王娟麗,羅中兵,楊俊哲 (.武漢市三醫(yī)院光谷院區(qū),湖北 武漢430074;.廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院麻醉科,湖北 武漢430070)
容量管理是麻醉管理中一個(gè)非常重要的組成部分。中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)經(jīng)常用于麻醉中評估容量狀況的參數(shù),是一個(gè)靜態(tài)性血流動力學(xué)參數(shù),與容量反應(yīng)性的相關(guān)性差,用來反映循環(huán)容量狀態(tài)并不十分理想[1-3]。鑒于靜態(tài)性血流動力學(xué)參數(shù)的不足,臨床上引入了功能性(也有學(xué)者稱為“動態(tài)性”)血流動力學(xué)參數(shù),如動脈收縮壓變異率、脈壓變異率和每搏量變異率等,對容量反應(yīng)性評估理想[1,4-7]。灌注變異指數(shù)(pleth variability index,PVI)是一個(gè)新的功能性血流動力學(xué)參數(shù),對容量反應(yīng)性敏感性好,具有無創(chuàng)、連續(xù)、操作簡便等特點(diǎn)[8-10]。
雖然有文獻(xiàn)報(bào)道PVI 和容量反應(yīng)性的相關(guān)性好,用于指導(dǎo)容量管理比CVP 更佳[11]。但也有文獻(xiàn)報(bào)道PVI 預(yù)測容量反應(yīng)的能力有限,且受溫度、使用血管活性藥物、手術(shù)應(yīng)激和外周灌注狀況等因素的影響[12]。但CVP 目前還是廣泛用于圍手術(shù)期判斷容量狀況的參數(shù)[13-15]。所以PVI 和CVP 共同聯(lián)合指導(dǎo)容量管理是否可行、比單一參數(shù)是否更好,目前尚未見報(bào)道。為了解PVI 和CVP 的相關(guān)性,本研究選擇42 例腦腫瘤切除術(shù)患者進(jìn)行了臨床觀察,現(xiàn)報(bào)告如下。
本研究為前瞻性自身對照研究,經(jīng)廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),患者和家屬同意。選擇我院2014 年7 月至8 月42 例擇期行腦腫瘤切除術(shù)患者,其中男20 例,女22 例,年齡(42 ±12)歲,身高(164 ±10)cm,體質(zhì)量(63 ±10)kg;32 例患者行膠質(zhì)瘤切除術(shù),3 例患者行聽神經(jīng)瘤切除術(shù),1 例患者行乳腺癌顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù),6 例患者行腦膜瘤切除術(shù)?;颊呒{入標(biāo)準(zhǔn):ASA 分級Ⅱ~Ⅲ級,年齡20 ~60 歲,既往無心臟病、心律失常、肺功能不全、肝腎功能不全、內(nèi)分泌紊亂等病史。
1.2.1 麻醉誘導(dǎo)前準(zhǔn)備 患者入室前常規(guī)肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1 g。入室后,控制室溫在24 ~26 ℃,采用多功能監(jiān)護(hù)儀(Datex-ohmida cardiocap/5,美國)常規(guī)持續(xù)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度和呼吸末二氧化碳分壓。Masimo Radical-7 脈搏碳氧血氧儀(Masimo 公司,美國)的脈搏氧探頭接患者食指持續(xù)監(jiān)測PVI。1%利多卡因局部麻醉后行右側(cè)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置管(7F 雙腔深靜脈導(dǎo)管,貝朗公司,德國),主導(dǎo)管接壓力傳感器(浙江海圣醫(yī)療器械有限公司),壓力傳感器固定于右側(cè)第4 肋間腋中線,接監(jiān)護(hù)儀校零后持續(xù)監(jiān)測CVP。1%利多卡因局部麻醉后行足背動脈穿刺置管,持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓。
1.2.2 麻醉誘導(dǎo)和維持 開放靜脈適量補(bǔ)充容量后,采用全憑靜脈麻醉方法進(jìn)行誘導(dǎo)和維持。誘導(dǎo)給予咪唑安定0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.8 ~1 μg/kg、羅庫溴銨0.8 ~1 mg/kg。誘導(dǎo)5 min 左右,如果收縮壓高于120 mmHg,靜脈給予丙泊酚50 ~100 mg,30 s 后行經(jīng)口氣管插管,接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。機(jī)械通氣參數(shù):容量控制模式,潮氣量6 ~8 mL/kg,呼吸頻率12 ~16 次/分,調(diào)整呼吸參數(shù)使氣道壓在12 ~20 cmH2O 之間,維持呼吸末二氧化碳分壓在28 ~30 mmHg。術(shù)中丙泊酚輸注劑量為4 ~6 mg.kg-1.h-1,輸注劑量為0.3 ~0.4 μg.kg-1.min-1,每30 ~40 min 靜脈注射順式阿曲庫銨0.1 mg/kg 維持肌松。
1.2.3 麻醉管理 麻醉期間輸注的液體種類有晶體液和膠體液,晶體液包括復(fù)方醋酸林格注射液(為主要使用的晶體液,用于補(bǔ)充容量或擴(kuò)容)、生理鹽水(用于稀釋瑞芬太尼和抗生素)和20%甘露醇(用于降低顱內(nèi)壓,用量均為250 mL),膠體液主要使用琥珀酰明膠(佳樂施),少量患者使用了羥乙基淀粉(萬汶)。血?dú)夥治鲅t蛋白小于80 g/L 時(shí)補(bǔ)充濃縮紅細(xì)胞。麻醉中輸液量和輸注速度根據(jù)血壓、心率、出血量、尿量、CVP和臨床經(jīng)驗(yàn)綜合判斷,維持CVP 在5 ~10 mmHg,主要控制在7 mmHg左右。麻醉期間如果收縮壓小于90 mmHg 給予甲氧明每次0.5 mg,心率低于50 次/分,給予阿托品0.5 mg,術(shù)中收縮壓高于160 mmHg,給予尼卡地平每次0.5 mg。
由于手術(shù)持續(xù)的時(shí)間不一致,本研究只觀察記錄了入手術(shù)室至手術(shù)開始后120 min 時(shí)間內(nèi)的情況。記錄入手術(shù)室時(shí)(T0)、手術(shù)開始時(shí)(T1)、手術(shù)開始后30 min(T2)、60 min(T3)、90 min(T4)、120 min(T5)時(shí)的收縮壓、舒張壓、心率、CVP、PVI、輸液量、尿量、出血量等。
采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。血流動力學(xué)參數(shù)采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析,組內(nèi)兩兩比較采用LSD 法檢驗(yàn)。PVI 和CVP 進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析。P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
所有患者均順利完成手術(shù)。術(shù)中輸液量、尿量、輸血量和出血量見表1。T1 為手術(shù)開始時(shí)、T2 為手術(shù)開始后30 min 時(shí)、T3 為手術(shù)開始后60 min 時(shí)、T4 為手術(shù)開始后90 min 時(shí)、T5 為手術(shù)開始后120 min 時(shí)。術(shù)中有19 例患者使用了20%甘露醇250 mL,計(jì)入晶體液中。術(shù)中有2 例患者使用了阿托品,3 例患者使用了0.5 mg 甲氧明,4 例患者使用了尼卡地平0.5 ~1 mg。
表1 患者術(shù)中一般情況(±s,n=42,mL)
表1 患者術(shù)中一般情況(±s,n=42,mL)
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入室時(shí)和術(shù)中(T0 ~T5)各時(shí)間點(diǎn)的收縮壓、舒張壓和心率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.013)(P=0.004)(P=0.00),而術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P =0.184)(P =0.139)(P=0.644)。入室時(shí)和術(shù)中各時(shí)間的CVP 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.018),而術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P =0.221)。入室時(shí)和術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)的PVI 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P = 0.003),術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P =0.005),見表2。
入手術(shù)室時(shí),即在自主呼吸情況下,PVI 和CVP 的相關(guān)系數(shù)r=0.201,相關(guān)性差。術(shù)中,即在機(jī)械通氣情況下,PVI 和CVP 的相關(guān)系數(shù)r=0.237,相關(guān)性差散點(diǎn)圖見圖1。
表2 各時(shí)間點(diǎn)患者血流動力學(xué)參數(shù)的變化(±s)
表2 各時(shí)間點(diǎn)患者血流動力學(xué)參數(shù)的變化(±s)
* :與T0 比較,P <0.05;#:與T1 比較,P <0.05;c:與T2 比較,P <0.05。
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圖1 術(shù)中機(jī)械通氣時(shí)PVI 和CVP 散點(diǎn)圖
圍術(shù)期麻醉管理中,評估容量狀態(tài)是麻醉醫(yī)師對每一個(gè)患者應(yīng)做的重要工作。要做到客觀準(zhǔn)確的評估,需要麻醉醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)、血流動力學(xué)監(jiān)測、出入量計(jì)算、患者臨床表現(xiàn)和體征等綜合判斷。評估容量狀態(tài)既往常用的血流動力學(xué)指標(biāo)有血壓、心率、CVP、肺動脈楔壓、右室舒張末期容積等,但這些指標(biāo)都是靜態(tài)性血流動力學(xué)參數(shù),對容量反應(yīng)性的判斷不理想[1-3]。容量反應(yīng)性指給予容量負(fù)荷后,心輸出量或每搏量增加的程度,如果增加明顯則為容量反應(yīng)性陽性,如果增加不明顯則為容量反應(yīng)性陰性,增加容量不能提高心輸出量,增加了組織水腫、肺水腫的發(fā)生率[8]。判斷容量反應(yīng)性的“金標(biāo)準(zhǔn)”是古老的容量負(fù)荷試驗(yàn),但干擾因素多[16]。近年來出現(xiàn)的功能性血流動力學(xué)參數(shù)對容量反應(yīng)性的判斷較理想,其是以呼吸運(yùn)動時(shí)心肺相互作用為基本原理(即呼吸時(shí)肺的運(yùn)動和胸內(nèi)壓的變化使進(jìn)入心室內(nèi)的血量變化),將心室每搏量周期性變化的程度作為判斷指標(biāo)[1]。PVI 是一個(gè)功能性血流動力學(xué)參數(shù),指一個(gè)呼吸周期內(nèi),灌注指數(shù)的變化幅度。
CVP 是麻醉管理期間常用的判斷容量狀態(tài)的指標(biāo),其和功能性血流動力學(xué)參數(shù)PVI 聯(lián)合使用,能否提高圍手術(shù)期容量管理的質(zhì)量,還未見文獻(xiàn)報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn),CVP 和PVI 的相關(guān)性差,兩者對容量狀態(tài)的評估是矛盾的,如CVP 提示患者需要加快大量補(bǔ)液,而PVI 可能提示不需要補(bǔ)液,所以聯(lián)合應(yīng)用時(shí),對提高容量管理的水平可能沒有作用。根據(jù)CVP 和PVI 的作用機(jī)理,兩者應(yīng)表現(xiàn)為負(fù)相關(guān),但本研究的結(jié)果顯示不管在自主呼吸或者機(jī)械通氣下,不但相關(guān)性差,而且兩者表現(xiàn)為正相關(guān)??赡茉蚴荘VI 監(jiān)測受到很多因素的影響,如麻醉藥物、潮氣量、心律、心率、血管活性藥物、體溫、末梢循環(huán)灌注等,而導(dǎo)致測量不準(zhǔn)[8,14]。也可能是CVP 監(jiān)測不能準(zhǔn)確反映容量狀態(tài),但我們術(shù)中發(fā)現(xiàn):根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)、血壓、術(shù)中短時(shí)間內(nèi)的出入量、補(bǔ)液試驗(yàn)等判斷為低容量狀態(tài)時(shí),CVP 的評估往往是正確的,而PVI 的評估一部分不正確。要進(jìn)一步證明是CVP 還是PVI 不準(zhǔn)確,需要大樣本多中心的研究。
本研究選擇腦腫瘤手術(shù)進(jìn)行觀察,主要考慮到這類手術(shù)對胸腹腔壓力影響小,手術(shù)時(shí)間較長,出入量較大,對容量的管理要求較高,利于試驗(yàn)。術(shù)中血壓均在正常范圍水平,但比術(shù)前血壓低,主要原因可能是術(shù)前部分患者有高血壓病史,麻醉因素降低了血壓,有意識控制血壓減少術(shù)中出血。術(shù)中血壓平穩(wěn),各時(shí)間點(diǎn)血壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,減少了血壓劇烈波動對患者和試驗(yàn)觀察的不良影響。術(shù)中心率比術(shù)前低,可能因?yàn)槿鸱姨岬淖饔盟?。選擇手術(shù)開始至手術(shù)開始后120 min 內(nèi)比較PVI 和CVP,主要考慮這段時(shí)間麻醉已經(jīng)較為平穩(wěn),容量因素可能是影響血壓的主要因素。
本研究發(fā)現(xiàn),術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)CVP 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且標(biāo)準(zhǔn)差小,證明術(shù)中CVP 比較穩(wěn)定,個(gè)體差異比較小。而術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)PVI 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且標(biāo)準(zhǔn)差很大,證明術(shù)中PVI 不穩(wěn)定,且個(gè)體差異很大。這可能是影響PVI 測量的因素多導(dǎo)致PVI 測量不準(zhǔn)確。但是,觀察期間為一般手術(shù)的常規(guī)環(huán)境和麻醉處理,如室溫度設(shè)置為24 ~26 ℃,并對患者進(jìn)行了保溫處理;接Masimo Radical-7 探頭的手指給予了避光、常規(guī)機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置、常規(guī)補(bǔ)液方法等,如果這些條件不能滿足準(zhǔn)確測量PVI,那PVI 在臨床常規(guī)手術(shù)中的應(yīng)用是受限的。
本研究中存在一些不足,因?yàn)樵囼?yàn)條件的限制,沒有進(jìn)行麻醉深度監(jiān)測,主要根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)、丙泊酚和瑞芬太尼聯(lián)合使用的文獻(xiàn)和血流動力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行綜合判斷,術(shù)后所有患者均無術(shù)中知曉。另外,因?yàn)樾g(shù)中PVI波動較大,且我們對其反映容量的能力不清楚,從倫理上考慮,本研究容量的控制是根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)、出入量、CVP、血壓、尿量等綜合考慮,沒有根據(jù)PVI 去調(diào)整容量和輸注速度,這可能削弱了PVI 對容量狀態(tài)的評估能力。
總之,PVI 用于顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)患者常規(guī)麻醉管理時(shí),PVI 和CVP 的相關(guān)性差。圍手術(shù)期影響PVI 的因素可能較多而影響了PVI 的準(zhǔn)確性,可能限制了其在圍手術(shù)期麻醉管理中的應(yīng)用。
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