史 薇

(中國人民大學(xué)社會與人口學(xué)院，北京，100872)

居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的經(jīng)驗與啟示*
——以太原市為例

史 薇

(中國人民大學(xué)社會與人口學(xué)院，北京，100872)

作為對傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老模式的補充和更新，居家養(yǎng)老和居家養(yǎng)老服務(wù)是我國經(jīng)濟社會發(fā)展和歷史文化變遷的產(chǎn)物，是當(dāng)前和未來一個時期加快構(gòu)建社會養(yǎng)老服務(wù)體系的重中之重。作為典型的中部城市地區(qū)，太原市近10多年的實踐表明，居家養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展需要政府和社會各方力量共同參與，以充分尊重和滿足老年人需求為基礎(chǔ)，與地方經(jīng)濟社會發(fā)展水平和人口老齡化形勢相適應(yīng)；與此同時，還需要在完善配套設(shè)施建設(shè)，加強人才隊伍建設(shè)的基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)一體化促進長期均衡發(fā)展，發(fā)揮市場在養(yǎng)老資源配置中的決定性作用。

居家養(yǎng)老；居家養(yǎng)老服務(wù)；政府；市場；社區(qū)；社會組織

一、居家養(yǎng)老服務(wù)的研究現(xiàn)狀

與人口老齡化進程相伴隨，居家養(yǎng)老服務(wù)理念的提出和實踐發(fā)展在我國已經(jīng)走過了十年有余的歷程。作為對實踐發(fā)展的響應(yīng)，我國居家養(yǎng)老政策也經(jīng)歷了從最初萌芽到啟動形成再到快速發(fā)展的階段(王莉莉，2013)。2006年，國辦發(fā)6號文件《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的意見》提出要“逐步建立和完善以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)服務(wù)為依托、機構(gòu)養(yǎng)老為補充的服務(wù)體系”；2008年，全國老齡辦等十部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于全面推進居家養(yǎng)老服務(wù)工作的意見》；2011年，《社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)“十二五”規(guī)劃》提出“社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)應(yīng)以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為支撐”；2013年新修訂的《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》規(guī)定“老年人養(yǎng)老以居家為基礎(chǔ)”；同年9月，《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》進一步提出“到2020年，全面建成以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為支撐的，功能完善、規(guī)模適度、覆蓋城鄉(xiāng)的養(yǎng)老服務(wù)體系”。

在日臻完善的政策指導(dǎo)下，近年來居家養(yǎng)老服務(wù)的實踐發(fā)展也呈蓬勃之勢。自2008年全國各省市開始全面推進居家養(yǎng)老服務(wù)以來，一些地方已經(jīng)形成了頗具特色的創(chuàng)新模式。但總體而言，現(xiàn)階段我國社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)才剛剛起步，居家養(yǎng)老服務(wù)作為其中建設(shè)重點，還屬于新生事物，在實踐中還面臨諸多挑戰(zhàn)，未來需要探索和拓展的空間仍然很大。

國內(nèi)政策部門和學(xué)術(shù)界對居家養(yǎng)老服務(wù)的研究主要從以下兩個維度切入：第一，在宏觀和理論層面討論居家養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)涵外延、功能定位、理論基礎(chǔ)、理性原則、發(fā)展思路、制度設(shè)計和政策體系。居家養(yǎng)老服務(wù)是指由政府和社會力量依托社區(qū)、幫助家庭為居家的老年人提供生活照料、家政服務(wù)、康復(fù)護理和精神慰藉等方面服務(wù)的一種服務(wù)形式(吳玉韶，2014)。作為當(dāng)前我國政府大力倡導(dǎo)的新型養(yǎng)老服務(wù)模式，居家養(yǎng)老服務(wù)是社會養(yǎng)老服務(wù)體系的核心和基礎(chǔ)，是對我國傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老模式的補充與更新，是我國社會經(jīng)濟和文化發(fā)展的產(chǎn)物，也是世界各國應(yīng)對人口老齡化對策體系的有機構(gòu)成，具有養(yǎng)老功能的全方位性、養(yǎng)老資源的多元性、養(yǎng)老體系的多層次性、開放性和優(yōu)勢功能互補性的特征(姚遠，2008；丁建定，2013；吳玉韶，2014)。居家養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展完善以適度普惠型福利、基本公共服務(wù)均等化和福利多元主義為理論基礎(chǔ)，同時堅持尊重老年人意愿、確保老年人生命生活質(zhì)量以及家庭、社會與政府“共擔(dān)、互補、協(xié)調(diào)”的理念，還堅持自立為主、居家與社區(qū)為輔，居家為主、社區(qū)與機構(gòu)為輔，家庭為主、政府與社會支持為輔的理性原則(鄔滄萍、杜鵬，2012；丁建定，2013)。在發(fā)展思路和體系建設(shè)上，楊宜勇(2011)認(rèn)為在我國人口結(jié)構(gòu)變化和未富先老的國情下，要走一條基于家庭、社區(qū)和政府三方互動，生活服務(wù)、健康服務(wù)和精神服務(wù)三位一體的中國特色居家養(yǎng)老服務(wù)體系之路；丁建定(2013)認(rèn)為要逐步完善居家養(yǎng)老的政策支持體系，改善基礎(chǔ)環(huán)境。

第二，在微觀和實證層面考察居家養(yǎng)老服務(wù)地方性實踐的發(fā)展情況。受傳統(tǒng)孝文化和家庭養(yǎng)老制度的深刻影響，我國養(yǎng)老服務(wù)起步較晚，發(fā)展緩慢；作為一種補償性建設(shè)，2008年中央全面推進居家養(yǎng)老服務(wù)后，地方上掀起了一股熱潮，其中尤以蘇州滄浪區(qū)的“虛擬養(yǎng)老院”最為典型。該模式是在全國率先探索出來的一條養(yǎng)老服務(wù)新路，具有“機構(gòu)化管理、市場化運作、社會化服務(wù)”的特征，旨在為居家老人提供標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化和親情化服務(wù)。滄浪區(qū)的模式探索出來后立即受到國內(nèi)外社會各界和媒體的廣泛關(guān)注，一度引領(lǐng)了居家養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展潮流，一時間“沒有圍墻的養(yǎng)老院”在北京、天津、上海、江蘇、浙江、廣東等地陸續(xù)開花。國內(nèi)研究者在跟蹤這些地方實踐的同時，還注重分析居家養(yǎng)老服務(wù)在發(fā)展中面臨的問題，并思考調(diào)整改進的對策建議，如杜鵬教授(2012)對北京基本養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的系統(tǒng)研究。除了這些列舉到的先行先試的東部發(fā)達省份，中西部地區(qū)的大中城市近年來也開始因地制宜地探索，其中甘肅蘭州城關(guān)區(qū)的虛擬養(yǎng)老院是頗受媒體和學(xué)界關(guān)注的實踐之一。

以上文獻對本文的研究均可以提供有益參考和啟發(fā)借鑒。宏觀和理論探討是本文實證分析的有力指導(dǎo)，立足于微觀和實證層面的研究因其大多聚焦先行先試發(fā)達省份城市地區(qū)的實踐經(jīng)驗，而為本文專門針對非試點的一般性地區(qū)的實證分析提供了比較對象。中國幅員遼闊，不同地域的文化歷史、社會結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟水平和人口老齡化程度差異顯著，這就使得展開對目前學(xué)界關(guān)注較少的中西部地區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)實踐的研究變得十分必要。本文基于筆者近期對山西省太原市的實地調(diào)研，分析典型中部城市地區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展現(xiàn)狀，并在提煉當(dāng)?shù)匕l(fā)展經(jīng)驗以及面臨挑戰(zhàn)的基礎(chǔ)上提出進一步改革完善的對策建議。

二、居家養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展現(xiàn)狀

太原市是山西省省會城市，地處山西省中北部，是我國能源重工業(yè)基地之一，現(xiàn)轄6區(qū)3縣1市和4個經(jīng)濟開發(fā)區(qū)，其中城市社區(qū)543個，農(nóng)村社區(qū)938個。據(jù)2013年人口抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，該年年末太原市常住總?cè)丝谟?27萬，其中60歲及以上老年人口60余萬，占總?cè)丝诘谋壤_到14.8%。近年來太原市人口老齡化、高齡化、空巢化形勢日趨顯現(xiàn)，在國家積極應(yīng)對人口老齡化和加快推進社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的背景下，太原市政府也將發(fā)展居家養(yǎng)老提升為解決老年群體養(yǎng)老服務(wù)需求的重要民生工程。

(一)居家養(yǎng)老服務(wù)的啟動與發(fā)展

太原市居家養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展過程可以劃分為兩個階段。第一階段，從2000-2007年的緩慢起步階段。以2000年為時間點，居家養(yǎng)老作為我國老齡事業(yè)整體中的重要組成部分被納入國家層面的政策規(guī)劃中。當(dāng)時不僅中央下發(fā)了《關(guān)于加強老齡工作的決定》(2000)，民政部和老齡委也先后發(fā)布了《關(guān)于加快實現(xiàn)社會福利社會化的意見》(2000)以及《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的意見》(2006)。這些政策文件逐步將居家養(yǎng)老的發(fā)展理念和思路從中央傳遞到地方，太原市也就是在這一時期將此項工作提上政府日程。起步階段，太原市的居家養(yǎng)老服務(wù)帶有明顯的行政強制色彩，采用政府主導(dǎo)層級聯(lián)動的運作機制加以推行。

第二階段，從2008年至今的快速發(fā)展階段。這一時期，國家層面關(guān)于發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的重大政策密集出臺，新老年法更是從法律上將居家養(yǎng)老在社會養(yǎng)老服務(wù)體系中的基礎(chǔ)地位確立下來，這些都對地方居家養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展起到了推波助瀾的作用。太原市政府從2009年開始先后出臺了《關(guān)于推進居家養(yǎng)老社會化服務(wù)的意見》、《關(guān)于在全市社區(qū)建設(shè)中推行為老服務(wù)規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)實施辦法》、《關(guān)于推行社區(qū)居家養(yǎng)老試點工作的實施意見》、《在居家養(yǎng)老服務(wù)試點社區(qū)開展家庭醫(yī)生式服務(wù)的工作方案》，在這一系列政策文件的指導(dǎo)下，當(dāng)?shù)鼐蛹茵B(yǎng)老服務(wù)逐漸從“政府主導(dǎo)層級聯(lián)動”向“市場化運作、信息化管理、社會化服務(wù)”轉(zhuǎn)變。截至筆者調(diào)研時點，當(dāng)?shù)鼐蛹茵B(yǎng)老試點社區(qū)已由100個擴大到215個，建立城市社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)站115個，為老年人發(fā)放“愛心一鍵通”近5萬部，同時在82個農(nóng)村社區(qū)建立了日間照料中心。

(二)居家養(yǎng)老服務(wù)的類型

太原市居家養(yǎng)老服務(wù)自進入快速發(fā)展階段以來，從黨政到社會各方力量積極參與，共同形塑了“共擔(dān)、互補、協(xié)調(diào)”的良性發(fā)展格局。從不同參與主體的權(quán)責(zé)劃分及主體間的關(guān)系來看，當(dāng)?shù)匾呀?jīng)形成三種實踐類型共存共榮的發(fā)展局面。

第一，黨政主導(dǎo)、層級聯(lián)動的居家養(yǎng)老服務(wù)實踐。此種類型是指各級政府運用行政力量，使用財政資金建立服務(wù)機構(gòu)和站點，為轄區(qū)內(nèi)的居家老人提供養(yǎng)老服務(wù)；主要體現(xiàn)在以下三個方面：

首先，在政策制定上。太原市確立了加強居家養(yǎng)老服務(wù)工作的五項基本原則，即以人為本、優(yōu)質(zhì)服務(wù)原則，政府主導(dǎo)、社會參與原則，依托社區(qū)、整合資源原則，因地制宜、循序漸進原則，先行試點、以點帶面原則。在五項原則的基礎(chǔ)上，當(dāng)?shù)卣€先后出臺了《關(guān)于推進居家養(yǎng)老社會化服務(wù)的意見》、《關(guān)于在全市社區(qū)建設(shè)中推行為老服務(wù)規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)實施辦法》、《關(guān)于推行社區(qū)居家養(yǎng)老試點工作的實施意見》、《在居家養(yǎng)老服務(wù)試點社區(qū)開展家庭醫(yī)生式服務(wù)的工作方案》，對居家養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，服務(wù)對象、審批程序，補助標(biāo)準(zhǔn)、管理模式和監(jiān)督機制等做了詳細(xì)規(guī)定。

其次，在資金投入和服務(wù)設(shè)施建設(shè)上。為解決惠民工程“最后一公里”未通的問題，2013年太原市出臺《關(guān)于建立社區(qū)惠民項目資金提高社區(qū)服務(wù)管理水平的意見》，由市縣兩級財政每年撥款1.1億，為每個社區(qū)提供資金20萬元，用于日間照料中心、托老所、老年文體活動中心的建設(shè)，或作為開展重老為老夕陽紅工程等普惠項目的資金。

在智慧養(yǎng)老方面，當(dāng)?shù)卣眯畔⒓夹g(shù)建立了社區(qū)居家養(yǎng)老信息服務(wù)平臺，創(chuàng)立8181890社區(qū)服務(wù)熱線呼叫中心、“電子保姆”和“愛心一鍵通”手機呼叫系統(tǒng)，每年向轄區(qū)內(nèi)的老人免費發(fā)放萬余部“愛心一鍵通”手機，老人撥打熱線即可享受鐘點服務(wù)、保姆陪護、家庭保潔、生活配送等服務(wù)。

除此以外，當(dāng)?shù)剡€積極探索發(fā)展農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)。2013年陽曲縣和婁煩縣試點建設(shè)了20個農(nóng)村日間照料中心，惠及2500名留守老人；市委市政府還決議從2015年起推廣試點經(jīng)驗，每年由政府?dāng)M出資200萬元再建50-60個農(nóng)村互助性養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施。

最后，在補貼制度安排上。當(dāng)?shù)貙嵤皡^(qū)分對象、分類施補”的補貼制度，即按照老年人生活自理能力、經(jīng)濟條件、居住狀況、年齡、特殊貢獻、殘障情況、住房條件和重大疾病狀況開展綜合評估。對生活不能自理的“三無”、低保、重點優(yōu)撫對象和有特殊貢獻的老人，按每人每年2400元的標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放養(yǎng)老服務(wù)券，由政府購買服務(wù)；對80歲以上高齡空巢、獨居和殘疾的困難老人，每人每年發(fā)放600元的服務(wù)券；對70歲以上空巢、獨居的困難家庭老人，每人每年發(fā)放150元的服務(wù)券，由政府補貼服務(wù)費用；對更多身體健康且有實際支付能力的老人實行優(yōu)惠抵償?shù)氖袌龌?wù)，并在全市統(tǒng)一開展親情志愿服務(wù)。

第二，政府扶持，社會組織運作的居家養(yǎng)老服務(wù)實踐。這種類型采取“公辦(建)民營”、“民辦公助”的方式，政府鼓勵和資助社會組織興辦各類養(yǎng)老服務(wù)實體，由社會組織運營和管理服務(wù)設(shè)施和站點，發(fā)揮服務(wù)功能，政府在其中則主要承擔(dān)宏觀調(diào)控和監(jiān)督管理職能。具體來看太原市的情況：

首先，重視發(fā)揮企事業(yè)單位的作用。筆者在實地調(diào)研中了解到，太原重型機械集團有限公司投資在老人聚居社區(qū)建立了老年活動場館；晉西集團公司為離退休職工購置文體健身器材；太原社會福利精神康寧醫(yī)院開展為老送健康義診活動，在玉泉山森林公園提供健康咨詢、疑難問題解答、衛(wèi)生知識宣傳；太原美特好設(shè)立孝心充值卡，為持卡老人提供免費送貨服務(wù)；愛爾眼科醫(yī)院為小店區(qū)塢城南路社區(qū)老人組織眼病檢查等。

其次，重視發(fā)揮老年群眾組織的作用。太原市老齡協(xié)會、老年學(xué)學(xué)會聚合老年知識分子，開展“五個一百工程”活動，召開老年座談會，舉辦老年書畫展，創(chuàng)辦了《并州老齡》雜志，印制《太原老年書畫冊》，出版了《老齡問題與和諧社會》、《老年問題研究學(xué)術(shù)論文集》；當(dāng)?shù)鼗鶎永夏耆藚f(xié)會還組建了社區(qū)老年干部、低保人員、低齡健康老人、公益事業(yè)熱心人士共同參與的志愿者隊伍，與獨居、空巢、有特殊困難的老人結(jié)成幫扶對子，開展零距離的志愿為老服務(wù)。

第三，政府購買服務(wù)，市場化運營的居家養(yǎng)老服務(wù)實踐。這種類型是指政府出資在市場上為三無、五保、軍烈屬、有特殊困難和支付能力不足的老人購買基本養(yǎng)老服務(wù)，由市場主體投資興辦服務(wù)機構(gòu)和設(shè)施，雇傭和培訓(xùn)服務(wù)人員，為居家老人提供服務(wù)。從供需方的對接來看，一言以蔽之，即“政府兜底，市場定位中高端”。

首先，對于弱勢老年群體，實行政府購買服務(wù)保證兜底。2012年太原市在全市100個試點社區(qū)為三無、五保、獨居、空巢、有特殊困難的老人購買服務(wù)，以實行發(fā)放居家養(yǎng)老服務(wù)券的形式給予補助。簽約老人持服務(wù)券到簽約加盟的定點機構(gòu)選購服務(wù)，再由機構(gòu)憑服務(wù)券和相關(guān)票據(jù)到政府部門辦理結(jié)算。

其次，對于中高端老年群體，通過市場化機制供給服務(wù)。以老年人需求較為旺盛的老年餐桌為例，太原市萬柏林區(qū)公園路社區(qū)與今秀西溝大酒店合作，由該酒店為轄區(qū)內(nèi)的455名老人提供一日三餐；該區(qū)的和平社區(qū)也同樣簽約了家政公司；小店區(qū)塢東社區(qū)與五谷鄉(xiāng)餐飲建立“居家愛心餐廳”聯(lián)盟。此外，在家政服務(wù)、上門看病、上門護理服務(wù)的供給上，當(dāng)?shù)匾沧⒅赝ㄟ^市場渠道來實現(xiàn)。

三、居家養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展經(jīng)驗

從2008年開始，太原市經(jīng)過6年時間的探索，經(jīng)歷了從黨政主導(dǎo)向社會參與，走市場化路子的發(fā)展過程，其實踐做法和經(jīng)驗值得總結(jié)。

(一)居家養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展以尊重和滿足老年人需求為基礎(chǔ)

養(yǎng)老服務(wù)的本質(zhì)在于不斷滿足廣大老年群體持續(xù)增長的服務(wù)需求，因此，適時跟蹤老年人的需求變化，加強需求管理是實現(xiàn)供需長期均衡的關(guān)鍵。從大量關(guān)于居家養(yǎng)老的調(diào)查結(jié)果來看，目前老年人需求最為旺盛的服務(wù)包括老年餐桌、家政服務(wù)，醫(yī)療衛(wèi)生、康復(fù)護理和精神文化服務(wù)。太原市參與居家養(yǎng)老服務(wù)的企業(yè)和機構(gòu)，適時捕捉到了市場信號，與社區(qū)共建老年餐桌，滿足了大量居家老人的用餐需求，也得到了上級部門的肯定，2013年7月民政部部長李立國同志在太原視察期間，曾欣然題詞“興辦老年餐桌好”。

當(dāng)?shù)剡€注重對老人的醫(yī)療保健、康復(fù)護理和精神慰藉服務(wù)，這在當(dāng)下也是十分符合國家關(guān)于加快發(fā)展健康養(yǎng)老服務(wù)的要求的。調(diào)研期間，筆者有幸實地參觀了太原市紅十字托老中心，該中心是全國首家依托精神病醫(yī)院創(chuàng)辦的醫(yī)護型養(yǎng)老機構(gòu)，除了對入住的失能失智病殘老人提供日常診療、護理康復(fù)和臨終關(guān)懷服務(wù)外，該機構(gòu)還積極探索與當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院和衛(wèi)生機構(gòu)的合作，將健康服務(wù)的觸角延伸至老年居民家庭?？梢哉f，針對老年群體的實際需求，太原市居家養(yǎng)老服務(wù)在內(nèi)容體系上正日漸豐富和完善，在實踐領(lǐng)域也正經(jīng)歷從傳統(tǒng)單一型向多元綜合的轉(zhuǎn)變。

(二)以多元主體共同參與推動居家養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展

在我國，養(yǎng)老服務(wù)業(yè)所指為老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)，這就決定了，居家養(yǎng)老服務(wù)也同時具備福利和產(chǎn)業(yè)的雙重性質(zhì)。作為一項公共事業(yè)，居家養(yǎng)老在發(fā)展初期離不開政府的扶持引導(dǎo)，發(fā)達國家的政府在起步階段同樣發(fā)揮了不可替代的作用。我國是社會主義國家，改革開放30多年來經(jīng)濟社會體制改革不斷深化，計劃經(jīng)濟時代的全能政府向市場經(jīng)濟條件下的有限責(zé)任政府轉(zhuǎn)變是必然趨勢。在居家養(yǎng)老和社區(qū)服務(wù)方面，在依法治國，黨政主導(dǎo)，社會參與，群眾積極的方針下，養(yǎng)老服務(wù)業(yè)以敬老為前提，除了需要政府在人財物上做足夠投入，也需要調(diào)動社會、社區(qū)、家庭和個人的積極性。

太原市居家養(yǎng)老服務(wù)就在這一背景下發(fā)展起來。目前，當(dāng)?shù)匾呀?jīng)初步建立起以行政系統(tǒng)為主體的層級組織實體和管理體系，由政府投入財政資金在試點地區(qū)改造和新建一批服務(wù)設(shè)施，在基層社區(qū)搭建多層次廣覆蓋的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，并優(yōu)先組織實施敬老為老的普惠項目。同時，當(dāng)?shù)卣€鼓勵引導(dǎo)社會力量積極參與，豐富人財物資源，在資源整合中協(xié)同推進。

(三)居家養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展與人口老齡化和經(jīng)濟發(fā)展水平相協(xié)調(diào)

在初期階段，政府推動和政策引導(dǎo)對居家養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展至關(guān)重要。因此，將居家養(yǎng)老納入地方經(jīng)濟社會發(fā)展總體規(guī)劃加以科學(xué)統(tǒng)籌是確保其健康可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。太原市在啟動居家養(yǎng)老服務(wù)時，充分考慮到了當(dāng)?shù)厝丝谛蝿?、人口老齡化狀況和經(jīng)濟社會發(fā)展的實際水平，可以說，做到了因地制宜地制定政策，實事求是地開展工作。這從以下三個方面可以看出：

一是黨政主導(dǎo)、層級聯(lián)動、社會參與工作機制的確立。太原市充分發(fā)揮在當(dāng)?shù)匾呀?jīng)建立起來的大老齡工作格局的優(yōu)勢，以行政力量推動居家養(yǎng)老服務(wù)，快速得到廣大社區(qū)居民的信任和支持，相關(guān)工作得以高效有序開展。與此同時，還借助政府公信力，吸納民間力量和社會資源參與進來。在這個過程中，政府通過權(quán)力讓渡，既緩解了自我減壓，也有利于社會力量發(fā)揮比較優(yōu)勢，代替其履行社會職能，最終豐富了居家養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容，提高了服務(wù)的質(zhì)量和專業(yè)化水平。與東部沿海經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)相比，當(dāng)?shù)鼐蛹茵B(yǎng)老服務(wù)的市場化程度雖然有限，但上述工作機制的確立與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平和人們的思想觀念是符合的，因而是有效的。

二是補貼制度的設(shè)計和實施。同任何一項福利政策一樣，補貼制度作為地方居家養(yǎng)老服務(wù)的配套政策，其在享受對象的評估標(biāo)準(zhǔn)、補貼水平等關(guān)鍵性參數(shù)的設(shè)計上，都要綜合考慮地方人口形勢和經(jīng)濟發(fā)展水平。在這方面，太原市堅持基本公務(wù)服務(wù)均等化和適度普惠性原則，在試點社區(qū)為高齡、獨居、空巢和有特殊困難的簽約老人提供四種等級標(biāo)準(zhǔn)不同的服務(wù)補貼并開展家庭醫(yī)生式服務(wù)的做法，產(chǎn)生了良好的社會示范和帶動效應(yīng)。

三是城鄉(xiāng)統(tǒng)籌協(xié)同推進。由于社會觀念和經(jīng)濟發(fā)展水平的非均衡性，當(dāng)前我國各地居家養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)水平參差不齊，發(fā)展速度快慢不一。其中城鄉(xiāng)不平衡尤為顯著，不僅表現(xiàn)在服務(wù)水平、專業(yè)化程度、監(jiān)督管理機制等深層次質(zhì)的方面，也表現(xiàn)在服務(wù)設(shè)施建設(shè)和服務(wù)人數(shù)等量的指標(biāo)上。太原市從2008年開始在城市社區(qū)開展居家養(yǎng)老服務(wù)試點的同時，也注重加強農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)，各級政府用于養(yǎng)老服務(wù)的財政資金也有意向農(nóng)村傾斜，目前當(dāng)?shù)卦谵r(nóng)村社區(qū)日間照料中心建設(shè)和養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)格化管理方面已經(jīng)取得了顯著成效。

四、居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)

概覽當(dāng)前舉國上下正如火如荼進行中的居家養(yǎng)老服務(wù)，可以說成績與問題并存。從太原市的實踐來看，可以總結(jié)出以下三點：

(一) 居家養(yǎng)老服務(wù)資源的有限性與資源利用效率低下同時并存

調(diào)研發(fā)現(xiàn)，太原市居家養(yǎng)老服務(wù)無論是在硬件還是軟件資源方面都存在總量不足且分布不均衡的問題。

硬件資源方面。(1)建設(shè)數(shù)量。截至調(diào)研時點，當(dāng)?shù)毓灿嬙?15個城市社區(qū)開展了試點，建立城市社區(qū)日間照料中心115個，農(nóng)村82個，占城鄉(xiāng)社區(qū)總量的比例分別僅為21%和8%。城鄉(xiāng)總量差距顯著且分布不均，距離國務(wù)院《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》提出的“到2020年，符合標(biāo)準(zhǔn)的日間照料中心、老年人活動中心等服務(wù)設(shè)施覆蓋所有城市社區(qū)，90%以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)和60%以上的農(nóng)村社區(qū)建立包括養(yǎng)老服務(wù)在內(nèi)的社區(qū)綜合服務(wù)設(shè)施和站點”的規(guī)劃目標(biāo)甚遠，可以說未來的建設(shè)任務(wù)還相當(dāng)艱巨；(2)建設(shè)質(zhì)量。由于當(dāng)?shù)卦诎l(fā)展初期，養(yǎng)老設(shè)施建筑設(shè)計規(guī)范缺失，部分社區(qū)的養(yǎng)老服務(wù)場所布局分散，面積狹小，設(shè)施簡陋且缺乏適老化設(shè)計，導(dǎo)致有些地方出現(xiàn)日間照料室無人問津長期閑置的現(xiàn)象。

軟件資源方面。居家養(yǎng)老服務(wù)的深入開展需要充足的財力和人力資源保障。財政資金和補貼制度是目前太原市居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展最主要的資金來源，這與當(dāng)?shù)厝丝诶淆g化形勢和老年人需求相比是遠遠不夠的。財力不足至少會帶來兩個不利后果：一是對現(xiàn)有養(yǎng)老服務(wù)從業(yè)人員的激勵不足；二是無法引進專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)人才，服務(wù)人員數(shù)量不足、素質(zhì)不高、水平有限也抑制了老年人對現(xiàn)有資源的使用，這些都構(gòu)成居家養(yǎng)老服務(wù)提質(zhì)增效的瓶頸。

(二)政府過度親力親為加劇老年人的依賴心理

根據(jù)2013年全國老齡辦在北京、上海、廣州等十個經(jīng)濟發(fā)達城市地區(qū)開展的首期居家養(yǎng)老狀況調(diào)查結(jié)果，目前城市老年人對由政府和社區(qū)提供的居家養(yǎng)老服務(wù)依賴較高，對市場化服務(wù)供給的接受程度普遍偏低。與經(jīng)濟較發(fā)達城市地區(qū)的情況一樣，這種現(xiàn)象在太原同樣存在，并且有過之而無不及。

太原的居家養(yǎng)老服務(wù)目前尚處于政府扶持推動發(fā)展階段，從服務(wù)設(shè)施建設(shè)、服務(wù)機構(gòu)成立，到項目運營管理等等環(huán)節(jié)都可以看到政府有形之手，這在客觀上至少帶來了三個方面的負(fù)面后果：首先，抑制了老年人的獨立性。由于當(dāng)?shù)卣谝?guī)定享受服務(wù)補貼對象的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計上，傾向于三無、五保、殘障等弱勢老人，這就使得原本能夠自我照料或部分自我照料的老人，轉(zhuǎn)向政府和社區(qū)尋求服務(wù)，因為越是弱勢者獲得幫扶的可能性越大；其次，弱化了家庭責(zé)任。由于政策缺乏對家庭非正式照料者的激勵，擠出了本應(yīng)由家庭成員承擔(dān)的照料責(zé)任，增加了道德風(fēng)險；第三，增加了社會組織參與養(yǎng)老服務(wù)的交易成本。老年人對政府和社區(qū)的高度信任壓縮了社會組織的空間，社會組織和機構(gòu)若想進入養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域，勢必借助政府的公信力，這在無形中產(chǎn)生了交易成本?？傊?，落實到微觀個體層面，上述事實從正反兩面都會加劇老年人的依賴心理。

(三)市場發(fā)育滯后導(dǎo)致居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展缺乏長效機制

相對于政府有形之手，市場無形之手在太原居家養(yǎng)老服務(wù)中的作用十分有限。從調(diào)研獲取的信息來看，至少可以歸因于以下兩點：

一是對政府的依賴心理導(dǎo)致老年人消費觀念淡薄。當(dāng)?shù)卣粌H以發(fā)放服務(wù)券的形式對需求方給予補貼，還通過行政指令性的非市場競爭手段直接引入服務(wù)供給方。這種做法以計劃方式保證了居家養(yǎng)老產(chǎn)品和服務(wù)的“質(zhì)優(yōu)價廉”，客觀上卻強化了老年人對政府的依賴心理，再考慮到擴散效應(yīng)，這種心理很容易衍生出一種社會性的普遍心理。調(diào)研中，有老人告訴我們，“既然有免費午餐，何必自己花錢”。從長期來看，政府購買服務(wù)所解決的只是為數(shù)有限的弱勢老人的需求問題，對絕大多數(shù)普通老年群體，如果不試圖扭轉(zhuǎn)他們的消費觀念，有效需求的長期不足必然不利于供需兩旺市場格局的形成。

二是政府介入過度抑制民間資本的參與熱情。當(dāng)?shù)卣环矫嬖诰唧w事務(wù)上過度介入，另一方面在扶持社會力量參與上的政策不到位，不僅擠占了民間資本的施展空間，還使自身負(fù)累重重。長期來看，阻礙市場競爭機制的發(fā)育最終不利于養(yǎng)老產(chǎn)品和服務(wù)質(zhì)量的提升。

五、總結(jié)與政策建議

從2000年發(fā)端，太原市居家養(yǎng)老服務(wù)經(jīng)歷了從緩慢起步到2008年至今的快速發(fā)展過程，目前“黨政扶持、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、社區(qū)組織”的服務(wù)格局正在成形。在服務(wù)類型上，有黨政主導(dǎo)層級聯(lián)動的服務(wù)實踐，也有政府扶持、社會組織運作，政府購買服務(wù)、市場化運營的模式。無論哪一種類型，在本質(zhì)上都是幫助家庭滿足居家老人養(yǎng)老需求的服務(wù)形式。針對這些年來太原市所取得的成績和存在的問題，本文提出以下四點政策建議：

第一，居家養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展要與地方經(jīng)濟發(fā)展水平和人口老齡化形勢相適應(yīng)，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)一體化，促進均衡發(fā)展。太原市的實踐表明，作為保障和改善民生的事業(yè)，居家養(yǎng)老只有以地方經(jīng)濟發(fā)展水平為基礎(chǔ)，才能既保證制度設(shè)計和政策安排的順利推行，又符合人民群眾的實際意愿。目前太原市城市社區(qū)的養(yǎng)老服務(wù)較之于農(nóng)村起步要早，養(yǎng)老資源也更為豐厚，這與當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)人口老齡化倒置現(xiàn)象相矛盾，未來需要推進城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展，注重養(yǎng)老資源向農(nóng)村地區(qū)的傾斜。

第二，創(chuàng)建多元服務(wù)主體，重點鼓勵引導(dǎo)民間資本參與居家養(yǎng)老服務(wù)。以政府為主導(dǎo)，政府財政資金和補貼政策是現(xiàn)階段太原居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的最重要推動力，民間資本參與熱情不高，養(yǎng)老資金來源渠道單一，阻礙了市場化長效機制的形成。十八屆三中全會確立了發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用，養(yǎng)老服務(wù)自然也包括在內(nèi)。除了作為產(chǎn)業(yè)的屬性，養(yǎng)老服務(wù)業(yè)作為社會福利性的事業(yè)，還需要在弘揚敬老文化，發(fā)展公益慈善事業(yè)中，發(fā)揮社會組織、非營利性機構(gòu)、家庭以及個人的積極作用。

第三，完善配套設(shè)施建設(shè)，提高社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施的標(biāo)準(zhǔn)化和適老化程度。目前，太原距離實現(xiàn)城鄉(xiāng)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施配置均等化的目標(biāo)還相差甚遠，只是在為數(shù)有限的試點社區(qū)建設(shè)日間照料中心(站)。而部分日間照料中心的實際運行情況卻表明，由于適老化設(shè)計較差，老年人的實際使用率并不高，存在大量閑置現(xiàn)象，這就對提高服務(wù)建筑設(shè)施的適老性提出了要求。2014年12月29日，北京市規(guī)劃委向社會公開發(fā)布《社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)》并征求意見，相信能夠?qū)μ邢乱徊降囊?guī)劃建設(shè)提供啟發(fā)借鑒。

第四，加強人才隊伍建設(shè)，為居家養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展提供人力資源保障。太原居家養(yǎng)老服務(wù)要想獲得長足發(fā)展，在人力資源上不能僅停留在依靠社區(qū)有限的老齡工作人員，或企事業(yè)單位下崗人員、4050人員，農(nóng)村剩余勞動力轉(zhuǎn)移人口，而是需要根據(jù)老年人養(yǎng)老服務(wù)需求的類型，走專業(yè)化、職業(yè)化人才隊伍建設(shè)之路。比如，對于老年人的健康服務(wù)需求，由于屬于剛性需求，需要加快配備全科醫(yī)生以及專業(yè)護理服務(wù)人員；對于生活照料和精神文化需求，需要吸納家政、心理、社會工作等相關(guān)專業(yè)人才的進入。

[1]王莉莉：《中國居家養(yǎng)老政策發(fā)展歷程分析》，載《西北人口》，2013(2)。

[2]《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》，http://www.gov.cn/flfg/2012-12/28/content_2305570.htm.

[3]《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》，http://www.gov.cn/zwgk/2013-09/13/content_2487704.htm.

[4]《國務(wù)院關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》，http://www.gov.cn/jrzg/2013-10/14/content_2506400.htm.

[5]《社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃(2011-2015年)》，http://www.gov.cn/xxgk/pub/govpublic/mrlm/201112/t20111227_64699.html.

[6]《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》，http://www.gov.cn/jrzg/2013-11/15/content_2528179.htm.

[7]吳玉韶：《老齡工作實踐與思考》，第31頁，北京，華齡出版社，2014。

[8]姚遠：《從宏觀角度認(rèn)識我國政府對居家養(yǎng)老方式的選擇》，載《人口研究》，2008(2)。

[9]丁建定：《居家養(yǎng)老服務(wù)：認(rèn)識誤區(qū)、理性原則及完善對策》，載《中國人民大學(xué)學(xué)報》，2013(2)。

[10]鄔滄萍、杜鵬：《老齡社會與和諧社會》，北京，中國人口出版社，2012。

[11]楊宜勇、楊亞哲：《論我國居家養(yǎng)老服務(wù)體系的發(fā)展》，載《中共中央黨校學(xué)報》，2011(5)。

[12]杜鵬：《北京市社會養(yǎng)老服務(wù)體系：挑戰(zhàn)與對策》，載《科學(xué)發(fā)展：深化改革與改善民生》(上),北京，北京師范大學(xué)出版社，2012。

[13]尹銀：《無圍墻敬老院：優(yōu)勢、問題及建議——基于北京市汽南社區(qū)試點的觀察和思考》，載《人口與發(fā)展》，2009(2)。

[14]《蘇州滄浪區(qū)“虛擬養(yǎng)老院”為我國養(yǎng)老模式探路》，http://news.xinhuanet.com/politics/2010-05/24/c_12135806.htm.

[15]《天津市河?xùn)|區(qū)建立虛擬養(yǎng)老院實現(xiàn)養(yǎng)老不離家》，載《天津日報》，2013-10-15。

[16]《蘭州借助信息平臺服務(wù)老人虛擬養(yǎng)老怎么養(yǎng)？》，載《人民日報》，2013-11-20。

(責(zé)任編輯：H)

The Development of Home-based Care Services for the Aged:Experiences and Enlightenments—Taking Taiyuan City as the Example

SHI Wei

As a complement and update on the traditional model of family support for the elderly,the home-based care and services for the aged have been the product of China’s economic and social development and historical and cultural changes.And they would have already been the top priority in the current and coming period.The practices during the past more than 20 years in Taiyuan city have shown that the development of home-based care requires the participation of governments and various social subjects.And its development would have been based on that the needs of the aged should be fully respected and met.It should also keep coordination with local economic and social development and population ageing.Additionally,the local government should devote to the improvement of matching facilities and cultivation of human resources.And,in the process of integration development of urban and rural areas,the market needs to play a determinative role in the resources distribution.

home-based care for the elderly，home-based care services，government，market，community，social organizations

*本文系中國人民大學(xué)2014年度研究生科學(xué)研究基金(中央高校基本科研業(yè)務(wù)費專項資金資助) (14XNH094)資助成果。