夏 陽(yáng)，鐘 曉，王平賢 (第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院泌尿外二科，重慶400038)

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)疾病。由于膀胱鏡、輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡、腹腔鏡等工具的應(yīng)用，目前開(kāi)放性手術(shù)處理結(jié)石已經(jīng)相對(duì)較少。近年來(lái)逐漸開(kāi)展的軟性輸尿管鏡技術(shù)開(kāi)始被認(rèn)為是繼經(jīng)皮腎鏡后處理腎盂及腎結(jié)石的另一種有效手段。軟性輸尿管鏡因?yàn)榫哂袆?chuàng)傷較小、并發(fā)癥較少、可重復(fù)性高等優(yōu)點(diǎn)，正越來(lái)越受到泌尿外科臨床醫(yī)生的重視。軟性輸尿管鏡手術(shù)技術(shù)在國(guó)內(nèi)尚且處于普及階段，其手術(shù)技術(shù)細(xì)節(jié)上尚有許多可以探討及改進(jìn)的地方。本文回顧性分析我科2010 年至2013 年202 例行軟性輸尿管鏡碎石取石術(shù)患者的臨床資料，觀察術(shù)前留置輸尿管內(nèi)支架管對(duì)手術(shù)的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2010 年至2013 年我科行軟性輸尿管鏡腎結(jié)石碎石取石術(shù)患者202例。為減少結(jié)石大小差異對(duì)于手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥的影響，篩選既往無(wú)泌尿系統(tǒng)相關(guān)手術(shù)史，直徑小于2 cm 的單側(cè)單發(fā)腎結(jié)石94 例患者作為研究對(duì)象，其中男55 例，女39 例。年齡26 ～68 歲，平均(45 ±17.35)歲。54 例患者無(wú)明顯癥狀，由于體檢發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石，32 例患者主訴腰部不適(包括腰痛及腰脹等)癥狀就診，8 例患者主訴肉眼血尿癥狀就診。全部患者常規(guī)行泌尿系B 超檢查，72 例患者經(jīng)靜脈腎盂造影確診，15 例患者經(jīng)逆行造影確診，7 例患者經(jīng)CT 確診。94 例患者術(shù)后均無(wú)嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。

1.2 方法

94 例患者隨機(jī)分為常規(guī)入院手術(shù)組和術(shù)前留置內(nèi)支架管組。常規(guī)入院手術(shù)組51 例患者入院完善相關(guān)檢查后行軟性輸尿管鏡碎石取石術(shù);術(shù)前留置內(nèi)支架管組43 例患者經(jīng)充分醫(yī)患溝通，征得患者理解及同意后門(mén)診行患側(cè)膀胱鏡6F 輸尿管內(nèi)支架管置入術(shù)后2 周再次回院住院手術(shù)治療，留置的輸尿管內(nèi)支架管于術(shù)中拔除。手術(shù)均采用套石網(wǎng)籃輔助鈥激光碎石，術(shù)后留置5F 輸尿管內(nèi)支架管及16F 或18F 導(dǎo)尿管。術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染對(duì)癥支持等治療。觀察患者尿液引流情況，持續(xù)無(wú)明顯肉眼血尿24 h 以上拔除導(dǎo)尿管，觀察24 h 無(wú)明顯尿頻尿急尿痛、肉眼血尿等情況，好轉(zhuǎn)出院。1 個(gè)月后患者回院拔除患側(cè)輸尿管內(nèi)支架管后復(fù)查B 超或者腹部X 線片，觀察結(jié)石殘留情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)每組患者術(shù)手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及影像學(xué)復(fù)查結(jié)石殘留率。各組之間的差異采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行比較。手術(shù)時(shí)間均數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間均數(shù)使用t 檢驗(yàn)分析，結(jié)石殘留率使用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異具有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)前患側(cè)留置輸尿管內(nèi)支架管后再入院行軟性輸尿管鏡碎石取石術(shù)的患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后結(jié)石殘留率均低于常規(guī)入院行軟性輸尿管鏡碎石取石術(shù)的患者，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩者比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表1。

表1 2 組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后結(jié)石殘留率

3 討論

泌尿系統(tǒng)結(jié)石的手術(shù)方式有體外超聲波碎石、切開(kāi)取石、輸尿管鏡碎石取石、腹腔鏡碎石取石，經(jīng)皮腎鏡碎石取石等，需要泌尿外科醫(yī)生根據(jù)患者具體情況加以選擇。隨著輸尿管鏡技術(shù)的發(fā)展，以及碎石設(shè)備技術(shù)的進(jìn)步，結(jié)石被擊碎成為更細(xì)小的碎片，對(duì)輸尿管黏膜的損傷也大為減少［1］。但輸尿管鏡一般只適合處理下段結(jié)石，對(duì)于腎結(jié)石、腎盂結(jié)石、部分輸尿管上段、中段結(jié)石等可使用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療［2］。由于經(jīng)皮腎鏡技術(shù)逐漸推廣，腎結(jié)石行腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石的病例越來(lái)越少。但是經(jīng)皮腎鏡手術(shù)仍然會(huì)因?yàn)閷?duì)腎實(shí)質(zhì)造成了開(kāi)放性創(chuàng)傷導(dǎo)致血管大量開(kāi)放從而引起相應(yīng)的各種并發(fā)癥，其中大量出血、水電解質(zhì)紊亂、感染性休克嚴(yán)重時(shí)均可能引起患者死亡。腎積水程度、結(jié)石數(shù)量、大小、位置等情況均需要與上述并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)結(jié)合考量來(lái)決定是否行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)。經(jīng)皮腎鏡總的并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)50% ～83%，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率(包括術(shù)后遲發(fā)性出血、敗血癥等)為5% ～14%［3］。軟性輸尿管鏡應(yīng)用在很大程度上降低了輸尿管中、上段結(jié)石及部分腎盂、腎結(jié)石的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。輸尿管軟鏡碎石術(shù)各類(lèi)并發(fā)癥總發(fā)生率為4.4% ～6.7%，其中屬于嚴(yán)重并發(fā)癥并需要延長(zhǎng)住院時(shí)間并干預(yù)治療的僅0.5%［4］。早期認(rèn)為，情況較為簡(jiǎn)單的輸尿管上段結(jié)石及直徑小于2 cm 的腎結(jié)石可以行軟性輸尿管鏡碎石術(shù)［5］。隨著軟性輸尿管鏡技術(shù)逐步為更多的泌尿外科醫(yī)師所掌握的，其臨床手術(shù)適應(yīng)證也在進(jìn)一步擴(kuò)大。2013 年，歐洲泌尿外科指南更已明確將輸尿管軟鏡列為2 cm 以下腎結(jié)石以及腎下盞結(jié)石優(yōu)于經(jīng)皮腎鏡的一線治療方案［6］。對(duì)于合適的病例使用軟性輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療大于2 cm 腎結(jié)石也是安全可行的［7］。如何選擇同樣需要根據(jù)患者的具體情況及手術(shù)醫(yī)師的熟練程度等綜合考慮。

軟性輸尿管鏡在手術(shù)本質(zhì)上與普通輸尿管鏡相似，其優(yōu)勢(shì)是可上行進(jìn)入上段輸尿管、腎盂及腎甚至到達(dá)各腎盞。因其直徑大于普通輸尿管鏡，直接進(jìn)入輸尿管有一定困難。即使強(qiáng)行進(jìn)入下段輸尿管后，因輸尿管逐漸開(kāi)始出現(xiàn)彎曲，與輸尿管黏膜摩擦的增大，直接進(jìn)鏡困難，可能不能到達(dá)中、上段輸尿管、腎盂及腎。少數(shù)輸尿管較為寬松的病例，直接進(jìn)鏡至腎盂或者腎，由于中下段輸尿管的阻力，進(jìn)入體內(nèi)的距離越長(zhǎng)，鏡頭操作的靈敏度及精確度就越低，也會(huì)明顯尋找、擊碎結(jié)石的效率。鑒于此類(lèi)情況，常規(guī)需要借助輸尿管擴(kuò)張鞘在使用軟性輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管前擴(kuò)張輸尿管，增加其管徑，減少其彎曲程度，才能適宜軟性輸尿管鏡進(jìn)入。術(shù)中進(jìn)行輸尿管擴(kuò)張，首先無(wú)疑是手術(shù)時(shí)間的增加。盡管如此，手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，對(duì)于某些高齡或者并發(fā)有心肺基礎(chǔ)疾患的患者，仍然可能是增大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的重要因素。行軟性輸尿管鏡手術(shù)的患者，大多采用硬膜外麻醉或者腰硬聯(lián)合麻醉等方式，對(duì)全身情況的影響相對(duì)較小。輸尿管經(jīng)過(guò)擴(kuò)張鞘的作用，其管徑增大及彎曲度減小，利于軟性輸尿管鏡進(jìn)入。擴(kuò)張鞘的作用，可能對(duì)輸尿管造成一定的損傷，類(lèi)似于輸尿管鏡可能引起膀胱穿孔、輸尿管穿孔、輸尿管黏膜撕脫、尿外滲等。嚴(yán)重的情況甚至有感染性休克及腎出血等［8］。常規(guī)行軟性輸尿管鏡手術(shù)，需要提高灌注水壓。高灌注水壓有利于視野的清晰，但是灌注壓過(guò)高易致結(jié)石上移、沖洗液腎內(nèi)反流及尿外滲，引起結(jié)石殘余及病原菌入血，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［9］。并且由于輸尿管的彎曲依然存在，腎結(jié)石的處理，可能會(huì)造成較大的影響，導(dǎo)致鏡頭不能滿意到達(dá)目標(biāo)部位，影響碎石效果。我們經(jīng)過(guò)門(mén)診與合適的患者充分溝通后，于門(mén)診行膀胱鏡輸尿管內(nèi)支架管置入術(shù)。主要的目的即在于術(shù)前充分?jǐn)U張輸尿管。充分?jǐn)U張的輸尿管可以使手術(shù)時(shí)擴(kuò)張鞘的使用過(guò)程明顯縮短，大部分病例可以直接經(jīng)導(dǎo)絲將最大號(hào)擴(kuò)張鞘順利置入輸尿管，明顯縮短手術(shù)時(shí)間。手術(shù)時(shí)間縮短，即降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。較為粗大的輸尿管減少了其與擴(kuò)張鞘的摩擦，降低了輸尿管損傷并發(fā)癥的發(fā)生概率。輸尿管擴(kuò)張充分，沖開(kāi)輸尿管黏膜、血液及其凝塊以保持較好的視野所需要的灌注水壓明顯減小，也降低了結(jié)石上移、沖洗液腎內(nèi)反流及尿外滲，引起結(jié)石殘余及病原菌入血等并發(fā)癥的發(fā)生率。同時(shí)由于中下段輸尿管對(duì)于擴(kuò)張鞘及鏡體的摩擦阻礙作用減弱，使腎盂及腎臟內(nèi)的鏡頭操作更加靈敏及精確，有利于尋找位置較為隱蔽的結(jié)石及其碎片，提高了處理結(jié)石的效率從而降低術(shù)后結(jié)石殘留率。因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間的縮短及術(shù)中使用輸尿管擴(kuò)張鞘頻率的降低，手術(shù)中對(duì)于輸尿管黏膜的損傷減輕。腎盂及腎操作鏡頭更加精確也減輕了對(duì)碎石裝置腎盂及腎的損傷，出現(xiàn)出血、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥的概率相應(yīng)下降。對(duì)于術(shù)后結(jié)石殘留石街形成的情況，有學(xué)者［10］建議提前拔除內(nèi)支架管以增大排石率。盡管對(duì)此觀點(diǎn)可能尚存爭(zhēng)議，但是術(shù)前留置內(nèi)支架管的患者如果需要術(shù)后提前拔除內(nèi)支架管，顯然更有優(yōu)勢(shì)。由于前述損傷的減輕，術(shù)后患者引流尿液顏色較快由淡紅色轉(zhuǎn)為常規(guī)的淡黃色，縮短了留置導(dǎo)尿管的時(shí)間，進(jìn)而也縮短了術(shù)后住院的時(shí)間。另外，門(mén)診行經(jīng)膀胱鏡輸尿管內(nèi)支架管置入術(shù)在多數(shù)醫(yī)院來(lái)說(shuō)費(fèi)用為300 ～400 元，相較于手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間的縮短，結(jié)石殘留率的降低，并未明顯增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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