李麗 張春民(上海市松江區(qū)新橋鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 201612)

老年人健康體檢后的跟蹤服務(wù)研究

李麗 張春民
(上海市松江區(qū)新橋鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 201612)

目的：研究在老人體檢后家庭醫(yī)生跟蹤服務(wù)效果及對(duì)家庭醫(yī)生工作制的影響。方法：抽取2013年1月至2014年12月轄區(qū)內(nèi)1 370名體檢發(fā)現(xiàn)有異常的60歲及以上老人，對(duì)其中540人作為跟蹤服務(wù)組，進(jìn)行跟蹤服務(wù)，包括一對(duì)一的體檢報(bào)告解讀、健康教育、健康咨詢、健康危險(xiǎn)因素分析與指導(dǎo)、疾病管理等，830人作為對(duì)照組，不進(jìn)行跟蹤服務(wù)。比較跟蹤服務(wù)前后老人體檢結(jié)果、健康生活方式改善以及體檢滿意度等情況。結(jié)果：對(duì)兩組體檢數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，血糖、三酰甘油、膽固醇、體質(zhì)指數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。對(duì)照組830人中749人（90.2%）對(duì)體檢過程滿意，150人（18.1%）對(duì)體檢報(bào)告全面理解，124人（14.9%）知曉如何處理異常指標(biāo)；跟蹤服務(wù)組540人均對(duì)體檢滿意（100.0%），360人（66.7%）對(duì)體檢報(bào)告全面理解，375人（69.4%）知曉如何處理異常指標(biāo)，跟蹤服務(wù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：跟蹤服務(wù)在疾病防治方面發(fā)揮了重要作用，有利于家庭醫(yī)生制工作的開展。

疾病管理 體檢 跟蹤服務(wù)

老年人免費(fèi)健康體檢是人人享有公共衛(wèi)生的重要舉措，更是對(duì)個(gè)體健康危險(xiǎn)因素及健康程度進(jìn)行科學(xué)全面的檢查、評(píng)估的過程，最終達(dá)到減少健康危險(xiǎn)因素，預(yù)防和控制疾病，進(jìn)而維護(hù)人類健康的目的[1]。在這一過程中，體檢只是第一步，體檢的后續(xù)服務(wù)才是重中之重[2]。如果健康體檢只停留在是否檢出疾病的層面，而不是開展跟蹤服務(wù)或者健康管理的開始，那么就不能實(shí)現(xiàn)減少健康危險(xiǎn)因素，預(yù)防和控制疾病，進(jìn)而維護(hù)健康的目的。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

上海市松江區(qū)新橋鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從2013年1月至2014年12月免費(fèi)健康體檢者中，選取有實(shí)驗(yàn)室檢查異常、危險(xiǎn)因素和不良生活方式的1 370老年人（≥60歲）進(jìn)行研究，排除行動(dòng)不便、患有嚴(yán)重疾病不能配合者。將2013年1月至12月體檢的830人作為對(duì)照組，不進(jìn)行跟蹤服務(wù)，2014年1月至12月再次體檢的540人作為跟蹤服務(wù)組，進(jìn)行跟蹤服務(wù)。

1.2方法

跟蹤服務(wù)組體檢結(jié)束2周后，家庭醫(yī)生去社區(qū)衛(wèi)生室（共10家）對(duì)共計(jì)540人進(jìn)行一對(duì)一的體檢報(bào)告解讀。家庭醫(yī)生通過了解體檢者的既往史、個(gè)人生活史等，結(jié)合體檢結(jié)果，給體檢者提供針對(duì)性強(qiáng)、個(gè)體化的指導(dǎo)意見。包括預(yù)防方式、生活方式（比如飲食、運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒的不良生活習(xí)慣的改變）、藥物治療（服用藥物、更換藥物、藥物加量等）、隨訪時(shí)間等具體問題，并每周1次給體檢者提供健康咨詢和健康危險(xiǎn)因素分析與指導(dǎo)。

對(duì)肥胖、血脂異常、吸煙、血壓增高等有危險(xiǎn)因素或健康問題體檢者，分組集中在一起，由社區(qū)護(hù)士進(jìn)行集體健康教育，每季度1次。對(duì)血脂增高、血糖增高、膽固醇增高、肥胖、吸煙等異常指標(biāo)和不良生活方式的體檢者定期復(fù)查提醒、督促和跟蹤。血糖每季度復(fù)查1次，血脂每年復(fù)查1次，吸煙等不良生活方式每季度提醒1次，以增強(qiáng)患者的自我管理知識(shí)和能力。

比較兩組老人的體檢結(jié)果異常率、生活方式改善和對(duì)體檢滿意度。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用Excel建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 13.0軟件，率的比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、三酰甘油、血膽固醇、血糖情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

對(duì)照組830人中，749人（90.2%）對(duì)體檢滿意，150人（18.1%）對(duì)體檢報(bào)告全面理解，124人（14.9%）知曉如何處理異常指標(biāo)。跟蹤服務(wù)組540人（100%）均對(duì)體檢滿意，360人（66.7%）對(duì)體檢報(bào)告全面理解，375人（69.4%）知曉如何處理異常指標(biāo)，與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05，表1）。

表1 跟蹤服務(wù)前后問卷調(diào)查對(duì)比[n（%）]

跟蹤服務(wù)組老人在飲食、運(yùn)動(dòng)、吸煙等生活方式全面改善30人，占調(diào)查人數(shù)的5.6%；部分改善120人，占22.2%；有意識(shí)盡力改善者375人，占69.4%。

3　討論

3.1跟蹤服務(wù)在疾病防治方面發(fā)揮了重要作用

跟蹤服務(wù)的本質(zhì)是健康管理，慢性病已成為危害人類健康的最重要疾病，個(gè)人的不良生活方式在慢性病的誘因中所占的比例高達(dá)60%[4]。首先，通過體檢跟蹤服務(wù)，有針對(duì)性的為居民制度健康管理方案，有69.4%的居民開始有意識(shí)地改善不良生活方式，雖然居民的體檢結(jié)果各項(xiàng)指標(biāo)改善不明顯，可能與跟蹤服務(wù)時(shí)間短有關(guān)，根據(jù)健康教育的知信行模式，經(jīng)過更長時(shí)間的堅(jiān)持，一定會(huì)有更好的結(jié)果。其次，傳統(tǒng)的體檢是將檢查結(jié)果呈現(xiàn)給體檢者，當(dāng)其處于亞健康狀態(tài)時(shí)，體檢結(jié)果可能完全正常，因此預(yù)防亞健康的最佳時(shí)機(jī)常常被忽略[1]。跟蹤服務(wù)通過提供一系列連續(xù)的健康服務(wù)，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和預(yù)防疾病的發(fā)生。

3.2體檢后跟蹤服務(wù)有利于家庭醫(yī)生制工作的開展[5]

家庭醫(yī)生制工作如何贏得居民的認(rèn)可，由家庭醫(yī)生制服務(wù)在居民中的形象和所提供的服務(wù)決定。通過開展體檢后跟蹤服務(wù)，增多了醫(yī)務(wù)人員與居民溝通的機(jī)會(huì)，

拉近了與社區(qū)居民的距離，增進(jìn)了情感，使得醫(yī)患關(guān)系更加和諧，居民逐漸把家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)當(dāng)成了朋友，最終成為家庭醫(yī)生制服務(wù)的忠實(shí)擁護(hù)者，體檢后跟蹤服務(wù)可以作為開展家庭醫(yī)生制服務(wù)的重要突破口。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，參與體檢報(bào)告與醫(yī)生面對(duì)面解讀的社區(qū)居民，對(duì)社區(qū)醫(yī)生更信任，對(duì)醫(yī)生的醫(yī)囑依從性更高。

3.3家庭醫(yī)生在老年人健康體檢后期跟蹤服務(wù)仍存在很多問題

首先，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中的社區(qū)護(hù)士在健康教育、患者隨訪方面的作用沒有完全發(fā)揮，加重了家庭醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)，降低了工作質(zhì)量，這與居民對(duì)護(hù)士的認(rèn)識(shí)片面有關(guān)，同時(shí)也要進(jìn)一步完善家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)、職責(zé)分工，強(qiáng)化社區(qū)護(hù)士的作用，提高效率和管理效果[6]。其次，信息支持技術(shù)有待進(jìn)一步提高，健康電子檔案與健康體檢聯(lián)通，健康評(píng)估及健康方案制定都可以在信息系統(tǒng)中完成，將節(jié)約大量人力物力，更好的完成體檢后跟蹤服務(wù)。

類似體檢后跟蹤服務(wù)健康管理方式，對(duì)家庭醫(yī)生為社區(qū)居民開展健康管理提供了一種方便的途徑，通過不斷的完善跟蹤服務(wù)內(nèi)容、跟蹤服務(wù)方式、跟蹤服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，相信家庭醫(yī)生服務(wù)會(huì)為居民的健康帶來越來越多的益處。

[1] 周志高. 健康管理在健康體檢服務(wù)中的探索與研究[J]. 中外健康文摘, 2012, 9(35): 409-410.

[2] 王佑娟. 加強(qiáng)體檢的后續(xù)服務(wù)和信息化建設(shè)[J]. 中華健康管理學(xué)雜, 2010, 4(1): 12-13.

[3] 孫榮, 王永紅, 劉正淑. 健康體檢滿意度問卷調(diào)查結(jié)果分析與質(zhì)量控制[J]. 重慶醫(yī)學(xué), 2012, 41(14): 1435-1436.

[4] 中國高血壓防治指南修訂委員會(huì). 中國高血壓防治指南2010[J]. 中華心血管病雜志 2011, 39(7): 579-616.

[5] 孟仲瑩, 杜兆輝. 社區(qū)健康管理家園模式的建立與實(shí)踐[J]. 中國全科醫(yī)學(xué), 2012, 15(31): 3647-3648, 3653.

[6] 劉月星, 嚴(yán)非, 宗文紅. 基于家庭醫(yī)生制的健康管理可行性探討[J]. 中華醫(yī)院管理雜志, 2015, 31(2): 147-149.

Research of the follow-up service after the elderly health examination

LI Li, ZHANG Chunmin
(Xinqiao Community Health Service Center of Songjiang District, Shanghai 201612, China)

Objective: To study the effect of the follow-up service by the family doctors and the influence on their working system after the elderly health examination. Methods: Within the jurisdiction, 1 370 elderly people aged 60 and over who were found abnormal in the physical examination were selected from Jan. 2013 to Dec. 2014 and 540 of them were as the group of the follow-up service, and received the follow-up service, which included the interpretation of the medical report one to one, health education, health counseling, health risk factor analysis and guidance, disease management and others. Eight hundred and thirty were as the control group. The results of before and after the physical examination, improvement of the healthy life style, satisfaction for the physical examination and others were compared. Results: The difference in the blood glucose, triglycerides, cholesterol, and BMI had no statistical significance in comparison of the physical examination data in two groups (P>0.05). In the control group of 830 people, 749 (90.2%) satisfied with the process of the physical examination, 150 (18.1%) comprehensively understood the physical examination reports, and 124 (14.9%) knew how to deal with the abnormal index. In the follow-up service group of 540 people, 100% satisfied with the physical examination, 360(66.7%) comprehensively understood the physical examination report, and 375(69.4%) knew how to deal with the abnormal index. The difference in comparison of the services before and after the follow-up service had the statistical significance (P<0.05). Conclusion: The follow-up service plays an important role in the disease prevention and treatment and is conducive to the development of the family doctor service system.

disease management; health examination; follow-up service

R197.1/R194.3

A

1006-1533（2015）18-0046-02

2015-04-30）