黃紅梅，蔣天倫，趙樹銘，黎儒青，陸 華，羅 陽，范婭涵 (第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院輸血科，重慶400038)

妊娠合并血小板減少是一種主要以凝血功能障礙以及出血為主要表現(xiàn)的出血性疾病，在孕婦中的發(fā)生率為6.6% ～11.6%［1］，是在妊娠期各種并發(fā)癥中較為常見的一種。而產(chǎn)后合并血栓性血小板減少性紫癜(TTP)的病例在臨床中較為罕見，偶可發(fā)生在產(chǎn)后早期，具有發(fā)病急、病情重、進展快、漏診率和病死率高等特點，發(fā)病機理復雜［2］。如果在產(chǎn)后誤診或得不到及時的治療，則會導致不良的治療后果。血漿置換(PE)已成為TTP 患者的主要治療方式，使用血漿置換，TTP 患者生存率從不足10%提升到接近80%［3］。其主要原理是能去除患者血漿中炎性反應介質(zhì)、補充患者所缺少的血漿因子，達到治療血栓性血小板較少性紫癜的目的［4］。我科利用血漿置換成功治療1 例產(chǎn)后合并TTP 患者，采用血漿置換、甲強龍激素治療，并輔助抗感染、保肝退黃、補充白蛋白等維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療，取得良好效果，現(xiàn)將相關治療及處理經(jīng)驗報告如下，為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者，女，27 歲，因停經(jīng)37 周，乏力5 d，皮膚乏黃3 d 入院，入院時查血小板(PLT)102 ×109/L，入院當天考慮妊娠期急性脂肪肝，因病情危重行急診手術，術后因患者妊娠脂肪肝，出現(xiàn)肝腎功能損傷嚴重、凝血功能障礙，病情惡化迅速，遂轉(zhuǎn)ICU 治療?；颊呱裰净杷檠獜筒镻LT 急劇下降至53 ×109/L，血紅蛋白(Hb)降至105 g/L，網(wǎng)織紅細胞(Ret)% 3.9%、間接膽紅素(IBIL)72.17 μmol/L、肌酐(Scr )193 μmol/L、血尿素氮(BUN)22.6 mmol/L 及乳酸脫氫酶(LDH)1 650 IU/L。

1.2 治療方法

根據(jù)血液病診斷標準及患者臨床表現(xiàn)，考慮為產(chǎn)后合并TTP，立即給予血漿置換，甲強龍激素治療，并輔助抗感染、保肝退黃、補充白蛋白等維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等搶救治療。經(jīng)患者肘靜脈穿刺置管行血漿置換，采用血漿采集機(四川南格爾)、血漿分離耗材(四川南格爾P-1000G)及枸櫞酸鈉抗凝劑，在密閉循環(huán)下進行血漿置換術。置換液采用乳酸林格氏液、濾白細胞血漿、羥已基淀粉、0.9%氯化鈉注射液或低右旋糖苷氨基酸注射液。置換前常規(guī)將10%葡糖糖酸鈣30 mL 加入5%葡萄糖注射液250 mL 中緩慢靜滴。采集血流量為40 ～50 mL/min，回輸血流量為40 ～60 mL/min，每次置換約2 ～3 h。治療期間全程使用心電監(jiān)護儀監(jiān)測患者生命體征，并隨時根據(jù)血壓調(diào)整置換速度及補液速度，保存出入平衡。予術后當天至術后3 d 堅持每天血漿置換2 次，每次置換出血漿1 200 mL，術后第4 天根據(jù)病情調(diào)整血漿置換每日1 次，于術后第7 天復查PLT 升至110 ×109/L，再次逐步將血漿置換調(diào)整為隔日1 次。

1.3 療效評定

參照張之南［5］主編的《血液病診斷標準及療效標準》治愈需達到以下全部標準，并且持續(xù)6 個月以上:①PLT 計數(shù)正常;②Hb 與Ret 計數(shù)正常;③尿常規(guī)、BUN、Scr 與腎功能正常;④一切臨床癥狀、體征消失;⑤其他異常表現(xiàn)消失。

2 結果

該患者確診產(chǎn)后合并TTP，立即給予血漿置換及其他輔助治療。血漿置換期間，各項檢驗指標均有明顯改善，臨床癥狀也趨于好轉(zhuǎn)，如PLT、Hb 逐漸上升，于術后第7 天復查PLT 升至110 ×109/L，Hb 升至102 g/L;而Ret、IBIL、血肌酐、尿素氮及LDH 逐步下降至正常范圍，最后痊愈出院，隨訪無復發(fā)。該患者血漿置換前后及置換期間各項生化指標的波動范圍見表1。

3 討論

妊娠合并血小板減少是在妊娠期各種并發(fā)癥中較為常見的一種，而產(chǎn)后合并TTP 的病例在臨床中較為罕見。主要臨床表現(xiàn)為微血管性溶血性貧血、常伴有發(fā)熱、血小板減少以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、腎臟損害。1982年，有學者發(fā)現(xiàn)在TTP患者血漿中存在一種超大分子質(zhì)量vWF 多聚體(UL-vWF)［6］。1996年Furlan 等［7］找到了金屬蛋白酶AD-AMTS13(vWF-CP)，它是一種水解血管性血友病因子(vWF)的分子。vWF-CP 存在于正常人血漿中，內(nèi)皮細胞釋放UL-vWF 可被裂解，當vWF-CP 的活性下降或者消失，導致過多的UL-vWF 不能被裂解，可引起血小板在微循環(huán)中聚集，微血栓形成，當紅細胞經(jīng)過時發(fā)生破裂，從而導致微血管病性溶血，這是TTP 的致病原因。在正常人群中vWF-CP 活性79% ～127%［8］。國外學者檢測不同人群vWF-CP的活性:非妊娠婦女101%，健康妊娠婦女71%，TTP 患者小于5%［9］?？梢?，產(chǎn)后合并TTP 跟患者妊娠有關，因本組患者臨床癥狀明顯，TTP 確診早，未進行vWF-CP 的檢測。有研究者［10］認為，50% ～75%的患者表現(xiàn)三聯(lián)征，腎臟損害和神經(jīng)系統(tǒng)異常為TTP 的終末期表現(xiàn)，早期血常規(guī)提示貧血、血小板減少、而LDH 顯著增高，就應考慮TTP。許敏等［11］報道TTP 患者的微血管性溶血性貧血的臨床癥狀主要表現(xiàn)為IBIL 和Ret%增高明顯，LDH 和D-二聚體明顯升高可以作為TTP 診斷的參考標準。本組患者產(chǎn)后復查血常規(guī)符合TTP 診斷標準，立即給予PE 治療，并在治療期間隨時監(jiān)測以上各項指標給予調(diào)整血漿置換的次數(shù)。

表1 患者血漿置換的主要實驗室檢查

PE 是TTP 治療中的關鍵，因其不僅可在置換血漿過程中輸入所缺乏的蛋白酶vWF-CP，還能去除自身血漿中vWF-CP 抗體［12］。有文獻報道，未經(jīng)及時治療的TTP 患者病死率高達95%以上，采用血漿置換治療后，病死率降低到8% ～30%［13］。Nikolaou 等［14］報道1 例妊娠合并TTP 患者，妊娠37 周剖宮分娩一女嬰2 830 g，產(chǎn)后病情加重，PE 治療9 次后痊愈出院。許敏等［11］報道12 例TTP 患者堅持每天或隔天進行PE 治療，每次血漿置換量為1 000 ～2 500 mL，血漿置換次數(shù)根據(jù)患者而定，待病情好轉(zhuǎn)，血小板計數(shù)穩(wěn)定上升后逐漸減少PE 次數(shù)至停用。美國輸血協(xié)會(AABB)建議TTP 患者應每天進行血漿置換直到PLT ＞50 ×109/L，結合患者病情，可逐漸調(diào)整血漿置換次數(shù)，當PLT ＞100 ×109/L 以上，紅細胞計數(shù)、血紅蛋白回升及穩(wěn)定時可以停止血漿置換［15］。本組患者也是在這樣的治療原則基礎上進行治療的，患者最后痊愈出院。

由此可見，產(chǎn)后患者出現(xiàn)PLT、Hb 急劇減少時，應高度警惕是否合并有TTP。則應嚴密檢測其他生化指標，如血常規(guī)、肝、腎功能及凝血功能檢測;有條件者，最好進行vWF-CP 的檢測。根據(jù)《血液病診斷標準》早期確診TTP，切勿誤診及漏診。確診后應早期介入血漿置換，同時聯(lián)合激素、丙種球蛋白等其他藥物輔助治療，同時應在血漿置換期間動態(tài)監(jiān)測各項血液指標，如PLT、Hb、Ret%、IBIL、Scr、BUN、LDH 等，并根據(jù)病情調(diào)整血漿置換次數(shù)，直至治愈。目前很多報道針對產(chǎn)后合并TTP 的血漿置換治療時機已明確，則應根據(jù)檢測指標早期診斷并早期行血漿置換，至于血漿置換治療的次數(shù)應因人而異，根據(jù)患者病情而定，直至血小板計數(shù)及各項指標恢復正常為止。

［1］AI-Kouatly HB，Chasen ST，Kalish RB，et al.Causes of theombo-cytopenia triplet gestaions［J］.Am L Obstet Gynecol，2003，189(1):177 －180.

［2］劉慶榮，王 歡，劉春華，等.間接膽紅素在血漿置換聯(lián)合山莨菪堿治療血栓性血小板減少性紫癜中的變化觀察［J］.中國實驗診斷學，2013，17(6):1017 －1019.

［3］王天紅，程 澄，李映桃.妊娠合并血栓性血小板減少性紫癜的研究進展［J］.中國際婦產(chǎn)科學雜志，2014，41(6):1017 －1019.

［4］Crocco I，F(xiàn)ranchini M，Garozzo G，et al.Adverse reactionsin bloodand apheresis donors:experience from two Italiantransfusion centres ［J］.Blood Transfus，2009，7(1):35.

［5］張之南.血液病診斷及療效標準［M］.第3 版.北京:科學技術出版社，1998:285 －289.

［6］Moake JL，Rudy CK，Troll JH，et al.Unusually Large plasmafactor Ⅷ:von Willebrand factormultimers in chronic relapsing throm-botic thrombocytopenic purpura［J］.N Engl J Med，1982，307(2):1432.

［7］Furlan M，Robles R，LA Mie B，et al.Partia purification andchar-acterization of a proteasa from human plasma cleaving von Wille-brand factor to fragments produced by invivo proteolysis［J］.Blood，1996，87(10):4223.

［8］Zhou Z，jing H，Tao Z，et al.Effects of naturally occurring mutations in CUB-1 domain on synthesis，stability，and activity of ADAMTS-13［J］.Thromb Res，2009，124(3):323 －327.

［9］Lattuada A，Rossi E，Calzarossa C，et al.Mild to moderate reduction of a von Willebrand factor cleaving protease (ADAMTS-13)in pregnant wonmen with HELLP microangiopathic syndrome［J］.Haematologica，2003，88(9):1029 －1034.

［10］ George JN.Evaluation and management of patients with thrombotic thrombocytopenic purpura［J］.J Intensive Care Med，2007，22(2):82 －91.

［11］許 敏，鄧東紅，楊 杰，等.血栓性血小板減少性紫癜18 例臨床分析［J］.中國臨床新醫(yī)學，2013，6(5):425 －428.

［12］Murrin RJ，Murray JA.Thrombocytopenic purprua:aetiology，pathophysiology andtreatment［J］.Blood Rev，2006，20(1):51.

［13］鄭昌成，吳競生.血栓性血小板減少性紫癜的診治現(xiàn)狀與進展［J］.中華血液學雜志，2011，32(9):645.

［14］Nikolaou M，Karakantza M，Adonakis G，et al.A case of severe ADAMTS13 deficiency presenting as thrombotic thrombocytopenic purprua in pregnancy［J］.Med Pregl，2012，LXV(9/10):436 －439.

［15］陳妙嬋，蔡 葵，容伯芬.血漿置換治療血栓性血小板減少性紫癜的血液學指標及臨床分析［J］.廣州醫(yī)藥，2013，44(1):17 －18.