徐慧

(湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，湖南株洲 412000)

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》“異病同治”用方規(guī)律探析

徐慧

(湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，湖南株洲 412000)

“異病同治”是中醫(yī)學(xué)辨證論治的特色之一，通過對《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材的梳理，將《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中異病同治方劑進行歸納和分析，對異病同治的內(nèi)涵進行剖析，得出異病同治的關(guān)鍵在于證同機同治亦同，異病同治包括異病同證同法同方，亦包括異病同證同法異方，方有主治病機，抓住了病機，方證合宜，就抓住了方劑臨床運用的關(guān)鍵。

中醫(yī)內(nèi)科學(xué);異病同治;方劑

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》是運用中醫(yī)學(xué)理論和中醫(yī)臨床思維方法研究并闡明內(nèi)科疾病病因病機、證候、診斷、辨證論治規(guī)律、預(yù)后轉(zhuǎn)歸以及預(yù)防、康復(fù)、調(diào)攝等問題的一門臨床學(xué)科［1］，在中醫(yī)學(xué)專業(yè)中占有極其重要的地位。筆者在教學(xué)過程中注重將《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》和《方劑學(xué)》深層次聯(lián)系起來，引導(dǎo)學(xué)生以方劑為線索，對病證內(nèi)容進行及時回顧、前后聯(lián)系、縱橫比較、異中求同、找出規(guī)律，將所學(xué)知識系統(tǒng)化、條理化，以收到事半功倍的效果。本文試就《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材中異病同治方劑的使用情況及其內(nèi)涵作一探討。

1 異病同治方在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》使用情況

表1顯示，以中國中醫(yī)藥出版社出版的全國“十二五”規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［2］(以下簡稱為本教材)為例，各論部分總共講述了62個中醫(yī)常見病證(含附的9種病證)，將62個常見病證的主證主方進行歸納總結(jié)，發(fā)現(xiàn)使用頻次在2次及2次以上的方劑共91首，皆屬于異病同治范疇。

2 異病同治方劑剖析

對于一方可治多種病證，在教學(xué)過程中需啟發(fā)學(xué)生去探究其機理，為何一方可治多病?異病同治的前提基礎(chǔ)是什么?引導(dǎo)學(xué)生在思考中領(lǐng)悟異病同治的本質(zhì)精髓，現(xiàn)舉本教材出現(xiàn)頻率較高的9首方劑進行剖析。

2.1 歸脾湯

異病同治方劑中出現(xiàn)頻率最高的是歸脾湯，既可治療心腦病證的心悸、不寐、健忘、眩暈，又可治療氣血津液病證的郁證、血證、汗證、內(nèi)傷發(fā)熱，亦可治療脾胃系病證中的嘈雜和腎系病證中的陽痿、早泄。上述11種疾病病名不同，臨床表現(xiàn)各異，然同用歸脾湯主治，因基本病機相類，均由心脾兩虛、氣血虧虛所致。

表1 異病同治方劑使用頻次分布(頻次2次)

表1 異病同治方劑使用頻次分布(頻次2次)

方 劑 頻(次) 方 劑 頻次(次)歸 脾 湯 11 真 武 湯 3 附子理中湯 2柴胡疏肝散 9 黃 連溫 膽 湯 3 黃連解毒湯 2龍膽瀉肝湯 9 導(dǎo) 痰 湯 3 良 附 丸 2血府逐瘀湯 7 溫 膽 湯 3 失 笑 散 2保 和 丸 7 大 補 元 煎 3 左 金 丸 2滌 痰 湯 6 瀉 心 湯 3 藿香正氣散 2參 附 湯 6 越 鞠 丸 3 半夏厚樸湯 2補中益氣湯 6 黃 芪 建 中 湯 3 理 中 丸 2天王補心丹 6 胃 苓 湯 3 枳實導(dǎo)滯丸 2生 脈 散 5 一 貫 煎 3 少腹逐瘀湯 2金匱腎氣丸 5 逍 遙 散 3 六 磨 湯 2苓桂術(shù)甘湯 5 濟 生 腎 氣 丸 3 茵 陳 蒿 湯 2羚角鉤藤湯 5 半夏白術(shù)天麻湯 3 膈下逐瘀湯 2六味地黃丸 5 四 物 湯 3 實 脾 飲 2通竅活血湯 5 程氏萆薢分清飲 3 羌活勝濕湯 2二 陳 湯 4 知 柏 地 黃 丸 3 鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯 2三子養(yǎng)親湯 4 桑 菊 飲 2 補陽還五湯 2沙參麥冬湯 4 杏 蘇 散 2 地 黃 飲 子 2參苓白術(shù)散 4 黛 蛤 散 2 白虎加桂枝湯 2人參養(yǎng)榮湯 4 越婢加半夏湯 2 五味消毒飲 2益 胃 湯 4 平 喘 固 本 湯 2 八 正 散 2天麻鉤藤飲 4 桑 白 皮 湯 2 小 薊 飲 子 2左 歸 丸4 五 苓 散 2 沉 香 散 2銀 翹 散 3 百 合 固 金 湯 2 無比山藥丸 2桑 杏 湯 3 麥 門 冬 湯 2 丹梔逍遙散 2平 胃 散 3 清 燥 救 肺 湯 2 玉 女 煎 2瀉 白 散 3 安 神 定 志 丸 2 茜 根 散 2小 青 龍 湯 3 朱 砂 安 神 丸 2 犀角地黃湯 2六 君 子 湯 3 桃 仁 紅 花 煎 2 右 歸 丸 2五 磨 飲 子 3 當(dāng)歸四逆湯 2 大 定 風(fēng) 珠 2補肺湯(次) 方 劑 頻次3

心主神明，賴血以養(yǎng)之;脾主思，主生血統(tǒng)血。若思慮過度、耗傷氣血、勞傷心脾、心血不足、血不養(yǎng)心則心悸、怔忡;心脾兩虛、血虛神失所養(yǎng)則失眠、多夢易醒、健忘神疲;氣血虧虛不能上榮于腦則頭暈?zāi)垦！⒍嗨忌茟];脾氣虧虛統(tǒng)血無力，血不歸脾而溢于脈外，在上則鼻衄、吐血，在下則尿血、便血，在肌膚則為紫斑。汗為心之液，由心所主，賴氣以統(tǒng)攝，脾氣不足，攝津無權(quán)引起汗證;血為陰，陰血不足，無以斂陽而致內(nèi)傷發(fā)熱;血虛胃失濡養(yǎng)則嘈雜;氣血虧虛、陽道不振故見陽痿;血虛魂離神蕩、氣虛神浮不攝而見早泄。

歸脾湯具有心脾同治、益氣健脾、養(yǎng)心安神、氣血并補之功效。脾旺則氣血生化有源，氣旺則能生血統(tǒng)血攝津，心脾血足氣壯則心有所養(yǎng)、神有所舍，異病同治切中病機，可獲良效。

2.2 柴胡疏肝散

柴胡疏肝散在本教材中主要治療“三痛、一痹、一郁、一脹、一痿”?！叭础笔侵浮拔竿础⒏雇?、脅痛”;“一痹”即“胸痹”;“一郁”即“郁證”;“一脹”即“鼓脹”;“一痿”即“陽痿”;柴胡疏肝散亦與歸芍六君子湯合治肝脾不調(diào)的“黃疸后期”，與失笑散合治氣滯血阻的“積證”。異病可以同治，關(guān)鍵在于諸病的核心病機相同，皆由肝氣郁結(jié)所致，以柴胡疏肝散行氣疏肝解郁，則諸證悉除。

2.3 龍膽瀉肝湯

龍膽瀉肝湯在本教材中治療9種病證，包括不寐、脅痛、陽痿、早泄、鼻衄、吐血、汗證、癇病、癌病。其所治病證雖有不同，究其病機本質(zhì)均符合肝膽實火上炎或肝經(jīng)濕熱下注的病機，龍膽瀉肝湯具有清肝膽實火、瀉下焦?jié)駸嶂π?，切合病機。

2.4 保和丸

保和丸具有消食導(dǎo)滯的功效，主治病證有7種，無論其表現(xiàn)是胃痛、嘔吐、痞滿、吐酸，還是腹痛、泄瀉或食厥，臨床抓住其主要病機為飲食積滯，就可選用保和丸消食導(dǎo)滯而獲良效。

2.5 滌痰湯

滌痰湯具有滌痰開竅的功效，所治肺脹、胸痹、癇病、癲狂、中臟腑(閉證)、關(guān)格6種病證，其病各異，主癥有別，一方同治多病，核心病機皆責(zé)之于痰蒙神竅，故用滌痰湯化裁均能獲效，符合異病同治之旨。

2.6 參附湯、生脈散

虛喘、心悸、胸痹、氣厥虛證、中臟腑(脫證)5種病證臨床表現(xiàn)不盡相同。病機為陽氣虛衰者，治當(dāng)益氣回陽，皆可選用參附湯治之;病機為氣陰兩虛者，治當(dāng)益氣生津斂陰，皆可選用生脈散加減治療。

2.7 補中益氣湯

補中益氣湯具有補中益氣、升陽舉陷的功效，對于由脾胃虛弱、脾虛氣陷、脾氣不升所致的痞滿、痢疾、尿濁、癃閉、內(nèi)傷發(fā)熱、痿證等多種病癥，都有很好的療效。

2.8 天王補心丹

心悸、胸痹、不寐、郁證、癭病、虛勞6種病證主癥皆有不同，但如其共同病機均由心腎陰虛所致，臨床皆可采用滋陰養(yǎng)血、補心安神之法，運用經(jīng)典方劑天王補心丹加減治療，體現(xiàn)了治病求本、異病同治的法則。

3 對異病同治內(nèi)涵的思考

“異病同治”是中醫(yī)學(xué)辨證論治的特色之一，是指不同的疾病在其發(fā)展過程中，若出現(xiàn)相同的病理變化，表現(xiàn)為相同的證候時，在治療上采用相同的治法進行治療［2］?！爱惒⊥巍钡臋C理，究其根本是從疾病的本質(zhì)入手，緊扣病機，只有“異病同證同機”方能“同治”，異病同治的基礎(chǔ)是“證同機同治亦同”，證是決定治療的關(guān)鍵，是決定施治方藥的最可靠依據(jù)。

“同治”既可以是指狹義的同一方劑，即“異病同證同法同方”，也可以是指廣義的同一種治法，即“異病同證同法異方”，針對同一證所立同一治法，可以選擇一類方中的多個方劑來體現(xiàn)。

如同是血瘀證同用活血化瘀法，臨證時需結(jié)合疾病本身的特點及瘀血所在部位等不同仔細推敲和斟酌，選用最適合的方劑才能取得最佳的療效。如頭面血瘀所致的頭痛、眩暈、多寐、癇病、癡呆首選通竅活血湯;胸中血瘀所致的胸痹、真心痛、脅痛、內(nèi)傷發(fā)熱首選血府逐瘀湯;膈下、肚腹血瘀所致的積證、癌病首選膈下逐瘀湯;少腹寒凝血瘀所致的腹痛、痢疾首選少腹逐瘀湯;瘀血痹阻經(jīng)絡(luò)所致的腰痛首選身痛逐瘀湯;跌打損傷、瘀血留于脅下、痛不可忍首選復(fù)元活血湯;氣虛血瘀所致的中經(jīng)絡(luò)、中風(fēng)后遺癥、痿證首選補陽還五湯。

4 小結(jié)

臨證中選方用方以審證求機為關(guān)鍵?！额惤?jīng)·疾病》云:“機者，要也，變也，病變所由出也。［3］”病機對臨床立法、處方用藥有著直接的指導(dǎo)作用，每個方劑都有主治病機，抓住了病機，方證合宜，就抓住了應(yīng)用方劑的關(guān)鍵?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》列主證主方示人以規(guī)矩，學(xué)習(xí)時既要學(xué)習(xí)與掌握教材中的法度規(guī)矩，又要注意疾病千狀萬態(tài)、病情錯綜復(fù)雜、不斷發(fā)展變化，所謂“病無常形，治無常法，醫(yī)無常方”。臨床運用時必須根據(jù)患者的具體情況，病證結(jié)合，謹守病機，因機立法，法隨證變，依法選方，按方遣藥，以達到理法方藥貫穿一致。

通過對《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中異病同治方劑的歸納分析，有助于學(xué)生強化整合所學(xué)的中基、中診、辨證、中藥、方劑、中內(nèi)等知識，加強學(xué)科與學(xué)科之間的橫向聯(lián)系，促進知識結(jié)構(gòu)的系統(tǒng)化、條理化，使教學(xué)內(nèi)容清晰有序、化繁為簡、由博返約，有助于加深學(xué)生對中醫(yī)內(nèi)科臨床選方用藥的理解，提高中醫(yī)臨床思維、靈活用方的能力，拓展臨床診療思路。

［1］王永炎，魯兆麟.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:15.

［2］吳勉華，王新月.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2012:11.

［3］張介賓.類經(jīng)［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，1997:174.

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2015-03-22

徐 慧(1973-)，女，副教授，醫(yī)學(xué)碩士，從事中醫(yī)內(nèi)科和中醫(yī)經(jīng)典教學(xué)與研究。