姚卓賢 張京晶 馮凱

（常州市第一人民醫(yī)院藥劑科 常州 213001）

異基因造血干細(xì)胞移植白血病患者的營(yíng)養(yǎng)支持1例報(bào)告

姚卓賢*張京晶 馮凱

（常州市第一人民醫(yī)院藥劑科 常州 213001）

目的：探討腸外營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)白血病病人造血干細(xì)胞移植期間營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響。方法：臨床藥師通過(guò)參與白血病患者造血干細(xì)胞移植期間的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，提出制定營(yíng)養(yǎng)支持方案。結(jié)果：臨床醫(yī)生采取了藥師的營(yíng)養(yǎng)支持方案，患者的營(yíng)養(yǎng)狀況得以盡快地恢復(fù)，減少了并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)會(huì)。結(jié)論：腸外營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)造血干細(xì)胞移植病人平穩(wěn)度過(guò)預(yù)處理期、放療、化療后應(yīng)激反應(yīng)期與促進(jìn)造血功能的恢復(fù)有重要的意義。

干細(xì)胞移植 營(yíng)養(yǎng)支持 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

造血干細(xì)胞移植是目前根治惡性白血病的主要方法。白血病患者在進(jìn)行造血干細(xì)胞移植前，都需接受大劑量放、化療，患者常常出現(xiàn)嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)，如厭食、惡心、嘔吐、腹瀉，常伴有口腔黏膜受損，導(dǎo)致患者進(jìn)食量減少，嚴(yán)重者不能進(jìn)食，尤其是在移植后的早期造成了患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)增高或出現(xiàn)嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良[1]。而營(yíng)養(yǎng)不良是移植過(guò)程中一系列并發(fā)癥發(fā)生的主要原因之一。本文報(bào)道1例接受異基因外周造血干細(xì)胞移植的20歲的急性淋巴細(xì)胞白血病患者出現(xiàn)口腔黏膜損傷進(jìn)食困難，臨床藥師協(xié)助制定營(yíng)養(yǎng)支持方案，經(jīng)過(guò)11 d的腸外營(yíng)養(yǎng)支持，患者恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食?，F(xiàn)報(bào)告該病例營(yíng)養(yǎng)支持方案的制定與調(diào)整，旨在為營(yíng)養(yǎng)支持在造血干細(xì)胞移植病人中的臨床應(yīng)用提供經(jīng)驗(yàn)與啟示。

1 病史簡(jiǎn)介

患者，女性，20歲，因“確診急性淋巴細(xì)胞白血病5月，擬造血干細(xì)胞移植治療”入院?；颊咭研幸韵聨状位煼桨福孩賄DP方案：長(zhǎng)春新堿（vincristine，VCR）2 mg/d，靜脈注射，d1、d8；柔紅霉素（daunorubicin，DNR）40 mg/m2/d，ivgtt，d1～d3；強(qiáng)的松1 mg/kg/d，po，d1～d28，15 d后減半量。②VDCP+培門(mén)冬酶方案：VCR 2 mg/d，iv，d1、d8、d15、d22；DNR 40 mg/m2/d，ivgtt，d1～d3、d15～d17；環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）750 mg/m2/d，ivgtt，d1、d15；強(qiáng)的松1 mg/kg/d，po，d1～d28，15 d后減半量；培門(mén)冬酶2 500 IU/m2/d，im，d10。③VM26+AraC+培門(mén)冬酶方案：替尼泊苷（VM26）100 mg/m2/d，ivgtt，d1～d4,阿糖胞苷（cytosine arabinoside，AraC）100 mg/m2/d，ivgtt，d1～d7。④VICP+培門(mén)冬酶方案：VCR 2 mg/d，iv，d1、d8、d15、d22；去甲柔紅霉素（idarubicin，IDA）8 mg/m2/d，ivgtt，d1～d3；CTX 750 mg/m2/d，ivgtt，d1、d15；強(qiáng)的松1 mg/kg/d，po，d1～d28，15 d后減半量；培門(mén)冬酶2 500 IU/m2/d，im，d10。⑤ 7次鞘內(nèi)注射：甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）10 mg+地塞米松5 mg鞘內(nèi)注射。復(fù)查骨髓提示完全緩解，本次入院擬行HLA全相合異基因造血干細(xì)胞移植。

既往史否認(rèn)結(jié)核、肝炎、糖尿病、高血壓病史。有“青霉素”過(guò)敏史，有“海鮮”過(guò)敏史。

入院體檢神清，精神可，咽紅，口腔黏膜無(wú)破潰。

入院后輔助檢查示血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)為0.1×109/L，血紅蛋白為74 g/L，血小板計(jì)數(shù)為46×109/L，甘油三酯2.63 mmol/L。入院診斷：急性淋巴細(xì)胞白血病。

患者入院后完善相關(guān)檢查，排除移植禁忌后行異基因外周血造血干細(xì)胞回輸。術(shù)后為預(yù)防移植后的移植物抗宿主疾?。╣raft-versus-host disease，GVHD），給予環(huán)孢素注射液1 mg/kg/d，ivgtt；甲氨喋呤注射液2.5 mg/kg，ivgtt，q14d；嗎替麥考酚酯1 g，bid，po。給予異甘草酸鎂保肝200 mg /d，ivgtt，qd；帕洛諾司瓊止吐0.25 mg/d，iv，qw。移植后的第5 d患者開(kāi)始出現(xiàn)咽痛口腔黏膜潰瘍，并逐漸加劇,飲水、進(jìn)食困難。移植后第9天臨床藥師參與制定腸外營(yíng)養(yǎng)支持方案，TPN配方：50%葡萄糖注射液500 ml，20% N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液100 ml，8.5%復(fù)方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）500 ml，10%氯化鉀注射液30 ml，注射用水溶性維生素1支，多種微量元素注射液(Ⅱ)10 ml，中性胰島素注射液25 U。靜脈營(yíng)養(yǎng)9 d后患者咽痛逐漸減輕，開(kāi)始聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，給予口服整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑聯(lián)合TPN，靜脈營(yíng)養(yǎng)11 d后經(jīng)口攝入量達(dá)到能量所需60%，予以停腸外營(yíng)養(yǎng)支持。

2 臨床藥師參與與分析

2.1 初始營(yíng)養(yǎng)支持方案的分析

考慮該患者有嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)，如果放置鼻腸管管飼喂養(yǎng)，由于惡心、嘔吐及口腔黏膜損傷使得患者難以耐受放置的鼻腸管；同時(shí)由于化療，患者血小板減少，放置鼻腸管可能增加患者出血的風(fēng)險(xiǎn)。綜上考慮初始方案選擇腸外營(yíng)養(yǎng)支持比較合理。該腸外營(yíng)養(yǎng)液的非蛋白熱由葡萄糖提供,折合為16.7 kcal/kg/d?？偟抗┙o0.16 g/kg/d，熱氮比100∶1?？紤]患者恢復(fù)到胃腸進(jìn)食需時(shí)較長(zhǎng)，故給予靜脈補(bǔ)充谷氨酰胺。一方面可以維持腸黏膜完整性，降低腸道通透性、防止細(xì)菌移位和腸毒素進(jìn)入血循環(huán)；另一方面可以輔助免疫細(xì)胞的分裂增殖，增強(qiáng)機(jī)體的免疫力，提高機(jī)體防御能力[2]。査生化示血鉀4.36 mmol/L，血鈉138 mmol/L均正常。考慮患者目前堿化尿液治療，且每日尿量＞3 000 ml，故暫給予10%氯化鉀30 ml?；颊咂渌委熞后w中含氯化鈉6 g，TPN中暫不添加氯化鈉?；颊邿o(wú)糖尿病史，組方中葡萄糖∶胰島素的比例為8∶1，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者血糖水平，將血糖控制在8～10 mmol/L。

2.2 調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案的分析

① 營(yíng)養(yǎng)支持方式的選擇：患者經(jīng)過(guò)9 d的腸外營(yíng)養(yǎng)支持，患者咽痛好轉(zhuǎn)，可進(jìn)食少量半流飲食，藥師建議開(kāi)始聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并盡快過(guò)渡到完全經(jīng)口攝入。② 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇：患者胃腸道功能完整，適用標(biāo)準(zhǔn)的整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。臨床藥師建議給予整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑，每次3平匙，4次/d，可加入半流飲食中服用。攝入的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑約400 kcal。達(dá)目標(biāo)量后患者經(jīng)口攝入量可達(dá)700 kcal/d，一旦經(jīng)口攝入達(dá)到推薦攝入量的60%以上，即停腸外營(yíng)養(yǎng)支持。

2.3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)方案

① 每日監(jiān)測(cè)患者生命體征（體溫、血壓、脈搏等）、4點(diǎn)血糖和24 h出入量。② 腸外營(yíng)養(yǎng)支持初期每3 d監(jiān)測(cè)肝腎功能、血清電解質(zhì)、血脂及凝血指標(biāo)，穩(wěn)定后每周監(jiān)測(cè)。③ 注意監(jiān)護(hù)患者皮膚情況，避免出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染等置管并發(fā)癥。④ 囑患者輸注營(yíng)養(yǎng)液期間不得隨意調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液滴速。⑤ 不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)：患者營(yíng)養(yǎng)期間注意觀(guān)察患者耐受情況，若患者出現(xiàn)胸悶、腹脹、腹痛、腹瀉等情況酌情調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案。

3 總結(jié)與討論

白血病患者由于干細(xì)胞移植前進(jìn)行大劑量的化療，移植后使用免疫抑制劑會(huì)使患者術(shù)前已存在的營(yíng)養(yǎng)不良更趨明顯，而移植后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)如不能改善，會(huì)影響骨髓造血重建功能的恢復(fù)，降低移植成功率，最終導(dǎo)致死亡率的增加。有文獻(xiàn)報(bào)道[3]，將12例白血病病人在造血干細(xì)胞移植期間接受腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療后的臨床癥狀、體重、血清白蛋白、血尿素氮及肌酐等指標(biāo)與同期未接受腸外營(yíng)養(yǎng)支持的病人進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)接受腸外營(yíng)養(yǎng)支持組的病人在移植期間體重下降較對(duì)照組病人少；血清白蛋白、尿素氮和肌酐水平則較對(duì)照組高。在造血干細(xì)胞移植中，應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)支持有利于移植過(guò)程順利進(jìn)行和病人營(yíng)養(yǎng)狀況盡快恢復(fù)，減少發(fā)生并發(fā)癥的機(jī)會(huì)，提高病人的生活質(zhì)量。腸外營(yíng)養(yǎng)支持已成為白血病患者在造血干細(xì)胞移植期間改善營(yíng)養(yǎng)狀況的主要手段。

當(dāng)然近年來(lái)國(guó)外有報(bào)道[4-5]將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)作為干細(xì)胞移植患者的營(yíng)養(yǎng)支持方式，通過(guò)把握管飼時(shí)機(jī)以增加患者耐受度，成功的放置鼻腸管并且使患者耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。值得我們今后在臨床中借鑒學(xué)習(xí)。

[1] 劉麗,馬淑英, 戴英波, 等. 白血病患者化療中的飲食護(hù)理[J]. 牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2011, 32(1): 81-82.

[2] 樓正亮, 查育新. 腸外營(yíng)養(yǎng)加用丙氨酰谷氨酰胺注射液對(duì)食管癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能的影響[J]. 中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志, 2010, 30(2): 149-151.

[3] 應(yīng)文娟, 陳昔遂, 盧錫芝, 等. 造血干細(xì)胞移植病人營(yíng)養(yǎng)支持的研究[J]. 護(hù)理研究, 2004, 18(4): 682-684.

[4] Bicakli DH, Yilmaz MC, Aksoylar S,et al. Enteral nutrition is feasible in pediatric stem cell transplantation patients[J]. Pediatr Blood Cancer, 2012, 59(7): 1327-1329.

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A case report on the nutrition support of an allogenic hematopoietic stem cell transplant patient

YAO Zhuoxian*, ZHANG Jingjing, FENG Kai

(The First People’s Hospital of Changzhou City, Changzhou 213001, China)

Objective:To investigate the effect of parenteral nutrition (PN) support on a leukemia patient following allogenic hematopoietic stem cell transplantation (HSCT).Methods:The nutrition plan was made by the clinical pharmacist through active participation in pharmaceutical care following HSCT of the leukemia patient.Results:After adopting the nutrition support plan, the nutrition status of the patient recovered quickly, and the chance for the occurrence of complications was reduced.Conclusion:PN support is crucial for HSCT patients during pretreatment period and stress response period after radiotherapy and chemotherapy, and plays an important role for the recovery of hematopoiesis.

stem cell transplant patient; nutrition plan; pharmaceutical care

R459.3; R733.71; R457.7

C

1006-1533(2015)21-0069-02

2015-10-13）

姚卓賢，主管藥師，主要從事醫(yī)院藥學(xué)研究。E-mail：sylvia2819@hotmail.com