王東明 胡明江 吳科斌 張潤榮 邱小英

①中國.福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院精神病學(xué)教研室(福建龍巖) 364000 ②福建省龍巖市第三醫(yī)院心身科 E-mail:dominic337259@163.com

重度抑郁是指患者工作、社交明顯受影響，幾乎具備所有抑郁癥狀，常不能進(jìn)行正常的日常生活，可伴有精神病性癥狀。目前精神障礙分類系統(tǒng)ICD－10 和DSM－4 將重度抑郁作為一個系列綜合征。除抗抑郁藥治療外，改良電抽搐治療(MECT)對重度抑郁是一種快速有效的治療手段［1］，在重度抑郁急性期，常與抗抑郁藥聯(lián)合治療。但MECT 導(dǎo)致的認(rèn)知副作用已經(jīng)成為各類調(diào)查研究的主要議題，也是MECT 使用受限的主要原因之一［2］。心理治療作為抗抑郁治療的基本治療，與抗抑郁藥聯(lián)合治療是患者及家屬容易接受的模式。在各種心理治療方法中，結(jié)構(gòu)較好的認(rèn)知行為療法(CBT)對重度抑郁更有效［3-6］?，F(xiàn)有研究表明，CBT 和藥物相結(jié)合治療抑郁障礙比單用任何一種方法效果好［7-10］，但CBT 合并藥物治療重度抑郁的研究不多［11］。重度抑郁有3 類主要問題:絕望與自殺、精力減退與快感缺失、低自尊［11］。本研究在藥物治療的基礎(chǔ)上，以重度抑郁的3 類主要問題為重點(diǎn)，合并實施標(biāo)準(zhǔn)化CBT，評價其療效及安全性。

1 對象與方法

1.1 對象

均為福建省龍巖市第三醫(yī)院2011年3月－2013年9月門診及住院患者。入組標(biāo)準(zhǔn):符合國際疾病分類(ICD－10)［12］重度抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn);漢密爾頓抑郁量表(HAMD)［13］前17 項評分＞18 分;入組前正在服用心境穩(wěn)定劑和其他抗抑郁藥者均經(jīng)過1 周清洗期。排除標(biāo)準(zhǔn):排除腦器質(zhì)性疾病和嚴(yán)重軀體疾病，無藥物或酒精依賴或濫用史，非妊娠或哺乳期婦女。符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者共66例，年齡14～55 歲;按隨機(jī)表法隨機(jī)分為認(rèn)知行為療法合并帕羅西汀組(研究組)和帕羅西汀組(對照組)。研究組34例，男性15例，女性19例，年齡14～55 歲，平均(34.9±7.2)歲;受教育6～15年，平均(12.9±4.5)年;病程2～46 周，平均(15.8±4.9)周;住院次數(shù)1～5 次，平均(2.1±1.5)次;漢密爾頓抑郁量表(HAMD)前17 項評分24～42 分，平均(30.2±4.8)分。對照組32例，男性15例，女性17例;年齡16～54 歲，平均(35.1±6.9)歲;受教育5～14年，平均(13.2±4.9)年;病程2～48 周，平均(16.2±4.2)周;住院次數(shù)1～5 次，平均(2.2±1.8)次;漢密爾頓抑郁量表(HAMD)前17 項評分24～43 分，平均(31.3±5.7)分。兩組間上述資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 方法

研究組在口服帕羅西汀(商品名:樂友，浙江華海制藥有限公司)基礎(chǔ)上，合并實施標(biāo)準(zhǔn)化CBT。帕羅西汀起始劑量20mg/d，根據(jù)患者的病情和不良反應(yīng)2 周內(nèi)漸加至治療劑量40～60mg/d。標(biāo)準(zhǔn)化CBT 策略如下。

1.2.1 建立希望 ①利用治療關(guān)系注入希望;②對于樂觀結(jié)果的理由進(jìn)行教育;③結(jié)構(gòu)化治療;④設(shè)定現(xiàn)實目標(biāo);⑤建議一些有能力改變的行為任務(wù);⑥挑戰(zhàn)絕望的認(rèn)知;⑦識別優(yōu)勢與積極的核心信念;⑧采用認(rèn)知發(fā)展更為樂觀的思維方式;⑨直接處理自殺。

1.2.2 自殺預(yù)防 ①找出要活著的特定理由;②在安全防范方面合作性地達(dá)成一致意見:a.承諾聯(lián)系或給某個特定的人打電話(列出聯(lián)系信息)，b.承諾聯(lián)系治療師或者獲取其他幫助(列出信息)，c.禁止或減少接觸危險品(包括家庭成員管好藥品，每次只給一天藥量);③識別具有適應(yīng)性的認(rèn)知和行為;④針對可能會促發(fā)自殺觀念的誘因建立應(yīng)對策略;⑤寫出預(yù)防自殺的方案并經(jīng)常復(fù)習(xí)。

1.2.3 改善精力和興趣 ①使用基本的行為方法:a.行為激活，b.活動計劃，c.逐級任務(wù)分配;②以患者合適的水平制定干預(yù)措施;③做一個好教練，有創(chuàng)造性地與患者一起堅持、合作;④使用認(rèn)知方法增加行為主動性;⑤利用患者的優(yōu)勢建立幸福感;⑥使用知覺技術(shù)，鼓勵對感知覺進(jìn)行探索(如真正體驗品嘗所吃食物);⑦集中于日常生活節(jié)奏(睡眠－覺醒周期、進(jìn)食)。

1.2.4 改善低自尊 ①識別自挫的自動思維和圖式;②識別與適應(yīng)不良有關(guān)的行為模式;③采用認(rèn)知策略修正自動思維和圖式;④采取行動改變患者行為方式;⑤反復(fù)練習(xí)。

12 周為1 療程，共14 次，每次45min。第1～4周，每周2 次;第5～8 周，每周1 次，第9～12 周，每兩周1 次。對照組帕羅西汀起始劑量20mg/d，根據(jù)患者的病情和不良反應(yīng)2 周內(nèi)漸加至治療劑量40～60mg/d。兩組治療中對睡眠欠佳者酌情使用苯二氮卓類藥物。于治療前和治療后4、8、12 周進(jìn)行血、尿常規(guī)和肝、腎功能及心電圖檢查。

1.2.5 工具 采用HAMD 和HAMA［13］分別評定抑郁、焦慮癥狀，總分越高抑郁、焦慮癥狀越嚴(yán)重。以臨床總體印象療效總評量表病情嚴(yán)重程度項(CGI－SI)［13］評定嚴(yán)重程度改善情況，分值越低改善越明顯。采用不良反應(yīng)量表(TESS)［13］評定不良反應(yīng)，分值越高不良反應(yīng)越重。由2名經(jīng)過培訓(xùn)的主治醫(yī)師分別在治療前及治療第2、4、6、8、12 周末各評定1 次，一致性檢驗Kappa 值為0.82。療效評定標(biāo)準(zhǔn):HAMD 總分≤7 分為痊愈，HAMD 總分＞7分，減分率≥50%為好轉(zhuǎn)，減分率＜50%為無效。有效率=(痊愈例數(shù)﹢好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)。

1.3 統(tǒng)計處理

所有數(shù)據(jù)輸入SPSS 11.0 統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析。定量資料:組內(nèi)治療前后比較用配對t 檢驗，組間比較用獨(dú)立樣本t 檢驗。計數(shù)資料:采用χ2檢驗。顯著性水平取α=0.05(2－tailed)。

2 結(jié) 果

2.1 用藥情況

在12 周的研究中，研究組帕羅西汀用量(46.1±10.3)mg/d，對照組用量(53.2±11.9)mg/d，研究組帕羅西汀平均用量低于對照組(t =2.33，P =0.024)。研究組合并苯二氮卓類藥物7例(21%)，對照組10例(28%)，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.98，P=0.322)。

2.2 HAMD 和HAMA 評定結(jié)果

治療前研究組和對照組的HAMD、HAMA 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。研究組治療4、6、8、12 周HAMD 評分、治療2、4、6、8、12 周HAMA 評分均低于治療前(t =10.17～48.55，P 均＜0.01);對照組治療6、8、12 周HAMD 評分、治療4、6、8、12 周HAMA 評分均低于治療前(t =14.14～70.85，P 均＜0.01)。

兩組間比較，研究組治療6、8、12 周HAMD、HAMA 評分均較對照組低，其他周次兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組HAMD 和HAMA 評分比較(±s)

表1 兩組HAMD 和HAMA 評分比較(±s)

注:與治療前相比* P ＜0.01

HAMD HAMA時 間 研究組(n=34) 對照組(n=32) t P 研究組(n=34) 對照組(n=32) t P治療前 30.2±4.8 31.3±5.7 -0.88 0.384 26.6±3.3 25.9±2.9 0.93 0.356治療2 周 29.9±4.9 31.6±5.8 -1.26 0.212 24.1±3.3* 25.5±3.2 -1.71 0.092治療4 周 28.5±4.9* 31.0±6.0 -1.86 0.067 20.6±2.9* 20.1±2.5* 0.73 0.467治療6 周 21.9±3.4* 24.6±4.4* -2.82 0.006 16.9±3.5* 18.5±2.4* -2.14 0.037治療8 周 18.7±3.0* 20.9±3.1* -2.84 0.006 13.0±3.9* 15.3±2.3* -3.01 0.004治療12 周 13.7±3.0* 16.2±3.0* -3.41 0.001 10.6±4.0* 13.3±2.4*-3.34 0.002

2.3 臨床療效

研究組痊愈13例(38%)，好轉(zhuǎn)17例(50%)，無效4例(12%)，有效率88%。對照組痊愈8例(25%)，好轉(zhuǎn)13例(41%)，無效11例(34%)，有效率66%。研究組有效率高于對照組(χ2=4.799，P=0.028)。治療前，研究組和對照組CGI－SI 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義;治療12 周后，研究組和對照組的CGI－SI 評分均低于治療前，且研究組的CGI－SI 評分低于對照組，見表2。

表2 兩組CGI－SI 評分比較(±s)

表2 兩組CGI－SI 評分比較(±s)

項 目 研究組(n=34) 對照組(n=32)t P治療前 5.6±1.6 5.5±1.5 0.48 0.637治療12 周 2.3±0.7 2.8±0.6 2.31 0.023 t 13.39 9.58 P＜0.001 ＜0.001

2.4 不良反應(yīng)

研究組主要不良反應(yīng)有:惡心嘔吐3例，口干3例，便秘3例，睡眠障礙2例。對照組主要不良反應(yīng)有:惡心嘔吐8例，口干3例，便秘4例，睡眠障礙3例，排尿困難1例。研究組不良反應(yīng)發(fā)生率32%(11例)，對照組不良反應(yīng)發(fā)生率59%(19例)，研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(χ2=4.855，P =0.028)，但兩組不良反應(yīng)多發(fā)生在治療的第1～2周，主要為消化道反應(yīng)如惡心嘔吐、食欲減退，持續(xù)治療后不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度和發(fā)生率逐漸降低，對日常生活無明顯影響，未作特殊處理。治療結(jié)束兩組血、尿常規(guī)和肝、腎功能及心電圖檢查均未出現(xiàn)明顯異常，兩組間TESS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義［(3.91±1.29)vs.(3.43±1.05)，t =1.75，P =0.157］。

3 討 論

絕望是重度抑郁患者最為嚴(yán)重的癥狀之一。絕望使患者難以完全投入治療，并陷入少動、社會退縮和遲滯的行為模式中，進(jìn)而促發(fā)自我挫敗的行為，降低自尊。絕望也與自殺風(fēng)險高度相關(guān)［11］。所以在降低自殺風(fēng)險及明顯的治療獲益之前，必須有效地處理絕望。CBT 能夠降低絕望和隨之而來自殺企圖［14］。重度抑郁患者對于未來，除了痛苦和絕望之外，自殺看似其合理的選擇。本研究采用標(biāo)準(zhǔn)化CBT 技術(shù)，除了幫助患者建立希望，很重要一點(diǎn)就是協(xié)助患者找到活下去的理由，并協(xié)助其找出能解決問題的辦法，這樣患者就能夠忍受嚴(yán)重抑郁而不會首先去自我傷害。有自殺企圖患者接受CBT 治療，較常規(guī)治療能更大幅度地降低再次自殺的企圖［14］。在應(yīng)對精力減退與快感缺失方面，本研究采用CBT的核心行為方法，這種方法對重度抑郁極有好處［15］。治療師與患者協(xié)作，選擇合適的可改變的目標(biāo)，并協(xié)助患者做好每周、每天活動計劃并付諸行動，可修正重度抑郁患者的非適應(yīng)性行為模式，從而戰(zhàn)勝精力減退與快感缺失。改善低自尊方面，本研究采用CBT 技術(shù)幫助患者識別自挫的自動思維和圖式，及適應(yīng)不良有關(guān)的行為模式，修正自挫自動思維和圖式，采取行動改變不良行為方式并反復(fù)練習(xí)，以糾正低自尊。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療12 周后兩組HAMD、HAMA、CGI－SI 評分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，顯示CBT 合并帕羅西汀和單用帕羅西汀治療重度抑郁均有效。兩組間比較6、8、12 周HAMD、HAMA 評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，治療12 周后兩組間CGI－SI評分和有效率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，說明合并CBT可以增加抗抑郁、抗焦慮作用，提高療效。研究組的HAMD 評分在4 周及HAMA 評分在2 周就開始明顯下降，而對照組為6 周、4 周，提示CBT 合并帕羅西汀治療重度抑郁起效較快。研究組中帕羅西汀平均用量小于對照組，不良反應(yīng)發(fā)生率也低于對照組，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，也提示CBT 合并藥物治療可以適當(dāng)減少抗抑郁藥物的用量，減少藥物不良反應(yīng)，且不影響抗抑郁的作用。

本研究表明，從重度抑郁的3 個核心問題出發(fā)，實施標(biāo)準(zhǔn)化CBT，能整體上明顯改善焦慮、抑郁癥狀，且能使患者更有效地應(yīng)對所遇到的問題，這種可操作性強(qiáng)的應(yīng)對技能對重度抑郁患者有益，它降低了新應(yīng)激引發(fā)的焦慮抑郁水平，值得臨床應(yīng)用。

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