楊郗沈智偉盧宇暘謝慶文毛春芳江一民（.上海市浦東新區(qū)東明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 2002；2.上海市楊浦區(qū)江浦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200092；.上海市交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 20002；.上海市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會 上海 2000；.上海市浦東新區(qū)醫(yī)療機構(gòu)管理中心 上海 20029）

管理者與提供者對護理站建設(shè)的意向調(diào)查分析

楊郗1沈智偉1盧宇暘2*謝慶文3毛春芳4江一民5
（1.上海市浦東新區(qū)東明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200123；2.上海市楊浦區(qū)江浦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200092；3.上海市交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200025；4.上海市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會 上海 200041；5.上海市浦東新區(qū)醫(yī)療機構(gòu)管理中心 上海 200129）

目的：了解上海市護理站管理者與服務(wù)提供者對護理站建設(shè)的建議。方法：對52名來自護理站及職能部門的管理者和護理站的服務(wù)提供者進行了焦點訪談和意向調(diào)查。結(jié)果：影響護理站發(fā)展的主要因素是定位不清、缺乏專項政策引導(dǎo)、社會知曉度過低、服務(wù)提供者能力較差。結(jié)論：有必要制定系列扶持政策，創(chuàng)新政府財政投入新模式，構(gòu)建護理站服務(wù)體系，逐步拓寬服務(wù)對象，實施差異化醫(yī)保支付比例。

護理站 護理服務(wù) 意向調(diào)查

護理站是指由護理人員組成的，在一定社區(qū)范圍內(nèi)，為長期臥床患者、老人和嬰幼兒、殘疾人、臨終患者、絕癥晚期和其他需要護理的服務(wù)者提供基礎(chǔ)護理、?？谱o理、根據(jù)醫(yī)囑進行處置、臨終護理、消毒隔離技術(shù)指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、社區(qū)康復(fù)指導(dǎo)、心理咨詢、衛(wèi)生宣教和其他護理服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)[1]。

護理站的利用除了同社區(qū)居民的需求度、認(rèn)同度和支付能力等密切相關(guān)外，護理站服務(wù)提供者的技術(shù)水平、服務(wù)能力及護理站的定位、政府的扶持政策和系列管理機制勢必將對居民、尤其是老年人群對護理站的利用產(chǎn)生深遠的影響[2]。因此，為系統(tǒng)、全面了解上海市護理站運營1年來面臨的問題，分析影響護理站發(fā)展的主要因素，本研究利用意向問卷調(diào)查和焦點訪談的方式，對護理站的服務(wù)提供者和相關(guān)職能部門的管理者進行了咨詢，本文是在問卷和訪談的基礎(chǔ)上形成的咨詢意見匯總。

1　資料和方法

1.1資料來源

本調(diào)查于2014年6月對52名專家、護理站的服務(wù)提供者和管理者進行了專家座談及訪談。其中職能部門的管理專家30名，護理站的服務(wù)提供者和管理者22名。

30名職能部門的管理專家為：上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會3名、上海市醫(yī)療保險事業(yè)管理中心4名、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心10名、上海市衛(wèi)生監(jiān)督所2名、上海市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會3名、上海市護理學(xué)會2名、上海市社會福利行業(yè)協(xié)會2名、其他（醫(yī)學(xué)教育、衛(wèi)生經(jīng)濟研究中心、民政、街道辦事處等）4名。上述人員的工作或研究領(lǐng)域均與護理服務(wù)相關(guān)。

目前上海市注冊的護理站共有11家，其中1家因故暫停運營。本研究選擇了上海市其余10家護理站作為調(diào)查機構(gòu)，訪談對象中管理者10名，服務(wù)提供者12名。12名服務(wù)提供者中專職10名，兼職2名。職稱情況為，中級3名，初級6名，其他3名。

1.2方法

1.2.1專家座談與咨詢

分別召開涉及護理站管理的職能部門和部分與護理服務(wù)有關(guān)的機構(gòu)管理者座談會，采用訪談方式，共舉行了6次專家咨詢會。

1.2.2機構(gòu)管理者與服務(wù)提供者訪談

在每個調(diào)查機構(gòu)選擇2~3名管理者和服務(wù)提供者進行訪談。其中1名為護理站負(fù)責(zé)人，1~2名為調(diào)查當(dāng)日輪值的執(zhí)業(yè)護士或養(yǎng)老護理員。

1.2.3訪談主要內(nèi)容

對職能部門專家的專家座談主要針對以下問題：①加強護理站建設(shè)的必要性；②護理站的功能定位；③護理站建設(shè)中遇到的主要問題；④護理站的設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)；⑤護理站的服務(wù)管理辦法；⑥針對護理站的護理服務(wù)，特別是針對老年人群護理服務(wù)的一些特殊政策；⑦政府在護理站建設(shè)中應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任等。

對護理站管理者和服務(wù)提供者的焦點訪談和意向調(diào)查主要針對以下問題：①加強護理站建設(shè)的必要性；②護理站目前運營狀況；③護理站服務(wù)工作中遇到的主要問題；④針對改善護理站服務(wù)的工作情況；⑤當(dāng)前護理站客戶的特點和服務(wù)需求；⑥政府在護理站建設(shè)中應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任；⑦護理站護理服務(wù)人員的隊伍建設(shè)；⑧對護理站建設(shè)的建議。

2　結(jié)果

2.1加強護理站建設(shè)的必要性

①2013年國務(wù)院頒發(fā)的《關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》、2014年上海市人民政府頒發(fā)的《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)推進社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的實施意見》和《關(guān)于推進本市老年醫(yī)療護理服務(wù)體系建設(shè)的指導(dǎo)意見》明確提出了加快構(gòu)建能滿足老年醫(yī)療護理基本需求的服務(wù)體系的要求。為積極應(yīng)對上海人口老齡化帶來的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)和疾病譜改變，提出并發(fā)展完善了“9073”的養(yǎng)老服務(wù)格局。即90%由家庭自我照顧，7%接受社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)，3%入住機構(gòu)養(yǎng)老。7%社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)，主要以社區(qū)助老服務(wù)社、老年人日間服務(wù)中心、社區(qū)老年人助餐服務(wù)點等為服務(wù)實體，上門、日間服務(wù)為主要形式，生活照料、康復(fù)護理、精神慰藉為主要內(nèi)容。而護理站正是填補了上海市社區(qū)居家護理服務(wù)的不足。②根據(jù)《2013年上海市老年人口和老齡事業(yè)監(jiān)測統(tǒng)計信息》[3]截至2013年12月31日，上海市60歲及以上老年人口為387.62萬人，占總?cè)丝诘?7.1%；65歲及以上老年人占總?cè)丝诘?7.9%；80歲及以上高齡老年人口占總?cè)丝诘?.0%。老年人隨著年齡的增長，生理功能逐漸衰退，加之行動不便、收入又較低，對護理服務(wù)的需求日益增強。③心臟病、惡性腫瘤、腦血管病、流行性感冒及肺炎、糖尿病已經(jīng)成為老年人群的主要死亡原因，將直接影響老年人的生活質(zhì)量和期望壽命。④加強老年人的護理服務(wù)可以有效地降低老年人群慢性病的發(fā)病率和死亡率，提高生活質(zhì)量。⑤加強老年人群的衛(wèi)生服務(wù)，使老年人群獲得安全、有效的護理服務(wù)，更好地體現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)的公平性。

2.2護理站運營情況

10家護理站均由民營企業(yè)出資建設(shè)，通過對2013年其收入和支出的調(diào)研結(jié)果顯示，護理站的純業(yè)務(wù)收入遠低于人員經(jīng)費支出，運營主要靠民營企業(yè)投入維持，護理站的訪談對象一致認(rèn)為客源少是影響業(yè)務(wù)收入的直接原因。進一步就影響客源的因素展開分析，歸納如下：①護理站的社會知曉度過低，大家對護理站的概念意識淡薄、模糊，導(dǎo)致信任度低，老年人的參與積極性不高。②10家護理站中有5家已納入醫(yī)保試點范圍，而那些沒有納入醫(yī)保試點的護理站普遍存在客源少，“吃不飽”現(xiàn)象。③享受醫(yī)保支付護理服務(wù)的對象年齡限制在80歲以

上，在一定程度上制約了其他有需求的老年人的服務(wù)獲取。④護理員隊伍建設(shè)滯后，服務(wù)技能差。⑤護理站服務(wù)功能單一，服務(wù)形式和內(nèi)容缺乏靈活性；⑥護理服務(wù)的提供方缺乏政策和經(jīng)費保障。⑦按照規(guī)定，護理站執(zhí)行的臨床護理服務(wù)需憑借執(zhí)業(yè)醫(yī)師的醫(yī)囑才可操作，但目前醫(yī)療機構(gòu)和護理站之間還缺乏聯(lián)動機制。

2.3護理服務(wù)隊伍的主要問題

執(zhí)業(yè)護士存在問題：①初級職稱的執(zhí)業(yè)護士占68.1%，高級職稱占0.4%，總體職稱情況以初級為主，護士工作經(jīng)驗普遍較淺；②機構(gòu)沒有相關(guān)的培訓(xùn)和進修學(xué)習(xí)的要求或考核制度；③人員流動性較大，機構(gòu)留不住人的現(xiàn)象非常普遍；④護士服務(wù)技能單一，無法滿足居民多方位、多層次的臨床護理要求。

護理員存在問題：①護理站缺乏護理員準(zhǔn)入要求；②目前只有針對養(yǎng)老護理員（醫(yī)療照護）的初級培訓(xùn)，由上海市社保局職業(yè)培訓(xùn)中心負(fù)責(zé)，但缺乏相應(yīng)的護理學(xué)專業(yè)知識和實踐培訓(xùn)；③上崗后沒有開展相應(yīng)的年檢和考核。

2.4護理站管理方法建議

①按照“機構(gòu)管理、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督”的立體管理框架，由政府部門、辦醫(yī)主體按不同定位履行各自職責(zé)，形成合力，提升監(jiān)管效能；②由工商部門批準(zhǔn)取得營業(yè)許可證；由衛(wèi)生計生行政部門批準(zhǔn)取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，由衛(wèi)生計生行政部門負(fù)責(zé)機構(gòu)規(guī)劃和審核認(rèn)定；③由衛(wèi)生計生行政部門委托第三方負(fù)責(zé)技術(shù)支持、質(zhì)量監(jiān)督和考核，建立“市、區(qū)、社區(qū)”三級監(jiān)管評價體系，加強設(shè)施配備、人員資質(zhì)、服務(wù)質(zhì)量、運行績效等考核評價，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為；④將日常監(jiān)管和專項監(jiān)管相結(jié)合，加強動態(tài)和全程監(jiān)管；⑤充分利用信息網(wǎng)絡(luò)，公開服務(wù)信息，主動接受社會監(jiān)督，維護公平公正；⑥逐步拓寬服務(wù)對象的目標(biāo)人群，實施差異化的醫(yī)保支付比例。

3　討論

護理站在一定程度上能解決部分老年人居家護理服務(wù)的需求，緩解居家住養(yǎng)老年人“護理難”的問題。但是護理站的建設(shè)又不能完全依賴政府投入，必須倡導(dǎo)以“政策引導(dǎo)、政府扶持、社會興辦、市場推動”的原則，實行政府主導(dǎo)，市場運作，財政托底，民資充實，吸引各方資金的介入，體現(xiàn)多形式、多層次、多樣化的建設(shè)思想[4]。結(jié)合各方意見對護理站的建設(shè)提出如下建議。

3.1探索政府在老年人群護理方面的主導(dǎo)作用[5]

建立新機制，規(guī)范程序，明確統(tǒng)一的績效考評標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)入條件，確保購買老年護理服務(wù)制度的可操作性和實效性，使每一名服務(wù)對象享受到公平性服務(wù)。從服務(wù)提供方、服務(wù)承接方和服務(wù)事項三個方面，對購買老年護理服務(wù)行為進行合理界定；將項目的協(xié)調(diào)、督辦、評估等工作職責(zé)分解至各相關(guān)部門；對服務(wù)供應(yīng)方的資質(zhì)、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效果進行評價，并采取服務(wù)提供方內(nèi)部評估和第三方績效評估的方式，將評估結(jié)果作為項目經(jīng)費支付依據(jù)和今后項目招標(biāo)的重要參考。其次，各級政府部門應(yīng)從稅率、稅基、納稅時間、納稅方式等為護理站提供稅收優(yōu)惠，具體做法上，建議實行優(yōu)惠的所得稅稅率，設(shè)置較高的營業(yè)稅起征點。對護理站提供直接的財政補貼，可分為一般性補貼和專項補貼，對符合條件的護理站提供的補貼建議達到總投資的30%~50%，或提供創(chuàng)業(yè)的啟動資金，或提供人力資本投資補貼。此外，還可通過其他形式間接扶持護理站，為其提供貸款貼息，或?qū)ζ淙谫Y提供信用擔(dān)保，或提供其他公共服務(wù)等。

3.2鼓勵醫(yī)療機構(gòu)與護理站建立護理合作機制

鼓勵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與所在街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）的護理站建立合作機制，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在社區(qū)護理中的技術(shù)指導(dǎo)作用，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與護理站之間的合作機制以及“綜合醫(yī)院—社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心—護理站”的三級護理服務(wù)模式。建立統(tǒng)一的服務(wù)對象需求評估體系和全市共享的護理站網(wǎng)絡(luò)信息化工作平臺，實現(xiàn)業(yè)務(wù)信息、人員信息等多部門之間實時共享功能，支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與護理站之間實現(xiàn)信息動態(tài)互動。

3.3逐步拓寬服務(wù)對象，實施差異化醫(yī)保支付比例

切實發(fā)揮醫(yī)保政策在護理站發(fā)展中的積極作用，將老年人群的相關(guān)護理服務(wù)項目納入本市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的支付范圍[6]，建議適當(dāng)降低高齡老人醫(yī)療護理保障計劃的年齡標(biāo)準(zhǔn)。在服務(wù)對象審核上應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)，建議首先由醫(yī)療機構(gòu)進行診斷，并出具醫(yī)囑證明；然后由獨立的第三方評估機構(gòu)進行評估；最后由護理站的護理服務(wù)人員上門制定護理服務(wù)計劃，并上報醫(yī)療保險部門。對于享受醫(yī)保支付的對象，建議個人自付比例隨老年人的年齡不同做相應(yīng)調(diào)整，實施差異化醫(yī)保支付比例。

3.4制定長期教育計劃和管理制度的必要性

首先要制定護理站護理服務(wù)人員的績效考核標(biāo)準(zhǔn)；其次要制定護理服務(wù)人員的職業(yè)規(guī)劃、職稱晉升標(biāo)準(zhǔn)和收入標(biāo)準(zhǔn)；建立完善的職稱晉升渠道和職業(yè)發(fā)展通道；此外，報酬結(jié)構(gòu)要合理，要設(shè)立各類各級人員的最低工資標(biāo)準(zhǔn)，收入由基本工資、績效工資、年終獎勵等多部分構(gòu)成，基本工資不低于社會最低工資線，績效工資與服務(wù)效果、考核結(jié)果相掛鉤。針對護理站的工作特點，護理服務(wù)人員的繼續(xù)教育可采取多種教育形式，充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會的作用，拓寬辦學(xué)渠道。繼續(xù)教育應(yīng)該由數(shù)量規(guī)模型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變，以提高護理人員的整體素質(zhì)作為培訓(xùn)重點，運用市場規(guī)律來實行“以需求為導(dǎo)向”的培訓(xùn)。培訓(xùn)經(jīng)費可采取政府補助、機構(gòu)支持的辦法解決，亦可建立教育基金，專門用于護理站的培訓(xùn)等。

[1] 中華人民共和國衛(wèi)生和計劃生育委員會. 醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）[EB/OL]. (1994-09-02)[2015-04-21]. http://www. moh.gov.cn/mohzcfgs/pgz/200804/18713.shtml.

[2] 李惠娟, 季正明. 上海市老年護理醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能相結(jié)合的研究[J]. 社區(qū)衛(wèi)生保健, 2008, 7(1): 17-19.

[3] 上海市民政局, 上海市老齡辦, 上海市統(tǒng)計局, 上海市老年人口和老齡事業(yè)監(jiān)測統(tǒng)計信息[EB/OL].(2014-04-11)[2015-04-21].http://www.shanghaigss.org.cn/ news_view.asp?newsid=9614.

[4] 劉曉梅, 曹煜玲. 中國老年護理服務(wù)體系構(gòu)建研究[J]. 吉林大學(xué)社會科學(xué)學(xué)報, 2011, 51(3): 17-24.

[5] 李鳳琴, 陳泉辛. 城市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)模式探索—以南京市鼓樓區(qū)政府向“心貼心老年服務(wù)中心”購買服務(wù)為例[J]. 西北人口, 2012, 33(1): 46-50.

[6] 秦紅, 趙鵬, 任靜. 居家養(yǎng)老模式下的社區(qū)護理服務(wù)體會[J]. 中華全科醫(yī)學(xué), 2012, 10(1): 154-155.

Survey and analysis of the intent on the construction of the community nursing stations from the managers and service providers

YANG Xi1, SHEN Zhiwei1, LU Yuyang2*, XIE Qingwen3, MAO Chunfang4, JIANG Yimin5
(1. Dongming Community Health Service Center of Pudong New District, Shanghai 200123, China; 2. Jiangpu Community Health Service Center of Yangpu District, Shanghai 200092, China; 3. School of Public Health, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200025, China; 4.Shanghai Community Health Association, Shanghai 200041, China; 5. Medical Insititution Administration Center of Pudong New District, Shanghai 200129, China)

Objective: To investigate the suggestion on the construction of the nursing stations from their managers and service providers in Shanghai. Methods: The focus group discussion and intent survey were developed in 52 managers and service providers from the nursing stations and professional management departments. Results: The main factors that influenced the construction of the nursing stations were that the positioning was not clear, the special policy guidance lacked, social awareness was too low and ability of the service providers poor. Conclusion: It is necessary to develop a series of supporting policies, create the new mode of the government resource investment, construct the service system of the nursing stations, gradually expand the service objects, and implement the differentiated medical insurance payment ratio.

nursing station; nursing service; intent survey

R197.1

A

1006-1533（2015）18-0014-03*

盧宇暘。E-mail：fengyu88xy@163.com

2015-03-30）