許　寧

（遼寧醫(yī)學(xué)院，遼寧 錦州 121002）

自美國醫(yī)學(xué)教育界率先提出要加強(qiáng)醫(yī)學(xué)職業(yè)道德教育以來，美國醫(yī)學(xué)院的職業(yè)道德教育已經(jīng)有40多年的歷史，目前形成了一整套培養(yǎng)、管理、評價(jià)等教育體系，取得了比較好的效果和經(jīng)驗(yàn)。對美國醫(yī)學(xué)職業(yè)道德教育的特點(diǎn)研究，不僅能幫助我們借鑒教育管理方面的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，還可以拓寬我們醫(yī)學(xué)教育改革的視野，為我國醫(yī)學(xué)研究生的職業(yè)道德教育改革提供參考和啟迪。

一、美國醫(yī)學(xué)職業(yè)道德教育發(fā)展歷史

從20世紀(jì)60年代初美國率先提出要加強(qiáng)醫(yī)學(xué)職業(yè)道德教育至今，美國已經(jīng)建立了相對成熟的醫(yī)學(xué)職業(yè)道德教育體系。20世紀(jì)70年代，美國醫(yī)學(xué)院開設(shè)了人文社會(huì)科學(xué)課程，同時(shí)均注重增加社會(huì)和人文科學(xué)方面的知識。據(jù)美國醫(yī)學(xué)院協(xié)會(huì)（AAMC） 公布的1978～1979年度資料顯示，在全美國的130所醫(yī)學(xué)院中，92所院校將社會(huì)科學(xué)課程和人文科學(xué)列入前兩年的必修課或主要選修課[1]，到90年代末期，哲學(xué)、政治、人文社會(huì)科學(xué)的內(nèi)容占總學(xué)時(shí)的比例高達(dá)20%[2]。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，美國的醫(yī)學(xué)職業(yè)道德教育模式不斷成熟。不僅全面開設(shè)正式課程，制定評價(jià)體系，而且醫(yī)學(xué)職業(yè)道德教育的對象范圍更廣，醫(yī)學(xué)職業(yè)道德教育的方式更加靈活多樣。在課程開設(shè)及評價(jià)普及方面，根據(jù)相關(guān)調(diào)查研究結(jié)果，美國約86.7%的醫(yī)學(xué)院開設(shè)了職業(yè)道德教育的正式課程，53%的醫(yī)學(xué)院制定了明確和嚴(yán)格醫(yī)學(xué)生職業(yè)道德評價(jià)體系。在醫(yī)學(xué)職業(yè)道德教育對象廣度方面，受教育對象不僅是醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)人員，還包括健康保健人員、律師、牧師、非醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生等。在醫(yī)學(xué)職業(yè)道德教育方式多樣化方面，醫(yī)學(xué)院中實(shí)施的醫(yī)學(xué)職業(yè)道德教育只是美國醫(yī)學(xué)職業(yè)道德教育體系的一小部分，更多方式的醫(yī)德教育是在醫(yī)學(xué)院之外完成的[3]。

二、美國醫(yī)學(xué)職業(yè)道德教育模式介紹

1．入學(xué)選拔制度。從美國醫(yī)學(xué)院校的招生制度看，非常重視考生的道德考核，把醫(yī)德素養(yǎng)作為選拔醫(yī)學(xué)生的必備條件，而且淘汰率較高，通過率很低。學(xué)生進(jìn)入醫(yī)學(xué)院除了需要通過國家統(tǒng)一入學(xué)考試（MCAT）之外，還要經(jīng)過面試環(huán)節(jié)。在面試過程中，招生制度要求非人文社科的學(xué)生一定要必修一定數(shù)量的人文社會(huì)科學(xué)知識，考官特別注重對學(xué)醫(yī)動(dòng)機(jī)、奉獻(xiàn)精神、交際能力和工作責(zé)任心等的考核[4]。

圖1　美國醫(yī)學(xué)院入學(xué)選拔標(biāo)準(zhǔn)

2．課程設(shè)置形式。美國醫(yī)學(xué)院的職業(yè)道德教育貫穿美國醫(yī)學(xué)教育的始終，不同學(xué)習(xí)階段的教育形式也有所區(qū)別。在校學(xué)習(xí)階段主要通過常規(guī)課程和其他教育途徑進(jìn)行。常規(guī)課程包括選修課、必修課。選修課是美國醫(yī)學(xué)院校職業(yè)道德教育的主要方式，設(shè)置與醫(yī)學(xué)職業(yè)道德相關(guān)的醫(yī)學(xué)人文、醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)等相關(guān)課程，比如一般的醫(yī)學(xué)教育概論、醫(yī)患溝通、病人關(guān)懷基礎(chǔ)、社會(huì)醫(yī)學(xué)以及深入聚焦特定倫理問題課等。必修課作為醫(yī)學(xué)職業(yè)道德教育的一種方式，在美國的少數(shù)醫(yī)學(xué)院校中存在。

除上述常規(guī)課程外，美國的醫(yī)學(xué)院校還提供很多途徑的職業(yè)道德教育資源。大致包括：醫(yī)學(xué)院校內(nèi)的人文學(xué)院、學(xué)生輔導(dǎo)中心、學(xué)生活動(dòng)中心。其中，人文學(xué)院開展的項(xiàng)目內(nèi)容相對寬泛，主要囊括了與醫(yī)學(xué)相關(guān)的歷史、宗教、哲學(xué)、法律等內(nèi)容；學(xué)生輔導(dǎo)中心是學(xué)校的道德咨詢部門，通過上課、座談會(huì)、個(gè)別談話等方式對學(xué)生進(jìn)行職業(yè)道德教育。例如美國俄亥俄州醫(yī)學(xué)院，先由老師講解、學(xué)生觀察，然后學(xué)生在老師的指導(dǎo)下參與到咨詢中并跟蹤案例[5]。

臨床實(shí)習(xí)階段的醫(yī)學(xué)職業(yè)道德教育以通過現(xiàn)場指導(dǎo)、個(gè)別談話、小組討論為主，運(yùn)用心理學(xué)等知識，對學(xué)生進(jìn)行心理、倫理、社會(huì)道德的疏導(dǎo)。例如，美國猶他大學(xué)醫(yī)學(xué)院設(shè)立“病房倫理小組”，定期在教學(xué)醫(yī)院開展小組討論，內(nèi)容圍繞診療中遇到的道德問題。此外，一些獨(dú)立的研究機(jī)構(gòu)也提供醫(yī)學(xué)職業(yè)道德教育課程，以及相應(yīng)的研究項(xiàng)目資金和技術(shù)支持。如“科學(xué)—社會(huì)”等跨學(xué)科或部門聯(lián)合負(fù)責(zé)開展的醫(yī)學(xué)職業(yè)道德課程。

3．獎(jiǎng)勵(lì)、考核、評價(jià)和繼續(xù)教育機(jī)制。美國醫(yī)學(xué)院校把醫(yī)學(xué)生的職業(yè)道德素養(yǎng)同獎(jiǎng)學(xué)金評選掛鉤，職業(yè)道德素養(yǎng)的高低影響?yīng)剬W(xué)金的評選結(jié)果。同時(shí)，設(shè)有獎(jiǎng)學(xué)金分別獎(jiǎng)勵(lì)學(xué)生、教師和相關(guān)人員。1998年成立的從醫(yī)道德獎(jiǎng)學(xué)金[6]，獎(jiǎng)勵(lì)對醫(yī)學(xué)職業(yè)道德的發(fā)展做出貢獻(xiàn)的學(xué)生。醫(yī)學(xué)人文教育獎(jiǎng)，獎(jiǎng)勵(lì)在教育中關(guān)心學(xué)生的導(dǎo)師，以及在臨床上以病人為中心的醫(yī)生和講授倫理學(xué)、提供服務(wù)的人[7]。

表1　美國醫(yī)學(xué)院的醫(yī)學(xué)職業(yè)道德教育模式

美國醫(yī)學(xué)院校的職業(yè)道德教育考核與醫(yī)學(xué)生的每次測評息息相關(guān)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試、課程和技能考核等都將職業(yè)道德的考評內(nèi)容融入其中，并且非常注重實(shí)踐和積累。比如臨床實(shí)習(xí)階段的考核要求醫(yī)學(xué)生在實(shí)習(xí)結(jié)束后具備專業(yè)的態(tài)度，并且把日常的討論會(huì)、素養(yǎng)訓(xùn)練、社會(huì)義工等實(shí)踐積累列入考核內(nèi)容。

美國的醫(yī)學(xué)職業(yè)道德教育評價(jià)體系把學(xué)校、社會(huì)和家庭有機(jī)地結(jié)合，具有鮮明的廣泛性。通過學(xué)生自評、學(xué)生互評、教師評價(jià)、患者評價(jià)和家長評價(jià)等測評方式，通過多種方法獲得對醫(yī)學(xué)生職業(yè)道德評價(jià)的反饋結(jié)果。美國已經(jīng)有學(xué)者綜合近年來醫(yī)師職業(yè)道德的研究成果，出版專著《醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)測評》[8]。

醫(yī)學(xué)生在完成院校的基礎(chǔ)教育后，大部分畢業(yè)生要到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行畢業(yè)教育，繼續(xù)接受專門的醫(yī)學(xué)職業(yè)道德教育。

綜上，我們可以看到美國醫(yī)學(xué)院校的職業(yè)道德教育貫穿始終，從入學(xué)選拔，到院校教育，最后到畢業(yè)后教育。而且每一階段都有明確的醫(yī)學(xué)職業(yè)道德教育內(nèi)容要求，并賦予形式多樣的教學(xué)方式、獎(jiǎng)勵(lì)制度，以及考核要求和評價(jià)機(jī)制。

三、啟示和思考

我國的醫(yī)學(xué)研究生教育經(jīng)過幾十年的努力和建設(shè)，初步建立了符合我國國情的醫(yī)學(xué)碩士教育體系，在招生、培養(yǎng)等方面形成了自己的特色，取得了顯著的成績。同時(shí)，由于我們起步較晚，尤其在研究生職業(yè)道德教育方面還存在一些問題。因此，美國的很多做法值得我們研究和學(xué)習(xí)。

1．入學(xué)選拔方式值得我們借鑒。我國醫(yī)學(xué)院校研究生招生制度采用全國統(tǒng)考，分初試和復(fù)試兩個(gè)部分。全國統(tǒng)考首先對考生進(jìn)行選拔，然后再對已經(jīng)上線的考生進(jìn)行復(fù)試考核。針對我國研究生招生數(shù)量巨大的國情，上線考生基本都可以進(jìn)入碩士教育階段學(xué)習(xí)，因此，建議改進(jìn)醫(yī)學(xué)研究生的入學(xué)機(jī)制，以保證研究生的職業(yè)道德基礎(chǔ)。建議完善招生考試內(nèi)容，在筆試中增加醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的試題，在面試中增加職業(yè)道德方面的考核，選拔醫(yī)德高尚的精英人才。面試考核可以根據(jù)招生對象的不同，充分考慮應(yīng)屆生、有一定臨床工作經(jīng)驗(yàn)的委培或定向考生特點(diǎn)，調(diào)整醫(yī)學(xué)職業(yè)道德考核內(nèi)容。

2．課程設(shè)置值得我們參考。目前，各高校的醫(yī)學(xué)研究生教育學(xué)制為2～3年，一學(xué)年是理論學(xué)習(xí)，二三學(xué)年根據(jù)專業(yè)不同到科室實(shí)習(xí)的時(shí)間長短略有差別。醫(yī)學(xué)研究生在醫(yī)療基地實(shí)習(xí)主要注重技能掌握，較少涉及醫(yī)學(xué)職業(yè)道德教育。校內(nèi)或臨床基地雖然也設(shè)有人文教研室、科教人員、心理健康中心等但更多的注重學(xué)生思想品德、心理健康的教育。建議在科室實(shí)習(xí)階段增加職業(yè)道德教育實(shí)踐教學(xué)，充分發(fā)揮研究生導(dǎo)師的言傳身教作用，擬定職業(yè)道德教育計(jì)劃，通過個(gè)別談話、小組討論、疑難解答等實(shí)踐活動(dòng)方式，培養(yǎng)研究生的醫(yī)學(xué)仁愛精神。

3．激勵(lì)機(jī)制值得我們研究。醫(yī)學(xué)研究生階段的職業(yè)道德教育，應(yīng)當(dāng)充分考慮研究生生源特點(diǎn)，建立醫(yī)學(xué)研究生的職業(yè)道德激勵(lì)機(jī)制。獎(jiǎng)懲要以考評為依托，以量化細(xì)則為依據(jù)，完善激勵(lì)制度。學(xué)校應(yīng)在醫(yī)學(xué)研究生國家獎(jiǎng)學(xué)金、國家助學(xué)金、學(xué)業(yè)獎(jiǎng)學(xué)金的評選標(biāo)準(zhǔn)中增設(shè)醫(yī)學(xué)職業(yè)道德考核內(nèi)容，將日常職業(yè)道德表現(xiàn)與國家、學(xué)校獎(jiǎng)懲掛鉤，并納入學(xué)分管理體系，與評獎(jiǎng)評優(yōu)等方面建立真正的聯(lián)系。另外，對教育培養(yǎng)表現(xiàn)突出的導(dǎo)師進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，或?qū)⒋肆腥雽?dǎo)師遴選標(biāo)準(zhǔn)等等。最終達(dá)到提高醫(yī)學(xué)研究生的職業(yè)道德教育目的?！?/p>

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