(中國(guó)社會(huì)科學(xué)院社會(huì)學(xué)研究所,北京 100007)

1　老齡化現(xiàn)狀與嚴(yán)峻形勢(shì)

我國(guó)的老齡化很?chē)?yán)峻:老年人口數(shù)目大,發(fā)展速度快,撫養(yǎng)比增長(zhǎng)。老年社會(huì)服務(wù)的任務(wù)非常艱巨。

1.1　老年人口絕對(duì)數(shù)目大

自20世紀(jì)90年代以來(lái),我國(guó)老齡化速度不斷加快。有幾個(gè)里程碑式的數(shù)據(jù):1990年,我國(guó)60歲以上人口數(shù)量達(dá)1億,2000年,進(jìn)入老齡化社會(huì)。2013年,我國(guó)60歲以上老人數(shù)量已經(jīng)達(dá)到了2億,占全部人口的14.9%;65歲以上的老人達(dá)到了1.23億,占全部人口的9.1%。2050年,我國(guó)60歲以上老年人口將達(dá)4.37億,占總?cè)丝诒戎氐?1.2%。屆時(shí),每3個(gè)人就有1個(gè)是老年人。中國(guó)老齡人口數(shù)量大,增長(zhǎng)速度快,雖然多方的統(tǒng)計(jì)略有出入,但中國(guó)老年人口的總體概況和發(fā)展趨勢(shì)趨同(見(jiàn)圖1、2)。

圖1　中國(guó)老齡人口現(xiàn)狀與增長(zhǎng)趨勢(shì)

圖2　我國(guó)60歲以上人口占全部人口比例

2013年我國(guó)65歲以上老年人口占世界老年人口的20%,超過(guò)歐洲的老年人口數(shù)量,等于美國(guó)、日本、德國(guó)、英國(guó)、法國(guó)和澳大利亞六國(guó)之和[1]。2020年,我國(guó)65歲以上老年人數(shù)將達(dá)1.67億,占世界老齡人口的24%。2025年將突破3億[2],2030年我國(guó)65歲以上人口數(shù)量將達(dá)到3.1億,占總?cè)丝诘?0.42%;2050年將達(dá)4.37億,占總?cè)丝诒戎氐?1.2%,2054年達(dá)到峰值。屆時(shí),每3個(gè)人就有1個(gè)是老年人。

1.2　老年人口增長(zhǎng)速度快

2013年,我國(guó)60歲以上老年人的比例為14.8%,高于國(guó)際平均值11%,但低于發(fā)達(dá)國(guó)家平均21.7%的比例(見(jiàn)圖3)。我國(guó)65歲以上的人口比例為9.1%,低于發(fā)達(dá)國(guó)家的16%,高于國(guó)際社會(huì)7.6%的平均值(見(jiàn)圖4)。與國(guó)際上一些國(guó)家和地區(qū)的老年人口增速相比,我國(guó)老年人口上升趨勢(shì)很明顯。

據(jù)2011年9月發(fā)布的《中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》,從2011年到2015年,全國(guó)60歲以上老年人將由1.78億增加到2.21億,平均每年增加860萬(wàn);老年人口比重將由13.3%增加到16%,平均每年遞增0.54個(gè)百分點(diǎn)。2020年,60歲以上老年人口將達(dá)到2.43億[2]。另?yè)?jù)國(guó)家老齡委預(yù)算,2020年,我國(guó)60歲以上老年人口的比例將達(dá)到全部人口的17.2%。

2006年,北美有17%的60歲以上人口,西歐有23%的60歲以上人口。預(yù)計(jì)到2050年,包括北美、歐盟各國(guó)及澳大利亞在內(nèi)的大多數(shù)發(fā)達(dá)資本主義國(guó)家平均將有32%的人口年齡在60歲以上[3]。中國(guó)的老齡化直線上升速度已經(jīng)和發(fā)達(dá)資本主義國(guó)家的老齡化程度持平,還高于英、法、美(見(jiàn)圖5)。

圖3　國(guó)際社會(huì)60歲以上人口比例比較(2013年)

圖4　國(guó)際社會(huì)65歲以上人口比較(2013年)

圖5　世界部分國(guó)家和地區(qū)60歲以上人口比重變化趨勢(shì)

觀察世界進(jìn)入老齡型國(guó)家的進(jìn)程,法國(guó)于1865年成為世界上第一個(gè)進(jìn)入老齡化的國(guó)家,瑞典步其后塵,于1890年進(jìn)入老齡型國(guó)家,英國(guó)在1931年進(jìn)入,美國(guó)雖然是一個(gè)年輕的移民國(guó)家,但是也在1944年進(jìn)入,而日本較晚,在1970年進(jìn)入。我國(guó)雖然在2000年進(jìn)入,但進(jìn)入老齡化以后至2050年的半個(gè)世紀(jì)中,中國(guó)的老年人口比例是進(jìn)入老齡化時(shí)的3倍,而其他國(guó)家在50年中老年比例增長(zhǎng)僅僅是原來(lái)比例的1/3～1/5(見(jiàn)圖6)。

圖6　一些國(guó)家進(jìn)入老齡化社會(huì)的時(shí)間表

國(guó)際上大多國(guó)家進(jìn)入老齡化社會(huì)經(jīng)過(guò)了上百年,而我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)僅僅用了幾十年。從老齡化社會(huì)到超老齡化社會(huì),中國(guó)的時(shí)間距離也在縮短。聯(lián)合國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)為:60歲以上人口為全部人口的10%,或65歲以上人口達(dá)到7%為進(jìn)入老齡化社會(huì);65歲以上人口達(dá)到14%為深度老齡化社會(huì);60歲以上的人口達(dá)到21%,或65歲以上人口達(dá)到15%為超老齡化社會(huì)。按照這個(gè)標(biāo)準(zhǔn),發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)進(jìn)入或正在邁入超老齡社會(huì)(見(jiàn)圖5)。日本的老齡化形勢(shì)最為嚴(yán)峻[4]。日本從進(jìn)入老齡化社會(huì)發(fā)展到超老齡化社會(huì)用了將近30年的時(shí)間,按照60歲以上年齡的百分比標(biāo)準(zhǔn),中國(guó)從進(jìn)入老齡化社會(huì)再到邁入超老齡化社會(huì)僅僅用了20余年。中國(guó)人民銀行金融研究所給出的超老齡化社會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)稍有不同,其定義是“老年人需要的尿片數(shù)量超越嬰兒需要的尿片數(shù)量”[5]。按照這個(gè)標(biāo)準(zhǔn),中國(guó)也將在2035年進(jìn)入超老齡化社會(huì)。

1.3　撫養(yǎng)比增長(zhǎng)

與人口老齡化相對(duì)應(yīng),2012年,中國(guó)的勞動(dòng)力人口第一次出現(xiàn)了下降的趨勢(shì),即一些專家所講的人口紅利的拐點(diǎn)。人口紅利指一個(gè)國(guó)家的勞動(dòng)年齡人口占總?cè)丝诒戎剌^大,撫養(yǎng)率比較低,為經(jīng)濟(jì)發(fā)展創(chuàng)造了有利的人口條件的局面。中國(guó)的人口紅利在過(guò)去的三四十年間創(chuàng)造了經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的有利條件。藍(lán)皮書(shū)稱,中國(guó)人口的自然增長(zhǎng)率連年下滑,截至2012年年末,自然增長(zhǎng)率已經(jīng)下降到4.95%。人口勞動(dòng)力從2012年的9.4億降到2013年的9.36億。具體體現(xiàn)為15歲至64歲的勞動(dòng)力人口從一直增長(zhǎng)的趨勢(shì)轉(zhuǎn)變?yōu)?.6%的負(fù)增長(zhǎng)。

而家庭小型化的趨勢(shì)和代際關(guān)系的疏遠(yuǎn),導(dǎo)致了傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老的功能在衰退。與此同時(shí),我國(guó)的撫養(yǎng)比發(fā)生了巨大的變化,2012年是一個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn),人口紅利下降,即勞動(dòng)力人口第一次少于撫養(yǎng)的人口。人口紅利的拐點(diǎn)則預(yù)示非勞動(dòng)力人口的比重開(kāi)始緩緩增加,撫養(yǎng)比增高。非勞動(dòng)力人口包括老人和兒童。根據(jù)聯(lián)合國(guó)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)事務(wù)署人口部2011年發(fā)布的數(shù)據(jù),中國(guó)老年人撫養(yǎng)比已經(jīng)從2000年的10%提高到2010年的13%。2010年以后,65歲以上的老年人口數(shù)目將以更快的速度增長(zhǎng)。而國(guó)家老齡委的數(shù)據(jù)則更加嚴(yán)峻:2013年,65歲以上老年人口的撫養(yǎng)比是21.6%,14歲以下兒童撫養(yǎng)比為24.4%[6]。社會(huì)的總撫養(yǎng)比在2013年是45.9%。國(guó)家老齡委預(yù)測(cè):2023年,中國(guó)65歲以上的老年人口和0至14歲的兒童所占的比例相等。在30年間,中國(guó)老年撫養(yǎng)比從最初的7%預(yù)計(jì)增長(zhǎng)到2030年的24%。到2030-2050年,中國(guó)人口總撫養(yǎng)比和老年人口撫養(yǎng)比將分別保持在60%～70%和40%～50%(見(jiàn)圖7)[7]。中國(guó)老年撫養(yǎng)比和歐洲的差距越來(lái)越小,并且在2040年左右超越美國(guó)(見(jiàn)圖8)。

老齡化發(fā)展趨勢(shì)、老年人口增長(zhǎng)趨勢(shì)和撫養(yǎng)比的變化證明了中國(guó)大陸老齡化的嚴(yán)峻現(xiàn)實(shí)和養(yǎng)老事業(yè)的艱巨。因?yàn)?需要服務(wù)的人和可提供服務(wù)的人的比例發(fā)生了變化。中國(guó)勞動(dòng)力人口下降,即可以撫養(yǎng)老年人的勞動(dòng)力在減少,而社會(huì)需要負(fù)擔(dān)的人口,特別是老年人口在增長(zhǎng)。

老齡社會(huì)與以往人類所經(jīng)歷的年輕型或成年型人口結(jié)構(gòu)社會(huì)最顯著的區(qū)別在于養(yǎng)老問(wèn)題更加凸現(xiàn)。我國(guó)老齡化的特征是人口數(shù)目大、增長(zhǎng)速度快和提供服務(wù)的勞動(dòng)力的減少,因此,我國(guó)的老年社會(huì)服務(wù)任務(wù)顯得格外嚴(yán)峻。

圖7　65歲以上老年人口比例和撫養(yǎng)比

圖8　中國(guó)、美國(guó)和歐盟的撫養(yǎng)比比較

2　老年人口的特殊剛性服務(wù)需求

在我國(guó)老年人口絕對(duì)數(shù)量大的現(xiàn)狀下,其中有六類老年服務(wù)特殊人群引致老年服務(wù)的絕對(duì)性和剛性需求,這六類老年人是老年社會(huì)服務(wù)的主要目標(biāo)人群,包括高齡人口、失能半失能老人、空巢老人、失獨(dú)老人、貧困老人和農(nóng)村老人。

2.1　高齡老人

我國(guó)老年人口高齡化日趨嚴(yán)峻,對(duì)社會(huì)的照料需求日益增大。據(jù)2014年老齡產(chǎn)業(yè)發(fā)展藍(lán)皮書(shū)報(bào)告,我國(guó)80歲及以上的高齡老年人口在2010年超過(guò)2 000萬(wàn),2012年2 200萬(wàn),2013年達(dá)到2 300萬(wàn),2050年,將增加到1.08億,2054年將達(dá)到峰值1.18億(見(jiàn)圖9)。高齡老人身體功能衰退,這一群體將成為老年服務(wù)的重點(diǎn)對(duì)象。

圖9　我國(guó)80歲以上人口增長(zhǎng)趨勢(shì)

2.2　失能半失能老人

失能老年人口大幅增長(zhǎng)。失能老人,即意味著這些老人生活不能自理,需要生活照護(hù)、醫(yī)療護(hù)理和精神慰藉。2007年,我國(guó)失能失智老人達(dá)到940萬(wàn),還有將近2 000萬(wàn)的半失能失智老人。中國(guó)老齡科學(xué)研究中心發(fā)布的《全國(guó)城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究》指出,2010年末全國(guó)城鄉(xiāng)部分失能和完全失能老年人約3 300萬(wàn),占全部老年人口的19.0%。中國(guó)社會(huì)科學(xué)院與社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社聯(lián)合發(fā)布的《社會(huì)藍(lán)皮書(shū):2014年中國(guó)社會(huì)形勢(shì)分析與預(yù)測(cè)》指出,2013年失能老人的總數(shù)已經(jīng)超過(guò)3 700萬(wàn)人。其中完全失能老年人1 080萬(wàn),占全部老年人口的6.23%。根據(jù)《中國(guó)老齡產(chǎn)業(yè)發(fā)展報(bào)告(2014)》,到2015年,我國(guó)部分失能和完全失能老年人將達(dá)4 000萬(wàn)。其中完全失能老年人達(dá)1 240萬(wàn)左右,占總體老年人口的6.05%。該報(bào)告預(yù)測(cè),中國(guó)失能老年人口將從2013年底的3 750萬(wàn),增長(zhǎng)到2050年的9 700萬(wàn);2053年,到達(dá)人口老齡化的高峰年,失能老年人口總量將超過(guò)1億(見(jiàn)圖10、11)。

圖10　我國(guó)60歲以上失能半失能老人增長(zhǎng)趨勢(shì)

圖11　我國(guó)60歲以上失能半失能人口占全部老人的百分比

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì),全球49個(gè)高收入國(guó)家人均健康壽命為70歲,而我國(guó)僅有66歲。我國(guó)60歲以上老人身體健康比例僅占43%左右,發(fā)達(dá)國(guó)家的這個(gè)比例超過(guò)60%①見(jiàn)2013年9月26日全國(guó)老齡辦召開(kāi)的《中國(guó)老年人健康指南》發(fā)布會(huì)。。另?yè)?jù)《中國(guó)老齡產(chǎn)業(yè)發(fā)展報(bào)告(2014)》,老年人口健康水平依然堪憂。慢性病老年人持續(xù)增多,2012年為0.97億人,2013年突破1億人大關(guān)。目前,城鄉(xiāng)老年人口中健康存在問(wèn)題的、健康狀況一般的和健康良好的分別占老年總?cè)丝诘?7%、56%和17%。在平均約19年的余壽中,健康余壽只有9年左右,其余10年基本上是帶病或失能狀態(tài)。這些身體功能有障礙的老人對(duì)養(yǎng)老服務(wù)提出了特殊的要求。

2.3　空巢老人

中國(guó)空巢老年人口占老年總?cè)丝诘囊话?。空巢老人家?或純老家庭,或老年獨(dú)居家庭),指家庭成員年齡都在60歲以上的單身老人或夫婦二人。它的出現(xiàn)源于經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展急劇轉(zhuǎn)型變化,大規(guī)模人口流動(dòng),城市人口去外地讀書(shū)生活,農(nóng)村人口到城區(qū)打工學(xué)習(xí),帶來(lái)了城鄉(xiāng)空巢老年人口和農(nóng)村留守老年人口的數(shù)量上升。2012年,我國(guó)空巢老人9 900萬(wàn),城市老年人空巢家庭(包括獨(dú)居)的比例已達(dá)49.7%。其中,大中城市的老年人空巢家庭(包括獨(dú)居)比例達(dá)到56.1%,部分城市高達(dá)70%。2014年,城市空巢老人家庭約占57%,農(nóng)村約為40%。未來(lái),空巢老年人口比例預(yù)計(jì)將突破70%[1](見(jiàn)圖12、13)。

圖12　空巢老人家庭比例

圖13　城鄉(xiāng)空巢老人家庭比例

2.4　失獨(dú)老人

我國(guó)失獨(dú)老人數(shù)目日益增多,據(jù)《國(guó)家應(yīng)對(duì)人口老齡化戰(zhàn)略研究》報(bào)告,2012年,中國(guó)至少有100萬(wàn)個(gè)失獨(dú)家庭,且每年以約7.6萬(wàn)個(gè)的數(shù)量持續(xù)增加。執(zhí)行計(jì)劃生育政策的一代陸續(xù)開(kāi)始進(jìn)入老年期,由于子女風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生,這些失獨(dú)老人成為無(wú)子女老年人,養(yǎng)老問(wèn)題日益顯著。據(jù)人口學(xué)專家易富賢根據(jù)人口普查數(shù)據(jù)推斷:中國(guó)現(xiàn)有的2.18億獨(dú)生子女,會(huì)有1 009萬(wàn)人或?qū)⒃?5歲之前離世。按此常規(guī)死亡率計(jì)算,1975-2010年間,有超過(guò)1 000萬(wàn)獨(dú)生子女在25歲之前死亡。這意味著有2 000萬(wàn)名雙親老人,在中老年時(shí)期失去唯一的子嗣,成為孤立無(wú)助的失獨(dú)老人。另?yè)?jù)《老年產(chǎn)業(yè)藍(lán)皮書(shū)》公布的研究統(tǒng)計(jì),隨著失獨(dú)老年人的增多、丁克家庭以及單身貴族進(jìn)入老年期,無(wú)子女老人將越來(lái)越多,預(yù)計(jì)到2050年,臨終無(wú)子女老年人將增加到7 900萬(wàn)[1]。

2.5　貧困老人

根據(jù)民政部發(fā)布的數(shù)據(jù),2012年,我國(guó)貧困、低收入老人有2 300萬(wàn)。根據(jù)2013年7月北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院對(duì)老年人的經(jīng)濟(jì)狀況調(diào)查統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),我國(guó)有22.9%,即4 580萬(wàn)60歲以上的老人消費(fèi)水平位于貧困線以下。如果老年人參與勞動(dòng)力市場(chǎng)活動(dòng),可以通過(guò)就業(yè)獲得一定的收入保障。老年人退出了勞動(dòng)力市場(chǎng),是否陷入貧困,則取決于他們生活來(lái)源的保障程度。大多數(shù)老年人靠退休金度過(guò)晚年,和工作期間相比,收入普遍較低。而許多無(wú)工作的老人沒(méi)有退休金,只有很低的基本養(yǎng)老保險(xiǎn),成為低收入人群。老年人的貧困率高于農(nóng)村人口貧困率,說(shuō)明中國(guó)老年人總體的經(jīng)濟(jì)狀況目前處在一個(gè)極低的水平。貧困老人群體對(duì)養(yǎng)老服務(wù)資金支持提出要求,特別是國(guó)家的社會(huì)支出計(jì)劃。

2.6　農(nóng)村老人

農(nóng)村老人的養(yǎng)老問(wèn)題尤其顯著。據(jù)2000年常住人口普查,農(nóng)村65歲以上人口比例達(dá)到8.1%,高于城市(6.7%)和鎮(zhèn)(6%)的老齡化比例[8]。農(nóng)村老齡化程度高,但是農(nóng)村老人得到的養(yǎng)老服務(wù)卻更少。農(nóng)村老人社會(huì)保險(xiǎn)收入低于城市老人,文體娛樂(lè)生活少。許多老人失去勞動(dòng)能力,就沒(méi)有了糧食、生活費(fèi)和零花錢(qián),患病去不了醫(yī)院,只能等死。由于生活負(fù)擔(dān)重,居住條件簡(jiǎn)陋,缺乏溫飽保障;健康狀況不好,衛(wèi)生醫(yī)療條件差;有病得不到親人護(hù)理,照料問(wèn)題突出,經(jīng)濟(jì)依賴性強(qiáng),感情和精神得到的關(guān)注更少,農(nóng)村老人自殺率高。農(nóng)村老人的日常生活、衛(wèi)生條件、精神文化和城市比起來(lái)都相對(duì)更加貧困,他們已經(jīng)成為特殊困難群體。中國(guó)老齡科研中心2006年的老年人失能現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果是:女性不能自理的比例高于男性,農(nóng)村不能自理的比例高于城市。

國(guó)家統(tǒng)計(jì)局2004年關(guān)于老人生活自理能力有同樣的分析結(jié)果,農(nóng)村不能自理的比例高于城市,農(nóng)村女性老人生活不能自理的比例更高。農(nóng)村老年社會(huì)服務(wù)差的原因,第一是家庭功能衰退,農(nóng)村年輕勞動(dòng)力離鄉(xiāng)背井打工,不能照顧老人,相反,留守老人要下地干活謀生,還要照顧留守兒童;第二是社會(huì)服務(wù)城鄉(xiāng)差別大,基本公共服務(wù)建設(shè)和投入不同。農(nóng)村老人應(yīng)該和城市一樣接受社會(huì)和家庭提供的養(yǎng)老服務(wù),這對(duì)我國(guó)的養(yǎng)老社會(huì)服務(wù)體系的綜合建設(shè)與平衡發(fā)展以及農(nóng)村社區(qū)建設(shè)和家園建設(shè)提出了綜合的要求。

這六個(gè)群體老人是養(yǎng)老服務(wù)體系構(gòu)建的核心對(duì)象,其數(shù)量和特殊性不僅表明我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)任務(wù)的艱巨性,也對(duì)養(yǎng)老社會(huì)服務(wù)需要涉及問(wèn)題的有關(guān)方面提出具體要求。從以上諸多因素我們看到了養(yǎng)老社會(huì)服務(wù)的任務(wù)迫切、艱巨、復(fù)雜性和困難程度。

3　服務(wù)需求的準(zhǔn)備不足和發(fā)展目標(biāo)

在嚴(yán)峻的老齡化面前,老齡人口的增長(zhǎng)和由此帶來(lái)的社會(huì)保障、福利津貼和各種服務(wù)需求,給社會(huì)福利體系帶來(lái)了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。我國(guó)的社會(huì)福利制度,特別是養(yǎng)老服務(wù)體系尚不健全,而傳統(tǒng)上的家庭養(yǎng)老也遭遇了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展變化,我國(guó)流動(dòng)人口的增加和日趨形成的家庭小型化、分散化,已經(jīng)讓原有的家庭養(yǎng)老功能衰落。國(guó)家固有的福利機(jī)構(gòu)不可能承擔(dān)全部老年人口的養(yǎng)老重任,老年人在收入保障、社會(huì)救助、醫(yī)療保險(xiǎn)、康復(fù)保健、衛(wèi)生照護(hù)、生活照顧、精神慰藉和文化娛樂(lè)生活服務(wù)上有各種需求,但服務(wù)供給嚴(yán)重缺乏。我國(guó)養(yǎng)老社會(huì)服務(wù)業(yè)還處于發(fā)展初期階段,在建立養(yǎng)老服務(wù)體系的過(guò)程中面臨資金、人員、設(shè)施等老年社會(huì)服務(wù)供給不足的問(wèn)題,特別是社會(huì)政策設(shè)計(jì)的欠缺。

我們以經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展走在全國(guó)前列的上海市為例。上海市做過(guò)三次老齡照料需求的調(diào)研。1998年,沒(méi)人得到來(lái)自鄰居和社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)的幫助;2003年,1.1%的老人得到了來(lái)自鄰居和社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)的幫助;2005年,無(wú)人獲得來(lái)自鄰居的幫助,6.0%的人獲得來(lái)自社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)的幫助,2%的人得到過(guò)護(hù)理員的幫助。即上海市在2005年前,有需求的老人僅僅有不到10%接受過(guò)社會(huì)服務(wù)。1998年的調(diào)查中,沒(méi)有老人選擇“沒(méi)得到任何人的任何幫助”這一項(xiàng)。到2005年,這個(gè)比例從零升到8%[8]69-80。2010年以后,我們赴上海市的多次調(diào)查中發(fā)現(xiàn),上海市的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)已初具雛形。但是,其他經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展較為滯后的地區(qū),養(yǎng)老社會(huì)服務(wù)還很缺乏。在許多農(nóng)村地區(qū),養(yǎng)老服務(wù)幾乎是空白。由于我國(guó)的社會(huì)服務(wù)體系不健全,出現(xiàn)了老人的生活照顧困難,老人的孤獨(dú)感,特別是高齡老人感覺(jué)孤獨(dú)的比例升高,甚至出現(xiàn)了農(nóng)村老人的自殺率上升。因此,國(guó)家提出加快老年社會(huì)服務(wù)事業(yè)建設(shè),保障不斷增長(zhǎng)的老年人社會(huì)服務(wù)需求。

我國(guó)的養(yǎng)老服務(wù)業(yè)存在一些明顯的不足。有許多研究專門(mén)論述老年社會(huì)服務(wù)的準(zhǔn)備不足,例如缺少為老年社會(huì)服務(wù)頂層設(shè)計(jì)、戰(zhàn)略規(guī)劃與具體政策。資金方面,缺少資金配置的法律法規(guī),沒(méi)有長(zhǎng)期護(hù)理的保障;專業(yè)服務(wù)人員方面,缺少包括社會(huì)工作者、心理咨詢師、康復(fù)工作者、醫(yī)務(wù)工作者、護(hù)理人員等的機(jī)構(gòu)設(shè)置、崗位定位和培養(yǎng)計(jì)劃;社區(qū)為老服務(wù)基礎(chǔ)功能、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老功能、居家服務(wù)配套以及醫(yī)療、健康、護(hù)理等各方面沒(méi)有科學(xué)的系統(tǒng)化規(guī)劃;沒(méi)有出臺(tái)家庭養(yǎng)老的相應(yīng)政策等等。本文歸納為如下幾個(gè)宏觀問(wèn)題。

首先,養(yǎng)老服務(wù)業(yè)總量不足,體現(xiàn)在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的不足。民政部2013年8月召開(kāi)的全國(guó)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)工作會(huì)議剖析了社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)存在的問(wèn)題,我國(guó)老人院人居擁有床位率很低,養(yǎng)老床位缺乏。根據(jù)全國(guó)老齡辦2008年做的首次全國(guó)民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)調(diào)查數(shù)據(jù),截至2012年底,全國(guó)社區(qū)留宿和日間照料床位已達(dá)到19.8萬(wàn)張。全國(guó)各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)近4.5萬(wàn)家,養(yǎng)老床位431.3萬(wàn)張,每千名老年人擁有養(yǎng)老床位22.24張。根據(jù)2013年社會(huì)服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào),2013年,全國(guó)各類養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)42 475個(gè),擁有床位493.7萬(wàn)張,比上年增長(zhǎng)18.9%(每千名老年人擁有養(yǎng)老床位24.4張,比上年增長(zhǎng)13.9%)。截至2014年12月底,全國(guó)養(yǎng)老床位已達(dá)到551.4萬(wàn)張,每千名老年人擁有養(yǎng)老床位達(dá)到26張。我國(guó)的養(yǎng)老床位在近年發(fā)展很快,已經(jīng)從2012年的2.2%,上升到2014年的2.6%(見(jiàn)圖14)。發(fā)達(dá)國(guó)家通常進(jìn)入機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的老人占全部老人的5%～7%,按照國(guó)際社會(huì)標(biāo)準(zhǔn)的老年人口的5% ～7%進(jìn)入機(jī)構(gòu)計(jì)算,我國(guó)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的床位缺口在600～800萬(wàn)張。我國(guó)的養(yǎng)老社會(huì)服務(wù)距離需求確實(shí)差距很大。這么大的缺口如何填補(bǔ),當(dāng)然,我們還要研究并計(jì)算,我國(guó)是否需要這么多老人進(jìn)入機(jī)構(gòu)養(yǎng)老,多少比例進(jìn)入機(jī)構(gòu)比較合理,如果不進(jìn)入機(jī)構(gòu),將如何提供養(yǎng)老服務(wù)。

圖14　我國(guó)百名老人擁有床位比例

其次,養(yǎng)老服務(wù)資金不足。我國(guó)絕大多數(shù)地區(qū)對(duì)養(yǎng)老服務(wù)缺少制度性的資金支持。在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)管理方面,接受調(diào)查的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)表示最大的困難是資金緊張,包括爭(zhēng)取政府資金投入非常困難。政府也算過(guò)賬,僅機(jī)構(gòu)養(yǎng)老一項(xiàng),投資一張床為人民幣10萬(wàn)元(不包含土地費(fèi)),那么600萬(wàn)張床就是6 000個(gè)億①與民政部社會(huì)福利和慈善事業(yè)促進(jìn)司老年處王輝處長(zhǎng)2012年的訪談。。不僅僅是機(jī)構(gòu)建設(shè)的資金,還包括老人支付服務(wù)的資金,當(dāng)然,這也涉及服務(wù)人員的工資待遇。

再次,服務(wù)人員缺乏。養(yǎng)老服務(wù)包括專業(yè)社會(huì)工作者和護(hù)理人員。養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)人員不足。保守估算,我國(guó)目前有1 130萬(wàn)失能失智的老人[10],按照3∶1的比例,需要有370萬(wàn)的護(hù)理人員。按“十二五”規(guī)劃,我國(guó)需要有500萬(wàn)持證上崗的養(yǎng)老護(hù)理員,另?yè)?jù)專業(yè)全面估測(cè),護(hù)理人員則最少需要1 000萬(wàn)。在養(yǎng)老服務(wù)人員配置上,熟練護(hù)工短缺。根據(jù)《全國(guó)城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究》數(shù)據(jù),截至2014年底,全國(guó)養(yǎng)老從業(yè)人員不足50萬(wàn),其中持證上崗人員不足5萬(wàn)。30萬(wàn)的護(hù)理人員中,拿到專業(yè)培訓(xùn)證書(shū)的僅有3萬(wàn)多人。目前養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)中服務(wù)人員專業(yè)化水平低、年齡大,平均文化程度是高中。許多養(yǎng)老機(jī)構(gòu)聘用的多為下崗職工和進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)民,屬“4050”人員。他們沒(méi)有經(jīng)過(guò)培訓(xùn),缺乏護(hù)理知識(shí)和技能。在民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中,護(hù)理人員中30歲以下只占7%,管理人員中大專以上學(xué)歷的只占32%。平均一所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不到一名醫(yī)生、一名護(hù)士②2008年全國(guó)老齡辦首次全國(guó)民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)調(diào)查。。社會(huì)工作者的待遇在某些地方得以改善,但普遍待遇還存在很大的問(wèn)題。同時(shí)社會(huì)福利方面的專業(yè)管理人員缺乏。

各級(jí)政府已經(jīng)意識(shí)到老年社會(huì)服務(wù)任務(wù)的艱巨性和服務(wù)的不足,開(kāi)始制定與此有關(guān)的戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo),下達(dá)具體任務(wù)。黨的十八大報(bào)告中明確提出大力發(fā)展老齡服務(wù)事業(yè)和產(chǎn)業(yè);第十二個(gè)五年規(guī)劃綱要提出“逐步健全社會(huì)福利服務(wù)體系”;《國(guó)家基本公共服務(wù)體系“十二五”規(guī)劃》中提出了全面發(fā)展社會(huì)服務(wù)的重點(diǎn)任務(wù)、基本目標(biāo)和保障工程。2011年國(guó)家發(fā)布《中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》,提出到2020年,要建立以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐的,功能完善、規(guī)模適度、覆蓋城鄉(xiāng)的養(yǎng)老服務(wù)體系。十八屆三中全會(huì)提出“積極應(yīng)對(duì)人口老齡化,加快建立社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系和發(fā)展老年服務(wù)產(chǎn)業(yè)”。2014年國(guó)務(wù)院連續(xù)下發(fā)三個(gè)重要文件,對(duì)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)、健康服務(wù)業(yè)和政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)工作進(jìn)行全面部署,明確提出把服務(wù)億萬(wàn)老年人的“夕陽(yáng)紅”事業(yè)打造成蓬勃發(fā)展的朝陽(yáng)產(chǎn)業(yè),使之成為調(diào)結(jié)構(gòu)、惠民生、促升級(jí)的重要力量。養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)品更加豐富,市場(chǎng)機(jī)制不斷完善,養(yǎng)老服務(wù)業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。

在國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展規(guī)劃總綱要提出的同時(shí),國(guó)家相繼出臺(tái)了相關(guān)的養(yǎng)老社會(huì)服務(wù)的政策。

確立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展目標(biāo)。2015年將力爭(zhēng)各類養(yǎng)老床位達(dá)到663萬(wàn)張,每千名老人擁有養(yǎng)老床位數(shù)達(dá)到30張,日間照料服務(wù)基本覆蓋100%城市社區(qū)和50%以上的農(nóng)村社區(qū)。到2020年,全國(guó)社會(huì)養(yǎng)老床位數(shù)達(dá)到每千名老年人35～40張,服務(wù)能力大幅增強(qiáng)。要求符合標(biāo)準(zhǔn)的日間照料中心、老年人活動(dòng)中心等服務(wù)設(shè)施覆蓋所有城市社區(qū),90%以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)和60%以上的農(nóng)村社區(qū)建立包括養(yǎng)老服務(wù)在內(nèi)的社區(qū)綜合服務(wù)設(shè)施和站點(diǎn)。

許多省市出臺(tái)了養(yǎng)老服務(wù)的政策。在資金服務(wù)補(bǔ)貼救助上,18個(gè)省份出臺(tái)了80周歲以上低收入老年人高齡津貼政策,惠及約1 600萬(wàn)老年人;22個(gè)省份出臺(tái)了經(jīng)濟(jì)困難老年人養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼政策,惠及約170萬(wàn)老年人;天津、黑龍江、上海等3個(gè)省份在一般養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼的基礎(chǔ)上,建立了失能老年人護(hù)理補(bǔ)貼制度①2008年全國(guó)老齡辦首次全國(guó)民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)調(diào)查。。政府鼓勵(lì)民間資本和機(jī)構(gòu)進(jìn)入老年社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域,給予政策和資金支持。一些地方成立稱為民間組織孵化器的機(jī)構(gòu),培育可以獨(dú)立工作、較為成熟的社會(huì)組織和社會(huì)企業(yè)進(jìn)入老年社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域。各地政府采取購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式,以民辦公助和公辦民營(yíng)等形式鼓勵(lì)社會(huì)機(jī)構(gòu)進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域。還有培養(yǎng)社會(huì)工作專業(yè)人員、拓展農(nóng)村社區(qū)建設(shè)項(xiàng)目等。有了戰(zhàn)略方針,明確了目標(biāo),也開(kāi)始制定具體措施,但建設(shè)養(yǎng)老服務(wù)體系僅僅有這些是否足夠?

4　養(yǎng)老服務(wù)面臨的問(wèn)題

我國(guó)現(xiàn)有養(yǎng)老社會(huì)服務(wù)體系本身存在一些問(wèn)題。首先,僅僅有機(jī)構(gòu)建設(shè)的目標(biāo)數(shù)字遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠,養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)在核心因素需要確立,要調(diào)整和理順機(jī)構(gòu)間的關(guān)系、機(jī)構(gòu)與社區(qū)的關(guān)系;其次,要合理科學(xué)地建立以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐的養(yǎng)老服務(wù)體系,這是一個(gè)有機(jī)的制度;最后,城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展,宏觀政策傾斜,在建設(shè)農(nóng)村家園的基礎(chǔ)上發(fā)展農(nóng)村養(yǎng)老社會(huì)服務(wù)。

4.1　機(jī)構(gòu)自身存在的問(wèn)題

一是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)大多收養(yǎng)身體健康的老人[11]16-28。當(dāng)前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)通常指各級(jí)政府部門(mén)辦的養(yǎng)老院,而收養(yǎng)的老人相當(dāng)數(shù)量是身體功能健全、生活基本自理、可以接受在社區(qū)居家服務(wù)的老人。這造成了本不充分的養(yǎng)老床位資源的浪費(fèi),而真正高齡的、有服務(wù)需求的失能老人因?yàn)閷I(yè)的護(hù)理機(jī)構(gòu)的短缺得不到入院服務(wù)?！?009年民政事業(yè)統(tǒng)計(jì)報(bào)告》顯示,全國(guó)老年人的收養(yǎng)機(jī)構(gòu)總床位數(shù)為266.2萬(wàn)張左右,實(shí)際收養(yǎng)老年人為210.9萬(wàn),其中收養(yǎng)失能老年人約在24萬(wàn)至35萬(wàn)之間,只占全部收養(yǎng)人數(shù)的17%。近一半的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)表示接收自理老人為主,不收住失能老人。城市中有將近三分之二的養(yǎng)老機(jī)構(gòu),特別是民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu),對(duì)老人入住不以失能作為限制條件;有超過(guò)四成以上的農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)明確表示只接收自理老人[12]173-179。這個(gè)問(wèn)題的解決關(guān)系到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的重新定位,機(jī)構(gòu)主要解決什么問(wèn)題和國(guó)家為哪部分人付費(fèi)。

二是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)存在相當(dāng)比例空床率[11]16-28。養(yǎng)老床位總量不足的同時(shí)服務(wù)設(shè)施空置。在這方面,各地?cái)?shù)據(jù)不一。2010年民政統(tǒng)計(jì)為城市福利機(jī)構(gòu)床位使用率71.5%,農(nóng)村福利機(jī)構(gòu)床位使用率為83%,即城市空床率為28.5%,農(nóng)村為17%。但是近年來(lái)北京市郊區(qū)的空床率多達(dá)4成,多為民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。有的民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和設(shè)在郊區(qū)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu),有高達(dá)50% ～70%的空床率。2015年1月27日民政部數(shù)據(jù)顯示:全國(guó)民辦養(yǎng)老床位空床率超50%。為什么會(huì)出現(xiàn)這些問(wèn)題,將從以下三個(gè)方面給予解答。

一是機(jī)構(gòu)缺少提供老年基本服務(wù)功能設(shè)置?，F(xiàn)有機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施簡(jiǎn)陋,服務(wù)功能單一,僅僅限于娛樂(lè)文化,不能為老年人提供他們更需要的基本生活照顧、醫(yī)療護(hù)理等綜合服務(wù)。比如,筆者去過(guò)許多星光老年之家,僅僅是提供娛樂(lè)休閑,有的甚至大門(mén)緊鎖。還有社區(qū)內(nèi)雖設(shè)有醫(yī)院,但是和社區(qū)居民沒(méi)有健康醫(yī)療的密切聯(lián)系,社區(qū)內(nèi)不能解決老人醫(yī)療康復(fù)、健康保健和醫(yī)療護(hù)理的問(wèn)題。

二是不同性質(zhì)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的職責(zé)、定位不清。公辦、民辦、社會(huì)企業(yè)以及私營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的職能和作用劃分不清。一些公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收養(yǎng)對(duì)象不是失能失智的高齡老人,而成為生活能自理老年人休閑休養(yǎng)的場(chǎng)所;一些應(yīng)該在社區(qū)解決、私人承擔(dān)的養(yǎng)老,集中到公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。同時(shí),在調(diào)研中發(fā)現(xiàn),有的民辦機(jī)構(gòu)及其入住的非民政對(duì)象得到了政府的大量暗補(bǔ),而有的民辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)了大量的社會(huì)責(zé)任,卻沒(méi)有得到相應(yīng)的支持。因此,要解決公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)定位方向性的問(wèn)題,同時(shí)要明確限定民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任及相關(guān)扶持的政策。

三是機(jī)構(gòu)非專業(yè)化,標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量參差不齊。許多民營(yíng)養(yǎng)老結(jié)構(gòu)布局凌亂,管理不合理,達(dá)不到養(yǎng)老建筑的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范,達(dá)不到用人用工的標(biāo)準(zhǔn),達(dá)不到相應(yīng)的服務(wù)規(guī)范,因此就造成了大量侵害老年人權(quán)益,甚至侵犯老年人生命健康這樣的惡性事故。全國(guó)老齡辦發(fā)布的《民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)基本狀況調(diào)查報(bào)告》顯示,5 000多家民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)低水平建設(shè)較多,三分之二的機(jī)構(gòu)沒(méi)有和當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建立綠色通道,難以保證在特殊情況下醫(yī)院的緊急出診和救治。

這些問(wèn)題關(guān)系到機(jī)構(gòu)本身定位、管理,也關(guān)系到政府對(duì)民間機(jī)構(gòu)的監(jiān)管和支持。

4.2　關(guān)于社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系問(wèn)題

對(duì)養(yǎng)老的關(guān)注度在決策領(lǐng)域大多聚焦于機(jī)構(gòu),發(fā)布了許多加強(qiáng)機(jī)構(gòu)建設(shè)的文件,例如加大民間資本的投入,給予更多的補(bǔ)助支持,采取民辦公助、公辦民營(yíng)等等。

我們分析以前的養(yǎng)老服務(wù)基礎(chǔ)建設(shè),發(fā)現(xiàn)已經(jīng)有了很大的投入。據(jù)民政事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)報(bào)告,截至2014年底,全國(guó)建立各類社區(qū)服務(wù)中心17.5萬(wàn)個(gè),綜合性社區(qū)服務(wù)中心1萬(wàn)多個(gè)。居委會(huì)社會(huì)服務(wù)站5.3萬(wàn)個(gè),其他社區(qū)服務(wù)設(shè)施11.2萬(wàn)個(gè)。同時(shí),政府總投資134億元,開(kāi)展社區(qū)老年福利服務(wù)設(shè)施的“星光計(jì)劃”,建成涵蓋老年人入戶服務(wù)、緊急援助、日間照料、保健康復(fù)和文體娛樂(lè)等多種功能的“星光老年之家”3.2萬(wàn)個(gè)。從現(xiàn)有投入看,不能說(shuō)不重視機(jī)構(gòu)。但實(shí)際上許多設(shè)施都是鎖著門(mén),或者僅僅是娛樂(lè),利用率很低。近年來(lái),民間機(jī)構(gòu)也有大量的投入,但是使用率不高。

但機(jī)構(gòu)不能解決全體老人的服務(wù)問(wèn)題,能夠進(jìn)入機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的老人應(yīng)該只是比例非常少的一部分。由于政府強(qiáng)調(diào)機(jī)構(gòu)不足、人員不足、資金不足,重點(diǎn)在建設(shè)機(jī)構(gòu),導(dǎo)致許多文章批評(píng)政府把目光聚焦在機(jī)構(gòu)建設(shè)上。民政部副部長(zhǎng)竇玉沛也說(shuō):“一提到養(yǎng)老服務(wù)就想到的是建機(jī)構(gòu),增加床位,并將其作為政府投入的重點(diǎn)和考核的指標(biāo),社會(huì)投入的興奮點(diǎn)也多聚焦在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的建設(shè),而對(duì)于居家養(yǎng)老服務(wù)這一社會(huì)需求最旺盛、最符合老人意愿、最適合中國(guó)國(guó)情的養(yǎng)老服務(wù)模式重視不夠?！雹倜裾扛辈块L(zhǎng)竇玉沛在第三屆中國(guó)國(guó)際養(yǎng)老服務(wù)業(yè)博覽會(huì)開(kāi)幕式暨第三屆中國(guó)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展論壇上的講話。當(dāng)把重視機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向強(qiáng)調(diào)居家養(yǎng)老時(shí)卻忽視了其中最重要的一個(gè)環(huán)節(jié):社區(qū)。居家養(yǎng)老和家庭養(yǎng)老服務(wù),如果沒(méi)有社區(qū)框架支持和政策扶持,就等于居家養(yǎng)老沒(méi)有實(shí)現(xiàn)的渠道,就是空談。

我國(guó)明確了社區(qū)為依托的養(yǎng)老服務(wù)的戰(zhàn)略方針后,各地政府也制定了具體的措施,例如上海市把養(yǎng)老社會(huì)服務(wù)的框架定為“9073”,即3%的老年人進(jìn)入機(jī)構(gòu)養(yǎng)老,7%的在社區(qū)照料,90%的老人居家養(yǎng)老。但是這樣依據(jù)數(shù)據(jù)劃分,還是把社區(qū)養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老和居家養(yǎng)老分成各自要完成的任務(wù)比例,三種服務(wù)各自獨(dú)立,相互脫離。我們?cè)谟懻擆B(yǎng)老服務(wù)時(shí)要涉及,如何限定6% ～7%在社區(qū)養(yǎng)老的老人,他們和其他居家養(yǎng)老、家庭養(yǎng)老的90%那部分是什么關(guān)系?其余的90%不是在社區(qū)內(nèi)的家庭嗎?同時(shí),機(jī)構(gòu)部分的3%～4%和其余的90%部分及6%～7%的部分是什么關(guān)系?養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建在社區(qū)內(nèi)還是社區(qū)外?我們需要搞清“9073”格局是否明確有效,它們不是一個(gè)簡(jiǎn)單的數(shù)字關(guān)系而應(yīng)該是一個(gè)有機(jī)的構(gòu)成。在此基礎(chǔ)上,才可能思考構(gòu)建涵蓋社區(qū)、機(jī)構(gòu)與居家養(yǎng)老服務(wù)的框架。因此,必須明確社區(qū)服務(wù)的框架,明確有關(guān)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的概念,重新界定社區(qū)、居家、家庭養(yǎng)老等等這些重要的概念及范疇,從而理順社區(qū)、居家、家庭、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的社會(huì)服務(wù)布局和關(guān)系,這直接關(guān)系到養(yǎng)老社會(huì)服務(wù)體系的有效建設(shè)。要建立社區(qū)居家養(yǎng)老的服務(wù)平臺(tái),疏通服務(wù)輸送網(wǎng)絡(luò)渠道。這關(guān)系到所有服務(wù)提供者和資源在社區(qū)有機(jī)地組合,提供有效的服務(wù)。

現(xiàn)有養(yǎng)老服務(wù)沒(méi)有實(shí)現(xiàn)跨界服務(wù)管理,并且部門(mén)職能限制責(zé)任難以協(xié)調(diào),造成資源交叉,互不通氣。比如老人需要醫(yī)療、健康保健和醫(yī)療護(hù)理的服務(wù),同時(shí)也需要生活照顧。許多時(shí)候,高齡失能失智的老人在需要這些服務(wù)的時(shí)候,很難明確區(qū)分哪些是生活照顧,哪些是衛(wèi)生護(hù)理。而這分屬于民政部和衛(wèi)生部?jī)蓚€(gè)職能部門(mén)管理。如果沒(méi)有很好的管理體系,就會(huì)出現(xiàn)或者是職能推諉或者是資源重復(fù)浪費(fèi)的現(xiàn)象。不僅關(guān)系到生活服務(wù)和醫(yī)療護(hù)理的銜接問(wèn)題,也關(guān)系到醫(yī)養(yǎng)的融合、醫(yī)療保險(xiǎn)和康復(fù)服務(wù)的對(duì)接。還有其他的部門(mén):餐飲業(yè)與老年生活社區(qū)食堂服務(wù)的結(jié)合;駐社區(qū)機(jī)構(gòu)資源為社區(qū)老人提供文化、娛樂(lè)、體育設(shè)施和場(chǎng)地服務(wù),把各種閑置設(shè)施充分改造利用等?？梢詼p少重復(fù)、空置,杜絕資源浪費(fèi)。要在社區(qū)的基礎(chǔ)上整合資源,提供綜合有效的服務(wù)。

4.3　城鄉(xiāng)養(yǎng)老服務(wù)的配置與平衡問(wèn)題

在處理老齡化問(wèn)題的同時(shí),中國(guó)面臨非常復(fù)雜的形勢(shì):收入差別鴻溝加大,兩極分化,城鄉(xiāng)發(fā)展不對(duì)稱,區(qū)域發(fā)展不平衡,新建社區(qū)多,人戶分離,社區(qū)基礎(chǔ)薄弱,共同體意識(shí)缺失等等。其中最突出的問(wèn)題是城鄉(xiāng)社會(huì)服務(wù)的差別。農(nóng)村的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)較差,老年社會(huì)服務(wù)欠缺。全國(guó)老齡辦透露的一組數(shù)據(jù)證明了這一點(diǎn):城市社區(qū)建立養(yǎng)老設(shè)施比例占到社區(qū)的72.5%,農(nóng)村社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)覆蓋率僅僅只有6.5%,不及城市的十分之一。許多農(nóng)村婦女到城市養(yǎng)老院做護(hù)理員,而他們自己的父母卻無(wú)人照料。雖然根據(jù)2009年的民政統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)床位高于城市,城市5 291個(gè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)共計(jì)有49.3萬(wàn)張床位,31 286個(gè)農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)有208.8萬(wàn)張床位。但是,農(nóng)村人口的總基數(shù)大,同時(shí)這些機(jī)構(gòu)多數(shù)是為“五保”老人建立的農(nóng)村養(yǎng)老院,設(shè)施和服務(wù)水平都較低。

我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)城鄉(xiāng)差距較大,城鎮(zhèn)的基礎(chǔ)設(shè)施多于農(nóng)村,為城鎮(zhèn)老人提供的服務(wù)項(xiàng)目遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于農(nóng)村。農(nóng)村老年人的收入遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)老年人,經(jīng)濟(jì)保障能力弱,消費(fèi)觀念落后,消費(fèi)水平低。而且農(nóng)村老人的空巢程度很高,許多留守老人要耕種農(nóng)田,看護(hù)孫子輩,不能頤養(yǎng)天年,有了病只能等死。

由于二元結(jié)構(gòu)的性質(zhì),城鄉(xiāng)失能老年人自身的資源稟賦有很大差異。城市中有便利的交通以及公共產(chǎn)品資源豐富方面的優(yōu)勢(shì),因此城市失能老人在尋求社會(huì)支持中會(huì)有更多的選擇。居家養(yǎng)老服務(wù)已經(jīng)在城市社區(qū)逐步推廣,東部經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)在為失能老人提供各種社會(huì)服務(wù)方面,積累了一定的成功經(jīng)驗(yàn)。農(nóng)村地區(qū)居住分散,傳統(tǒng)家庭照料為失能老年人提供的支持單一而且薄弱。傳統(tǒng)倫理、熟人關(guān)系以及價(jià)值交換是農(nóng)村失能老年人尋求幫助的主要方式。但大多數(shù)農(nóng)村失能老年人,尤其是西北地區(qū)農(nóng)村的失能老年人經(jīng)濟(jì)狀況不好,缺乏交換的本錢(qián),如果子女再外出打工,處境就更為艱難。

養(yǎng)老服務(wù)區(qū)域差別大。經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)好的地方,政府主導(dǎo)能力強(qiáng)的地方,老年服務(wù)的發(fā)展就好一些,速度就快一些。而一些經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)較差的地區(qū),政府的主導(dǎo)思想還聚焦在經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)和救助方面,對(duì)養(yǎng)老社會(huì)服務(wù)的思考還沒(méi)有提上議事日程。

從以上問(wèn)題可以看出,我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)的戰(zhàn)略統(tǒng)籌、政策制定、資金籌措、組織培育、管理監(jiān)督、隊(duì)伍建設(shè)、措施實(shí)施上均尚不到位。圍繞老年社會(huì)服務(wù)體系的問(wèn)題,最核心的是缺少能解決問(wèn)題的相關(guān)政策,還沒(méi)有制定出恰當(dāng)?shù)酿B(yǎng)老社會(huì)服務(wù)體系的設(shè)計(jì)。

我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的總目標(biāo)是根據(jù)我國(guó)老齡化程度現(xiàn)狀提出的。而社區(qū)綜合養(yǎng)老服務(wù)體系的建設(shè)則是總目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的具體化步驟。

5　政策討論需要明確的問(wèn)題

5.1　明確社區(qū)為依托的服務(wù)體系

社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系,第一要強(qiáng)調(diào)社區(qū)為依托,第二要強(qiáng)調(diào)它是一個(gè)服務(wù)體系,第三是綜合服務(wù)體系。

第一,為什么是以社區(qū)為依托滿足老人所需要的各方面服務(wù)?首先,社區(qū)是老人居住地,有老人的家庭成員、親戚朋友圈子和老人熟悉的環(huán)境。由于中國(guó)傳統(tǒng)的家庭文化,構(gòu)成了中國(guó)的養(yǎng)老社區(qū)服務(wù)的精神和動(dòng)力。社區(qū)還有堅(jiān)穩(wěn)的組織網(wǎng)絡(luò):中國(guó)的社區(qū)是一個(gè)半行政管理機(jī)構(gòu),在社區(qū)一層有許多管理(各種群眾組織)和機(jī)構(gòu)設(shè)施資源。居委會(huì)的功能在全國(guó)發(fā)展已經(jīng)很健全,培養(yǎng)了基層社區(qū)工作者。另外在社區(qū)已經(jīng)有了許多養(yǎng)老服務(wù)的機(jī)構(gòu)和設(shè)施。我國(guó)發(fā)展社區(qū)建設(shè)和社區(qū)服務(wù),各級(jí)政府在社區(qū)一級(jí)已經(jīng)投資了許多,建設(shè)了許多社區(qū)活動(dòng)的基本設(shè)施。僅就有關(guān)社區(qū)養(yǎng)老的服務(wù)設(shè)施,要建立一個(gè)社區(qū)的養(yǎng)老服務(wù)框架,生活照料、醫(yī)療護(hù)理、精神慰藉、緊急救援等養(yǎng)老服務(wù)覆蓋所有居家老年人。在發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū),也早有了服務(wù)在(in)社區(qū),服務(wù)提供于(by)社區(qū),和服務(wù)為了(for)社區(qū)的框架和成熟的經(jīng)驗(yàn)。

第二,關(guān)于服務(wù)體系。社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系要有一個(gè)全面的輪廓和路線圖。這關(guān)系到社區(qū)為依托的具體內(nèi)涵。機(jī)構(gòu)的功能如何發(fā)揮,居家服務(wù)的內(nèi)涵如何體現(xiàn),怎么延續(xù)家庭養(yǎng)老的作用,養(yǎng)老社會(huì)服務(wù)怎么產(chǎn)生和輸送,需要什么樣的政策、資金、人員和組織的支持等等,這些問(wèn)題可以在以社區(qū)為依托的老年社會(huì)服務(wù)制度下得以解決。社區(qū)要建立養(yǎng)老社會(huì)服務(wù)的專門(mén)管理和指導(dǎo)機(jī)構(gòu),在機(jī)構(gòu)配套、資金支持、服務(wù)人員配置和服務(wù)輸送上有全面的規(guī)劃和管理。它負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)建設(shè)和服務(wù)以及社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的全面建設(shè)。

第三,社區(qū)綜合養(yǎng)老服務(wù)包含著幾層意思。首先,養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容綜合,在社區(qū)為老人提供他們所需的全方位服務(wù)。其次,“綜合”意味著把所有的服務(wù)資源、各種力量有效合理地鑲嵌在社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)框架內(nèi)。再次,“綜合”還意味著應(yīng)用不同的服務(wù)管理和生產(chǎn)方式,建設(shè)與溝通社會(huì)服務(wù)的生產(chǎn)、傳送渠道,扶持社會(huì)組織的建設(shè)與發(fā)育,擴(kuò)大服務(wù)購(gòu)買(mǎi),加強(qiáng)社會(huì)企業(yè)在養(yǎng)老服務(wù)中的作用以及志愿服務(wù)。

5.2　明確機(jī)構(gòu)定位與功能,使其服務(wù)于整個(gè)體系

針對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)存在的問(wèn)題,首先要明確機(jī)構(gòu)定位。在我國(guó),養(yǎng)老機(jī)構(gòu)一般指現(xiàn)有的敬老院和福利院,不是真正意義上的護(hù)理院。我國(guó)目前的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)問(wèn)題是,公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)定位不準(zhǔn),收養(yǎng)的是健康而非失能失智的老人。其次,所謂機(jī)構(gòu)為支撐并沒(méi)有到位,目前機(jī)構(gòu)并不支持社區(qū)內(nèi)所有有服務(wù)需求的老年人,而僅僅支持了入住機(jī)構(gòu)的老人及其家庭。第三,我們目前所理解的機(jī)構(gòu),也僅僅是養(yǎng)老院和護(hù)理院等,而社區(qū)最基本需要的老人活動(dòng)中心、社區(qū)食堂和生活服務(wù)中心并沒(méi)有被機(jī)構(gòu)涵蓋。第四,機(jī)構(gòu)和社區(qū)脫節(jié),與居家養(yǎng)老沒(méi)有關(guān)聯(lián)。例如醫(yī)院沒(méi)有承擔(dān)社區(qū)老人的基本醫(yī)療和健康保障,老人看病要走很遠(yuǎn)才能到大醫(yī)院。而社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系的建設(shè),應(yīng)該包括這些基本服務(wù)機(jī)構(gòu)。社區(qū)要有保障老人各方面要求、提供基本服務(wù)的服務(wù)機(jī)構(gòu)。

對(duì)于機(jī)構(gòu)現(xiàn)存問(wèn)題,目前有諸多建議,如加強(qiáng)床位建設(shè)數(shù)目,減少床位空置率等等。這些建議是否和“9073”等數(shù)字一樣,僅是數(shù)字指標(biāo),而沒(méi)有解決內(nèi)在的關(guān)系問(wèn)題,不得而知。因?yàn)檫@不僅是一個(gè)補(bǔ)充建設(shè)機(jī)構(gòu)的問(wèn)題,而且關(guān)系到機(jī)構(gòu)建設(shè)的內(nèi)在機(jī)制,包括明確機(jī)構(gòu)的定位與功能,發(fā)揮機(jī)構(gòu)的潛在作用;要建設(shè)服務(wù)機(jī)構(gòu)體系,使其構(gòu)成一個(gè)配套的整體,建設(shè)機(jī)構(gòu)之間的連接,以及合理建構(gòu)機(jī)構(gòu)和社區(qū)的連接以及與居家的關(guān)系。在社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系中,機(jī)構(gòu)服務(wù)有橫向和縱向的關(guān)系。社區(qū)內(nèi)養(yǎng)老服務(wù)的宏觀機(jī)構(gòu)包括承擔(dān)家政、生活照料、健康康復(fù)和醫(yī)療護(hù)理的護(hù)理院、醫(yī)院、食堂、服務(wù)中心、文化中心等等,搞好它們?cè)谏鐓^(qū)內(nèi)的資源配置和相互調(diào)配。這既有機(jī)構(gòu)本身的定位問(wèn)題、功能問(wèn)題,也有政府對(duì)機(jī)構(gòu)的支持力度和機(jī)構(gòu)本身的建設(shè)問(wèn)題。

要從幾個(gè)方面解決機(jī)構(gòu)定位的問(wèn)題。第一,社區(qū)不同機(jī)構(gòu)的配置,醫(yī)療、生活、家政等基本機(jī)構(gòu)的設(shè)立;第二,確立機(jī)構(gòu)在社區(qū)中的作用與功能,它是社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的基本資源和首要支持;第三,確立機(jī)構(gòu)與居家養(yǎng)老服務(wù)的關(guān)系,在社區(qū)的統(tǒng)一規(guī)劃下,機(jī)構(gòu)向居家養(yǎng)老提供輻射服務(wù);第四,明確公辦機(jī)構(gòu)和民營(yíng)機(jī)構(gòu)的各自職責(zé),形成相互協(xié)調(diào)、互助、互補(bǔ)的局面。讓政府機(jī)構(gòu)和民間機(jī)構(gòu)、社會(huì)組織之間形成互補(bǔ)。

5.3　民間力量的作用

面對(duì)巨大的老齡人口和養(yǎng)老服務(wù)的多種需求以及形勢(shì)的復(fù)雜多樣化,僅僅依靠國(guó)家和政府的力量是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的,需要多種形式的社會(huì)力量介入。社會(huì)企業(yè)可以成為專業(yè)而有效的服務(wù)機(jī)構(gòu),社會(huì)組織的參與可以彌補(bǔ)服務(wù)的類型,社會(huì)工作者可以在多種服務(wù)部門(mén)發(fā)揮協(xié)調(diào)作用,志愿者隊(duì)伍包括老年志愿者和其他領(lǐng)域的志愿者,老年隊(duì)伍本身就是巨大的力量。但目前,社會(huì)組織欠缺,自身成長(zhǎng)和扶持力度都不夠,社會(huì)企業(yè)還是一個(gè)很稀少的新事物,許多地方的專業(yè)社會(huì)工作者數(shù)量欠缺,由于定位定崗定職和薪金及社會(huì)待遇問(wèn)題而流失,志愿者隊(duì)伍的培養(yǎng)重視和獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制不夠。

5.4　國(guó)家戰(zhàn)略和政策決策

在人口老齡化的嚴(yán)峻形勢(shì)面前,一些地方和政府強(qiáng)調(diào)了養(yǎng)老服務(wù)的產(chǎn)業(yè)化和市場(chǎng)化,而忽略了社會(huì)服務(wù)體系建設(shè)中政府的作用。產(chǎn)業(yè)化、市場(chǎng)化和國(guó)家政策的制定與政府的監(jiān)管不是矛盾的,關(guān)鍵是政府要承擔(dān)基本的責(zé)任,杜絕社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域的腐敗。國(guó)家應(yīng)該制定基本的政策,各地政府負(fù)責(zé)投入基本的資金,給予拉動(dòng)和支持,導(dǎo)入準(zhǔn)市場(chǎng)機(jī)制,調(diào)動(dòng)公共資源和市場(chǎng)資源,拉動(dòng)各種社會(huì)力量和民間資本。

6　建設(shè)社區(qū)綜合養(yǎng)老服務(wù)體系的政策建議

第一,社區(qū)綜合養(yǎng)老服務(wù)體系中的“綜合服務(wù)”意味著服務(wù)不是單一的,既不是單一的文化娛樂(lè),也不是單一的生活服務(wù),而是綜合項(xiàng)目,包括日常生活需求、醫(yī)療服務(wù)、貧困救助、娛樂(lè)文化、心理慰藉、康復(fù)照護(hù)、法律援助以及臨終關(guān)懷等等老人需要的多種服務(wù)。讓老人在居住的社區(qū)里、在家門(mén)口方便地收到所需的服務(wù)。

第二,社區(qū)綜合養(yǎng)老服務(wù)體系是在社區(qū)平臺(tái)上,政府相關(guān)主管部門(mén)參與,老齡辦、民政、醫(yī)療衛(wèi)生、財(cái)政等部門(mén)為主,并聯(lián)合教育、文化、體育、住房、家政、餐飲服務(wù)等多個(gè)政府職能部門(mén)共同負(fù)責(zé)的社會(huì)服務(wù)事業(yè)。各個(gè)責(zé)任部門(mén)都要主動(dòng)承擔(dān)各自負(fù)責(zé)的部分,并在社區(qū)平臺(tái)上溝通,減少不必要的重復(fù)浪費(fèi)。

第三,在社區(qū)平臺(tái)上,建設(shè)機(jī)構(gòu)為支撐的服務(wù)生產(chǎn)、提供或輸送體系。機(jī)構(gòu)形成有機(jī)的整體:包括護(hù)理院、社區(qū)醫(yī)院、老人餐廳、臨終關(guān)懷和家政服務(wù)機(jī)構(gòu)等,納入社區(qū)綜合養(yǎng)老服務(wù)的框架之內(nèi)。要確立機(jī)構(gòu)在社區(qū)中的位置和作用,連接機(jī)構(gòu)養(yǎng)老和居家及家庭養(yǎng)老服務(wù),對(duì)居家和家庭養(yǎng)老服務(wù)發(fā)揮著輻射作用,讓居家養(yǎng)老成為社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的組成部分。

第四,發(fā)揮政府、民間、社會(huì)、企業(yè)在社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系中的作用,形成多元互補(bǔ)、良性運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制。提供政策支持,激發(fā)各類服務(wù)主體,創(chuàng)新服務(wù)供給方式。調(diào)動(dòng)家庭、鄰里、志愿者等主體參與養(yǎng)老的熱情,在社區(qū)平臺(tái)綜合各方力量,融合各方資源的服務(wù)。實(shí)現(xiàn)專業(yè)服務(wù)和志愿支持相結(jié)合、公共服務(wù)和市場(chǎng)機(jī)制互相補(bǔ)充。

第五,重視社區(qū)中每一個(gè)家庭的作用,發(fā)揮其在社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中不可替代的功能。建立有效的家庭政策,并且提供有效的社區(qū)具體支持措施。國(guó)家、社會(huì)、企業(yè)、市場(chǎng)等諸因素多元參與的服務(wù)與支持的養(yǎng)老社會(huì)服務(wù)體系,每個(gè)主體都承擔(dān)不同的養(yǎng)老職責(zé)。挖掘家庭在養(yǎng)老社會(huì)服務(wù)體系中的作用,探索政府對(duì)家庭政策的決策依據(jù),對(duì)制定有效的家庭養(yǎng)老的政策具有積極的意義。探究家庭養(yǎng)老支持歷史傳統(tǒng)不可替代性及其延續(xù)到今天的積極因素和實(shí)效作用,研究比較國(guó)際上不同養(yǎng)老家庭政策,則是我國(guó)養(yǎng)老家庭政策制定的一個(gè)最貼切的步驟。這需要國(guó)家的政策和社區(qū)的智能養(yǎng)老平臺(tái)的支持。

第六,社區(qū)綜合養(yǎng)老服務(wù)體系并不完全是局限于社區(qū)的空間,社區(qū)服務(wù)體系要拓展服務(wù)空間,與外界有縱向和橫向的聯(lián)系。比如社區(qū)的醫(yī)院承擔(dān)為社區(qū)老人的預(yù)防、體檢、醫(yī)療健康、康復(fù)責(zé)任,同時(shí)直接與上一級(jí)醫(yī)院建立聯(lián)系,制定轉(zhuǎn)院等措施。打破城鎮(zhèn)老年設(shè)施與農(nóng)村敬老院的壁壘,服務(wù)向農(nóng)村傾斜和輻射,促使養(yǎng)老服務(wù)真正走上社會(huì)化的共同繁榮道路。城市空間有限,城市社區(qū)和郊區(qū)、農(nóng)村的社區(qū)機(jī)構(gòu)建立聯(lián)系,可以有候鳥(niǎo)式養(yǎng)老或者對(duì)口掛鉤接收,改變擁擠的城市無(wú)空間建立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀,同時(shí)解決郊區(qū)農(nóng)村或民間養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位空置的問(wèn)題,帶動(dòng)農(nóng)村養(yǎng)老社會(huì)服務(wù)、服務(wù)觀念和人員技術(shù)交流,實(shí)現(xiàn)真正意義上的社區(qū)綜合養(yǎng)老服務(wù)體系縱橫交錯(cuò)的建設(shè)。

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