崔翔宇 徐平 張志學(xué)

外傷致胸腔脾種植一例報(bào)告

崔翔宇 徐平 張志學(xué)

外傷； 胸腔； 脾種植

胸腔脾種植是一種罕見(jiàn)的疾病，最常見(jiàn)于同時(shí)涉及脾臟和膈肌的胸腹聯(lián)合傷后，創(chuàng)傷原因有火器傷、車禍傷等，造成自身脾組織在胸腔內(nèi)異位生長(zhǎng)而形成的占位性病變，屬于外傷后的罕見(jiàn)并發(fā)癥［1］。由于胸腔內(nèi)良、惡性病變?cè)谥委?、預(yù)后等方面存在巨大差異，因此明確的術(shù)前檢查和診斷對(duì)于避免不必要的治療具有極為重要的臨床意義。本文報(bào)道了1例因外傷致胸腔脾種植患者的治療過(guò)程。

患者男性，30歲，因“發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸腔占位性病變4個(gè)月”于2015年4月20日收入青島市中心醫(yī)院胸外科就診?；颊?2年前因槍傷行彈片清除及脾切除治療。查體：左下腹及腰背部可見(jiàn)多發(fā)片狀槍傷瘢痕，臍旁可見(jiàn)一長(zhǎng)約10cm縱行手術(shù)瘢痕。血常規(guī)檢查示：血紅蛋白含量為172g／L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)為5.62×1012／L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)為6.10×109／L（中性粒細(xì)胞百分比44.8%，淋巴細(xì)胞百分比47.7%），血小板計(jì)數(shù)364×109／L。胸部CT示：左肺下葉多胸膜下結(jié)節(jié)影，右肺未見(jiàn)明顯實(shí)質(zhì)性病變，縱隔未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)，未見(jiàn)心包、胸腔積液（圖1、2）。經(jīng)皮穿刺活檢示：炎性肉芽組織伴出血及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。于2015年4月23日行手術(shù)治療，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)：胸腔廣泛粘連，無(wú)胸腔積液，結(jié)節(jié)彌漫于左肺下葉外側(cè)基底段臟胸膜、側(cè)胸壁胸膜及膈肌胸膜，直徑約0.1～3.0cm，質(zhì)地脆（圖3）。切除部分左下肺外基底段及壁胸膜結(jié)節(jié)，送快速冰凍切片，結(jié)果顯示為炎癥。由于不能除外惡性可能，決定行電視輔助胸腔鏡手術(shù)（videoassisted thoracic surgery，VATS），左肺下葉部分切除術(shù)＋胸膜腫瘤切除＋部分胸膜剝脫術(shù)。術(shù)后病理檢查顯示：（胸膜腫物）左下肺基底段胸膜、側(cè)胸膜、膈頂胸膜及肺組織內(nèi)見(jiàn)彌漫分布、大小不一灰紅色結(jié)節(jié)，光學(xué)顯微鏡鏡下可見(jiàn)脾臟紅髓和白髓成分，部分區(qū)域充血顯著，結(jié)節(jié)直徑0.5～3.5cm，結(jié)合病史符合脾臟組織植入（圖4）。術(shù)后第1天復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白含量140g／L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.64×1012／L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.75×109／L（中性粒細(xì)胞百分比70.7%，淋巴細(xì)胞百分比16.5%），血小板計(jì)數(shù)307×109／L。術(shù)后2周復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白含量148g／L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.81×1012／L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.70×109／L（中性粒細(xì)胞百分比51.9%，淋巴細(xì)胞百分比36.8%），血小板計(jì)數(shù)662×109／L。

圖1 左肺下葉見(jiàn)胸膜下多發(fā)結(jié)節(jié)影，部分融合，密度較均勻，CT值39HU圖2 側(cè)胸壁胸膜腫物，多呈灰紅色，直徑約0.1～3.0cm，質(zhì)地脆

討論目前脾組織植入的具體機(jī)制尚不明確，但有研究表明其與機(jī)械性創(chuàng)傷至脾臟破裂釋放脾髓到周圍組織有關(guān)［1］，此外，脾臟種植于肝［2］、腦［3］可能與血行播散密切相關(guān)。基于上述可能原因，脾種植可發(fā)生于身體的任何部位，高達(dá)65%的病例見(jiàn)于腹腔內(nèi)種植［4］。胸腔脾種植常發(fā)生在創(chuàng)傷后1～32年不等，平均16.5年，常為多發(fā)性結(jié)節(jié)，少數(shù)為單個(gè)病變，多位于臟層或壁層胸膜表面，目前所發(fā)現(xiàn)的胸腔異位脾種植均見(jiàn)于左側(cè)胸腔［5］。結(jié)合本例，患者既往22年前因槍傷而行彈片清除及脾切除。通過(guò)影像學(xué)檢查確定為多發(fā)性左側(cè)臟、壁層胸膜占位，應(yīng)考慮到胸腔脾種植可能。

此類患者一般無(wú)明顯臨床癥狀，多于體檢行胸部或腹部影像學(xué)檢查時(shí)偶爾發(fā)現(xiàn)［6］。少數(shù)病人可有輕微胸痛、胸悶、左肩痛、咯血、發(fā)熱，術(shù)前常不能明確診斷。除Gaedcke等［7］報(bào)道1例誤診為冠心病外，多被誤診為良、惡性腫瘤而行手術(shù)治療。病理檢查示種植脾組織沒(méi)有脾門，血供來(lái)自穿透結(jié)節(jié)包膜的數(shù)支小血管，被膜和脾小梁均為纖維性，無(wú)肌肉和彈力纖維成分。脾組織以紅髓為主，缺乏發(fā)育完整的白髓［5，8］。由于種植脾組織形態(tài)學(xué)的變化，影響了經(jīng)皮腫物穿刺活檢及腫瘤切除病理檢查的診斷。因此，作為一種無(wú)創(chuàng)檢查，當(dāng)懷疑有胸腔脾種植時(shí)，采用99mTc同位素掃描視為診斷異位脾種植最佳的檢查方法［9，10］。

由于胸腔種植脾系正常組織的異位生長(zhǎng)，且臨床實(shí)踐和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)業(yè)已證實(shí)其具有一定的組織代償功能［11］，因此，如患者無(wú)明顯臨床癥狀，可不作任何處理。但是，當(dāng)異位脾組織對(duì)胸內(nèi)重要器官產(chǎn)生嚴(yán)重壓迫或者有其他癥狀時(shí)，可以考慮行局部病灶切除，而保留其他種植脾。

圖3 胸腔鏡下見(jiàn)胸壁散在大小不等灰紅色結(jié)節(jié)樣腫物圖4 鏡下見(jiàn)脾臟紅髓和白髓成分，部分區(qū)域充血顯著（HE染色）

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7 Gaedcke G，Storz K，Braun S，et al.Thoracic splenosis with symptoms of coronary heart disease［J］.Dtsch Med Wochenschr，1999，124（33）：958－961.

8 蔣雷，陳曉峰，王律，等.外傷性胸腔脾種植一例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2005，21（5）：375－377.

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10 Moon C，Choi YJ，Kim EY，et al.Combined intrathoracic and intraperitoneal splenosis after splenic injury：case report and review of the literature［J］.Tuberc Respir Dis，2013，74（3）：134－139.

11 張敬杰，陳克能，徐光煒.胸腔脾種植［J］.中華胸心血管外科雜志，2001，17（6）：379－380.

2015－06－20）

（本文編輯：周珠鳳）

10.3877／cma.j.issn.2095－8773.2015.03.014

266000 山東省青島市中心醫(yī)院（青島大學(xué)第二附屬醫(yī)院）胸外科

張志學(xué)，Email：zhangzhixue－1＠163.com

崔翔宇，徐平，張志學(xué).外傷致胸腔脾種植1例報(bào)告［J／CD］.中華胸部外科電子雜志，2015，2（3）：204－205.