王祥衛(wèi)，張志宏 (.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院泌尿外科，重慶400037;.北京大學(xué)吳階平泌尿外科醫(yī)學(xué)中心，北京0004)

我國前列腺癌的總體發(fā)病率呈逐年上升趨勢，發(fā)病年齡也向年輕化發(fā)展，并且相當(dāng)比例的患者在臨床診斷的同時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)了骨轉(zhuǎn)移。超過80%的前列腺癌會(huì)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移［1］，骨轉(zhuǎn)移是前列腺癌的晚期特征，同時(shí)也是常見的致死原因［2］，因此準(zhǔn)確地診斷、預(yù)測骨轉(zhuǎn)移在前列腺癌的臨床治療中具有重要的臨床意義。本研究將抗酒石酸酸性磷酸酶(tartrate-resistant acid phosphatase，TrACP)與前列腺特異抗原(PSA)、堿性磷酸酶(ALP)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)進(jìn)行比較，對(duì)診斷和預(yù)測前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的臨床價(jià)值進(jìn)行了研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

以2005 年1 月至2008 年12 月在我院泌尿外科就診的78例前列腺癌患者及40 例良性前列腺增生患者為研究對(duì)象，將所有患者分為前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者組41 例(A 組)，前列腺癌無骨轉(zhuǎn)移患者組37 例(B 組)，良性前列腺增生患者組40 例(C組)，同時(shí)以40 例健康青壯年男性作為健康對(duì)照組40 例(D組)。收集的臨床資料包括年齡、病理分級(jí)、Gleason 評(píng)分、常規(guī)化驗(yàn)檢查、PSA、ALP 和ALT，A、B 組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有病例均無高轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松癥、Paget 癥、慢性腎功能不全等骨代謝疾病病史。除健康對(duì)照組外，其他各組的年齡比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)

前列腺癌患者均行經(jīng)直腸B 超檢查，以前列腺穿刺活檢的病理結(jié)果明確診斷;同時(shí)行全身放射性骨掃描(ECT)檢查，用以判定有無骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生。良性前列腺增生患者(BPH)，均依據(jù)經(jīng)尿道行前列腺電切(TURP)術(shù)后的病理結(jié)果明確診斷。

1.3 方法及檢測指標(biāo)

提取患者血清，低溫冰箱內(nèi)保存?zhèn)溆?，檢測時(shí)室溫融化后使用。采用美國ADL 人抗酒石酸酸性磷酸酶ELISA 試劑盒(北京北方偉業(yè)發(fā)展有限公司)。應(yīng)用雙抗體夾心酶標(biāo)免疫分析法測定標(biāo)本中TrACP 水平。用純化的抗體包被微孔板，制成固相抗體，往包被單抗的微孔中依次加入TrACP、生物素化的抗人TrACP 抗體、HRP 標(biāo)記的親和素，經(jīng)過徹底洗滌后用底物TrACP 顯色。TrACP 在過氧化物酶的催化下轉(zhuǎn)化成藍(lán)色，并在酸的作用下轉(zhuǎn)化成最終的黃色。顏色的深淺和樣品中的TrACP 呈正相關(guān)。用酶標(biāo)儀在450 nm 波長下測定吸光度(OD值)，計(jì)算樣品濃度。

檢測指標(biāo):PSA、ALP、ALT、TrACP 活性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 11.5 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，使用單因素方差分析、Pearson、Kendall相關(guān)分析以及ROC 曲線分析，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A 組血清TrACP 濃度明升高，與其他組比較差異具有顯著性(P ＜0.05)，而B 組、C 組和D 組之間的TrACP 濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。TrACP 與臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析見表2。各組患者在臨床研究期間未發(fā)生感染、低蛋白血癥或高脂血癥，同時(shí)無明顯的肝功能損害或需要使用其他藥物的情況。

Pearson 相關(guān)分析顯示:血清TrACP 濃度與PSA 水平有較強(qiáng)的正相關(guān)性(r =0.405，P ＜0.001)，與ALP 無明顯相關(guān)性(r=0.047，P=0.353)，與ALT 也無明顯相關(guān)性(r=0.035，P=0.521)。

Kendall 相關(guān)分析:血清TrACP 濃度與PSA 水平有正相關(guān)性(r=0.342，P ＜0.001)，與ALP 無明顯相關(guān)性(r=0.033，P=0.481)，與ALT 也無明顯相關(guān)性(r=0.043，P=0.576)。

表1 各組患者的TrACP 活性檢測值

表2 TrACP 與臨床相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性分析

ROC 曲線分析:ROC 曲線下面積(AUC)，TrACP 的標(biāo)準(zhǔn)誤(SE)均大于ALP 和ALT 的標(biāo)準(zhǔn)誤值，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);而TrACP 與PSA 的ROC 曲線交叉，(AUC ±SE)比較無顯著性差異。

3 討論

惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的檢測對(duì)選擇治療方案具有重要的臨床意義，其目的在于盡早發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，評(píng)價(jià)有無骨轉(zhuǎn)移的并發(fā)癥(如病理性骨折、脊髓壓迫等)，監(jiān)測治療反應(yīng)，指導(dǎo)活檢組織檢查定位［3-7］。目前，檢測前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的主要手段為全身放射性骨掃描(ECT)，可比X 線檢查提前3 ～6 個(gè)月發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶。X 線檢查的敏感性較低，核素檢查有檢查不便和輻射的缺點(diǎn)，盡管最近也有報(bào)道BS、18F-FDG PET、MRI 對(duì)前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的診斷有意義，但是BS 主要是用于前列腺癌高危骨轉(zhuǎn)移和局部進(jìn)展期的患者，18F-FDG PET、MRI 應(yīng)用時(shí)有一定的局限性，且費(fèi)用昂貴，因此限制了這些方法在臨床應(yīng)用的實(shí)用性，直到今天尚無一種比較理想的方法。尋找新的、更具有臨床實(shí)用價(jià)值的檢測方法，特別是能夠盡早發(fā)現(xiàn)、預(yù)測前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生，在前列腺的治療中具有重要的臨床意義。

破骨性骨轉(zhuǎn)移是轉(zhuǎn)移性骨腫瘤中最常見的類型，可發(fā)生于許多實(shí)體性腫瘤中，尤其是乳腺癌和前列腺癌［7］。很多動(dòng)物試驗(yàn)表明，破骨性骨轉(zhuǎn)移是由于破骨細(xì)胞的過度激活所致，而并非腫瘤細(xì)胞直接作用的結(jié)果，因此，破骨性骨轉(zhuǎn)移被認(rèn)為是破骨細(xì)胞功能的活化和成骨細(xì)胞功能的抑制［8］。在腫瘤細(xì)胞骨浸潤轉(zhuǎn)移的早期階段，經(jīng)常伴有破骨細(xì)胞明顯的增生性改變［9］，破骨細(xì)胞增生在骨轉(zhuǎn)移中的重要性表現(xiàn)在破骨細(xì)胞通過溶骨性骨破壞釋放并激活存在于骨組織中的一系列生長因子，而這些生長因子對(duì)于維持腫瘤細(xì)胞在骨組織中的生存和惡性增殖是必需的。臨床試驗(yàn)顯示，通過抑制破骨細(xì)胞的作用，可減少前列腺癌骨轉(zhuǎn)移中骨質(zhì)破壞的發(fā)生［10］。

抗酒石酸酸性磷酸酶(TrACP)主要由破骨細(xì)胞所釋放，在骨吸收過程中，破骨細(xì)胞活躍，同時(shí)大量分泌這種酶，作為破骨細(xì)胞釋放的一種同工酶，TrACP 活性可以反映破骨細(xì)胞的活性和骨吸收的狀態(tài)［11］。前列腺癌發(fā)生骨轉(zhuǎn)移時(shí)，特別是骨轉(zhuǎn)移發(fā)生的早期及進(jìn)展過程中，破骨細(xì)胞的活性增強(qiáng)，功能活躍，本研究的結(jié)果也表明前列腺癌骨轉(zhuǎn)移病例組的血清TrACP 含量明顯高于無骨轉(zhuǎn)移的前列腺癌病例組，同時(shí)高于良性前列腺增生病例組和健康對(duì)照組。這是由于前列腺癌轉(zhuǎn)移至骨骼后，影響了正常的骨代謝，TrACP 由破骨細(xì)胞產(chǎn)生和分泌后，進(jìn)入破骨細(xì)胞和骨表面的間隙，并能夠在血清中檢測得到，使破骨細(xì)胞的活性相對(duì)增強(qiáng)。

本研究病例中已經(jīng)除外了骨代謝疾病等，因此可以推斷TrACP 的增高是前列腺癌患者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移以后，破骨性骨破壞造成的結(jié)果。骨轉(zhuǎn)移患者血清中的高水平TrACP 來源于骨轉(zhuǎn)移灶中的破骨細(xì)胞分泌。

PSA 是當(dāng)今用以診斷前列腺癌的重要指標(biāo)，其敏感度為77.7% ～86.7%，但特異性不高，血清PSA 與前列腺癌的危險(xiǎn)性直接相關(guān)，盡管目前PSA 在臨床中仍被用來監(jiān)測前列腺癌的進(jìn)展、評(píng)估治療效果，但是并不能判定有無骨轉(zhuǎn)移的存在。很多低水平的前列腺癌并不分泌高水平的PSA［12］，同時(shí)，內(nèi)分泌治療能夠降低體內(nèi)的雄激素水平，使前列腺出現(xiàn)部分萎縮，大幅度地降低了PSA 數(shù)值;另外，對(duì)服用5-a 還原酶抑制劑患者以及行放療、手術(shù)治療的患者出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移的判斷增加了難度。前列腺癌患者中有70% ～80%或遲或早會(huì)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，為血行播散所致，病灶常隨機(jī)分布，骨顯像發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移A 期僅7%陽性，B 期15%陽性，C 期25%陽性，D 期60%陽性［13］。本研究采用檢測患者血清中TrACP 的方法具有操作簡便、費(fèi)用低廉、結(jié)果得出迅速的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于前列腺癌骨轉(zhuǎn)移具有更直接的診斷價(jià)值和預(yù)測價(jià)值。ROC 曲線分析顯示，TrACP 的診斷價(jià)值高于ALP，與PSA 聯(lián)合應(yīng)用，則對(duì)前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的診斷具有更高的價(jià)值。另外，本研究中前列腺癌患者的血清TrACP 含量與PSA 水平、Gleason 和病理分級(jí)呈正相關(guān)關(guān)系，在一定程度上表明了TrACP 含量與前列腺癌的惡性程度密切相關(guān)，因此通過監(jiān)測前列腺癌患者的血清TrACP 含量，對(duì)了解前列腺癌的生長狀態(tài)、判斷病程進(jìn)展、預(yù)測骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生具有重要的臨床意義。

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