損失嬰幼兒的20％～70％。Sharon等人的研究發(fā)現(xiàn)，在40名SNHL兒童中，有50％的兒童水平半規(guī)管功能異常，38％的兒童患有高頻管功能障礙，40％患有球囊功能異常。[5]

根據(jù)感官系統(tǒng)的觀點，幼兒是根據(jù)視覺系統(tǒng)來保持平衡。隨著兒童的年齡增長，軀體感覺系統(tǒng)和前庭系統(tǒng)對平衡能力的發(fā)展表現(xiàn)出漸進(jìn)性的控制。身體姿勢的平衡控制是需要感覺系統(tǒng)，中樞神經(jīng)加工系統(tǒng)，前庭系統(tǒng)同時參與的多系統(tǒng)協(xié)調(diào)過程，其中前庭系統(tǒng)由兩部分組成，一是前庭－眼系統(tǒng)，有利于保持視覺系統(tǒng)的穩(wěn)定性；二是前庭－脊髓系統(tǒng)，用來保持軀干的空間定位和軀體運動時的姿勢狀態(tài)，發(fā)育完善的前庭系統(tǒng)能夠維持眼球位置，穩(wěn)定頭部和軀體的空間感并使人體保持直立，前庭系統(tǒng)為視覺和軀體感覺系統(tǒng)從環(huán)境中收集信息提供了一個內(nèi)部的參照。[6]姿勢控制的發(fā)展是技能性動作表現(xiàn)的先決條件。前庭功能一旦受損，就會干擾平衡能力和動作技能的發(fā)展。相當(dāng)數(shù)量的SNHL兒童由于前庭結(jié)構(gòu)的并發(fā)性損傷，表現(xiàn)出較弱的前庭功能反應(yīng)，以及較差的靜態(tài)平衡能力。[7]前庭系統(tǒng)損傷還會影響視覺的穩(wěn)定性，Potter的研究發(fā)現(xiàn)，許多SNHL兒童在伴隨睜眼和閉眼的靜態(tài)平衡能力測試中，通過借助視覺和運動知覺來彌補前庭損傷造成的缺陷。[8]Crowe和Horak研究發(fā)現(xiàn)，伴有感官組織缺陷的聽力損傷兒童，表現(xiàn)出較低的動作熟練性和較差的平衡能力。[9]EstherHartman等人通過比較SNHL兒童和健聽兒童樣本的動作技能表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)SNHL兒童有顯著的邊緣化的動作發(fā)展問題。因此，前庭功能損傷可以看作是SNHL兒童并發(fā)平衡能力缺陷和動作發(fā)展遲滯的首要原因。[10]

二、SNHL兒童動作發(fā)展的評估

聽力損傷兒童的早期鑒定和評估以言語發(fā)展為主，動作發(fā)展問題是一個被忽視的單元，除非該類兒童已被診斷出有明顯的神經(jīng)或骨科疾病。對于SNHL兒童的動作診斷是一個復(fù)雜又謹(jǐn)慎的過程，應(yīng)該按照一定的診斷程序，選擇合適的診斷指標(biāo)和方法來判斷兒童是否存在動作發(fā)展遲滯以及屬于何種類型的動作發(fā)展問題，在此基礎(chǔ)上為動作干預(yù)提出合理建議。

我們認(rèn)為對于SNHL兒童動作發(fā)展的評估程序主要有：第一，家長或教師的提名。作為兒童成長和發(fā)展的重要他人，家長或教師對兒童的生活學(xué)習(xí)和行為表現(xiàn)比較熟悉，當(dāng)觀察發(fā)現(xiàn)兒童存在某些動作發(fā)展問題，就應(yīng)建議接受動作發(fā)展評估。第二，醫(yī)學(xué)檢測，即針對前庭功能的測查，主要目的是為了確定前庭功能異常情況，為動作技能測驗的結(jié)果提供參考。第三，動作技能測驗，重在查明SNHL兒童特定動作活動的發(fā)展水平。動作發(fā)展評估的意義還在于對某些疾病進(jìn)行早期探查和干預(yù)。

在個體發(fā)育的早期，動作發(fā)展是評價、診斷、監(jiān)測個體身心發(fā)展?fàn)顩r的重要指標(biāo)。嬰兒期是身體發(fā)育成長和動作行為發(fā)生急劇變化的時期，在這一時期兒童形成典型的精細(xì)動作技能，主要有伸夠動作、抓握動作、雙手的協(xié)調(diào)發(fā)展和手-眼協(xié)調(diào)發(fā)展。如前文所述，在這一階段，兒童的身體姿勢控制主要依靠視覺系統(tǒng)，SNHL兒童與健聽兒童在動作發(fā)展上并沒有顯著的差異。隨著兒童年齡的增長，前庭系統(tǒng)在動作發(fā)展中所起的作用愈加凸顯。兒童在1～7歲進(jìn)入基本動作技能發(fā)展時期，也就是大肌肉動作發(fā)展階段，可以分為操作技能和位移技能。前者指操縱或控制諸如球、棒等物體的技能，包括投擲、接球、踢球、揮擊和拍球等。后者指個體能在空間產(chǎn)生位置移動的動作技術(shù)，跑、跳、連續(xù)跳躍步和雙腳跳是最常見的位移技能。這些動態(tài)技能的發(fā)展與平衡能力精密相關(guān)?；谏鲜稣J(rèn)識，對于SNHL兒童的動作評估應(yīng)包含對于大肌肉動作發(fā)展，精細(xì)動作發(fā)展，姿勢控制的平衡能力這三個方面。

隨著動作研究的進(jìn)展，目前已經(jīng)形成了多種針對兒童動作發(fā)展水平的測驗，被廣泛用于評估兒童多種動作能力的特點及可能存在的缺陷。早在 1923年 Oseretsky發(fā)表了Oseretsky動作熟練測驗，主要考察一般的動態(tài)、靜態(tài)協(xié)調(diào)能力、動作速度，空間定向能力等。Borovikow就采用該工具對比了聾童和健聽兒童，發(fā)現(xiàn)聾童的動作熟練水平低于同齡健聽兒童，但他們的動作熟練水平會隨年齡的增長而增長。[11]Frostig運動技能測驗是一套為6～12歲兒童的感覺-動作發(fā)展提供的評估工具，旨在測查協(xié)調(diào)性、敏捷性、靈活性、力量和平衡感等諸多運動特性。[12]Hamm-Marburg動作協(xié)調(diào)性測驗的主要目的是診斷5～14歲殘障兒童的整體身體協(xié)調(diào)水平。針對SNHL兒童可能存在的動作發(fā)展問題，有研究者使用TGMD-2（大肌肉動作發(fā)展測試），測查SNHL兒童的身體位移能力和控制物體的能力，發(fā)現(xiàn)該類兒童表現(xiàn)出基本動作技能的發(fā)育遲緩。[13]當(dāng)然，我們可以單方面的進(jìn)行評估，也可以多方面同時測查。有研究者使用ChAS-T同時考察了SNHL兒童的粗大動作和精細(xì)動作發(fā)展水平，結(jié)果表明SNHL兒童的這兩類動作發(fā)展水平都顯著低于健聽兒童。[14]也有研究者分別使用不同測驗中的相關(guān)項目，同時評估了SNHL兒童的粗大動作發(fā)展和靜態(tài)平衡能力，以此來揭示不同動作能力之間的關(guān)系。[15]M-ABC（兒童運動評估組）能夠測查動作技能和平衡能力，被廣泛用于個體的身體控制和全身動作協(xié)調(diào)能力評估，Gheysen等人在他們的研究中就采用了該測驗來比較SNHL兒童和健聽兒童動作發(fā)展水平和自我效能感之間差異。[16]

多種動作測驗已被廣泛用于SNHL兒童的動作發(fā)展評估，在選取任何一種測驗時，我們都必須考慮到個體在日常生活中的具體動作表現(xiàn)，以及年齡、性別、個體成熟水平和環(huán)境背景等因素。大部分測驗工具都需要言語指導(dǎo)和示范來幫助兒童反應(yīng)，因此，對于評估人員采用相關(guān)的輔助措施及教師或家長的手語翻譯是非常必要的。

三、SNHL兒童動作發(fā)展的干預(yù)

越來越多的研究考察了教育干預(yù)對兒童基本動作技能發(fā)展所起的作用，這些研究都表明，當(dāng)兒童接受指導(dǎo)時，他們的基本動作技能的發(fā)展會有顯著地改善，對于SNHL兒童的教育干預(yù)也不例外。Braswell和Rine的研究中，SNHL兒童接受視覺前庭訓(xùn)練后，他們的動態(tài)視覺敏銳度、閱讀敏銳度、達(dá)到最大閱讀速度的最小字體大小等方面測驗成績都有所改善。[17]

Lewis等發(fā)現(xiàn)6～8歲兒童在參與平衡和身體意識項目訓(xùn)練后，平衡能力有所提高。[18]Rine的報告指出，在接受以加強感官一體化的姿勢控制能力為目的的運動干預(yù)后，SNHL兒童表現(xiàn)出漸進(jìn)性動作發(fā)展滯后的停止。[19]由此我們可以看出，針對SNHL兒童動作發(fā)展的教育干預(yù)，應(yīng)以增強其感覺統(tǒng)合能力和姿勢控制能力為重點。諸多報告指出，姿勢控制發(fā)展的關(guān)鍵期是4～6歲，所以針對SNHL兒童的平衡能力發(fā)展缺陷的干預(yù)應(yīng)該在這個年齡之前提供。

兒童掌握的基本動作技能是他們有效完成動作的基礎(chǔ)。兒童會在大約3～8歲期間，形成多種位移技能。位移技能對于兒童來說，是一項重要的動作技能，它影響到兒童是否能夠參與有利于健康的身體活動，沒有這類技能，兒童的動作發(fā)展將受到阻礙。有研究者通過調(diào)查聾校中SNHL兒童的動作技能表現(xiàn)及其與體育運動參與度之間的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，和健聽兒童相比，62％的SNHL兒童在手的靈巧度測驗上表現(xiàn)偏差，52％的SNHL兒童在球類技能上表現(xiàn)偏差，45％的SNHL兒童在平衡技能上表現(xiàn)較差，43％的參與有組織的體育運動的SNHL兒童在球類技能和靜態(tài)平衡項目上表現(xiàn)更好。這項研究證實了動作技能發(fā)展的缺陷會影響兒童體育活動的參與度，同時，參與體育運動對于動作技能的改善有積極的作用。[20]

關(guān)于SNHL兒童的聽覺、言語、認(rèn)知、動作技能等多方面發(fā)展情況的詳細(xì)報告應(yīng)當(dāng)及時告知教師，方便在學(xué)校教育中以此為參考，關(guān)注兒童動作技能的發(fā)展性變化，在關(guān)鍵期給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)訓(xùn)練。通過全面了解人在某個階段動作發(fā)展的典型特征，比較SNHL兒童動作發(fā)展中出現(xiàn)的問題，聾教育教師及家長就能以最有效的方式參與改善該類兒童的動作技能。對于學(xué)齡期SNHL兒童，體育課程教學(xué)和課外體育活動發(fā)揮著重要作用。體育是促進(jìn)人的動作發(fā)展的重要手段，根據(jù)兒童的動作發(fā)展水平，科學(xué)設(shè)置體育課程內(nèi)容，選擇有效的體育教學(xué)方法，對于兒童的健康成長非常重要。只有將詳細(xì)地評估和教育干預(yù)計劃逐步完善并結(jié)合實踐，才能有效地改善SNHL兒童的動作發(fā)展問題。隨著兒童年齡的增長，還應(yīng)當(dāng)進(jìn)行重新評估。相對于學(xué)校教育，家庭教育在兒童動作發(fā)展的早期尤為重要。學(xué)前期SNHL兒童的教育介入主要是感統(tǒng)訓(xùn)練，該類兒童的前庭功能損傷是造成感統(tǒng)失調(diào)的主要原因，因此感統(tǒng)訓(xùn)練以前庭功能的矯治為主，可以通過平衡木游戲，跳床游戲等治療項目進(jìn)行訓(xùn)練。

作為主要的醫(yī)學(xué)康復(fù)技術(shù)，人工耳蝸能夠在一定程度上改善聽障兒童的語言發(fā)展。然而，研究者們發(fā)現(xiàn)植入人工耳蝸的兒童在平衡和動作技能表現(xiàn)上并沒有比沒植入人工耳蝸的兒童表現(xiàn)得更好，相比健聽兒童在動態(tài)平衡測試上表現(xiàn)較差。因此對于植入人工耳蝸的兒童也應(yīng)當(dāng)根據(jù)康復(fù)情況及動作技能發(fā)展水平來進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\動干預(yù)，改善其動作發(fā)展。

四、動作發(fā)展與健康相關(guān)生活質(zhì)量

有研究者對聽障兒童和健聽兒童健康相關(guān)生活質(zhì)量的對比研究發(fā)現(xiàn)，沒有動作發(fā)展缺陷的聽障兒童只在在情感和角色功能這兩個維度上的評分顯著低于健聽兒童，而伴隨動作發(fā)展缺陷的SNHL兒童在社交、情感、身體、角色功能四個領(lǐng)域上的得分都顯著低于健聽兒童，表現(xiàn)出較低的健康生活質(zhì)量。此外，Wallace和Stuff使用感知-訓(xùn)練項目的研究結(jié)果充分說明了兒童動作發(fā)展水平與自我概念之間存在密切的關(guān)系。由此可見，改善SNHL兒童的動作發(fā)展也能促進(jìn)其社會性發(fā)展。個體的社會性是在于周圍環(huán)境的互動過程中發(fā)展起來的。兒童早期，個體動作技能的發(fā)展不斷構(gòu)建著個體與環(huán)境之間的關(guān)系，改變著個體與社會環(huán)境之間的互動模式。隨著兒童動作技能的日益成熟，參與到更多的活動中去，他們的動作技能發(fā)展會影響社會能力的發(fā)展，反過來再對兒童的動作發(fā)展產(chǎn)生影響。比如，一個動作發(fā)展水平較好的兒童相比動作技能發(fā)展水平差的兒童更容易產(chǎn)生較高的自我價值感，從而促進(jìn)其與同伴交往的信心和技能發(fā)展。與此同時，兒童參與活動的積極性進(jìn)一步提高，運動技能也因此得到更多的練習(xí)而得到更好的發(fā)展。[21]

動作的發(fā)展是跨越整個生命周期的復(fù)雜過程，是人能動的適應(yīng)環(huán)境和社會，并與之相互作用的結(jié)果。動作的笨拙和平衡能力缺陷使SNHL兒童在各種活動中表現(xiàn)出較低水平，實施對平衡和動作技能缺陷的篩查測試，給予適當(dāng)及時的干預(yù)，減小這種對聾童的不利影響，對于改善其發(fā)展?fàn)顩r是非常關(guān)鍵的。在醫(yī)學(xué)診斷基礎(chǔ)上，開展動作發(fā)展的科學(xué)評估，針對評估結(jié)果進(jìn)行有效的教育干預(yù)，關(guān)注兒童的發(fā)展性變化，都能夠在一定程度上改善SNHL兒童的動作發(fā)展缺陷。正如Dummer等人所說，如果給這些兒童提供合適的機會加以訓(xùn)練，他們也許能夠獲得基本的動作技能，并且達(dá)到與同齡的普通兒童幾乎相同的水平。

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[責(zé)任編輯 劉金榮]

G760

A

2095-0438（2015）10-0038-04

2015-06-21

張群超（1987-），女，甘肅白銀人，蘇州工業(yè)園區(qū)仁愛學(xué)校教師，碩士，研究方向：特殊兒童的認(rèn)知評估。