艾爾肯

(遼寧師范大學(xué)法學(xué)院，遼寧大連116081)

一、引言

自上世紀(jì)80年代以來，世界進(jìn)入了一個非訴訟糾紛解決方式的高速發(fā)展期①范愉.糾紛解決的理論與實(shí)踐［M］.北京:清華大學(xué)出版社，2007.165.。美國、德國、日本、新加坡等法制化程度較高的國家根據(jù)醫(yī)療糾紛解決的需求，由醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)構(gòu)解決機(jī)制進(jìn)行了整體設(shè)計(jì)，形成了各具特色的醫(yī)療糾紛調(diào)解模式，實(shí)現(xiàn)了非訴訟調(diào)解結(jié)果的法律效果和社會效果的統(tǒng)一。我國正處在社會轉(zhuǎn)型和法制現(xiàn)代化的進(jìn)程中，各種社會矛盾凸顯，醫(yī)療糾紛日漸增多，成為社會的焦點(diǎn)問題。調(diào)解是人類社會進(jìn)程中的一種解決矛盾，平息糾紛、化干戈為玉帛、構(gòu)建和諧社會的實(shí)踐活動，是中國傳統(tǒng)法文化的重要資源，因此調(diào)解制度被西方稱為東方經(jīng)驗(yàn)②盛永彬，劉樹橋.人民調(diào)解實(shí)務(wù)［M］.北京:中國政法大學(xué)出版社，2012.06.。從調(diào)解法理論看，按照調(diào)解機(jī)制主持方性質(zhì)的不同，可將調(diào)解劃分為司法調(diào)解(法院調(diào)解)、仲裁調(diào)解、行政調(diào)解和民間調(diào)解(人民調(diào)解)等類型，其中民間調(diào)解是指在非司法和非行政的民間團(tuán)體或者個人主持下進(jìn)行的調(diào)解，它已成為解決民事糾紛的重要方式之一③王勝明，郝赤勇.中華人民共和國人民調(diào)解法釋義［M］.北京:法律出版社，2010.139.。由于我國傳統(tǒng)訴訟文化思想仍然對社會生活中糾紛的解決發(fā)揮著潛在的影響，使民間調(diào)解方式廣泛應(yīng)用于醫(yī)患糾紛的解決，并與協(xié)商、仲裁、行政調(diào)解及訴訟等民事糾紛解決方式一樣，在實(shí)踐中發(fā)揮著重要的作用?！吨腥A人民共和國民法通則》(以下簡稱《民法通則》)、《中華人民共和國民事訴訟法》(以下簡稱《民事訴訟法》)等法律法規(guī)及司法解釋都規(guī)定了調(diào)解制度，特別是《中華人民共和國人民調(diào)解法》(以下簡稱《人民調(diào)解法》)的公布和實(shí)施，使我國的民間調(diào)解制度進(jìn)入了法制化發(fā)展的新階段，實(shí)現(xiàn)了這一傳統(tǒng)的糾紛解決方式在當(dāng)今社會應(yīng)有的作用。但是，2002年4月國務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》(以下簡稱《條例》)規(guī)定，對醫(yī)患糾紛的解決采取和解、行政調(diào)解、訴訟等三種方式④《條例》第46條規(guī)定:“發(fā)生醫(yī)療事故的賠償?shù)让袷仑?zé)任爭議，醫(yī)患雙方可以協(xié)商解決;不愿意協(xié)商或者協(xié)商不成的，當(dāng)事人可以向衛(wèi)生行政部門提出調(diào)解申請，也可以直接向人民法院提起民事訴訟。”，在實(shí)踐中形成醫(yī)患雙方的和解具有很強(qiáng)的任意性、行政調(diào)解方式很難終局解決糾紛、民事訴訟采信的“醫(yī)療事故鑒定結(jié)論”備受質(zhì)疑，造成醫(yī)療糾紛解決結(jié)果的公正性和合法性無法得到保證⑤《條例》第20條規(guī)定:“……對需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，應(yīng)當(dāng)交由負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會組織鑒定;醫(yī)患雙方協(xié)商解決醫(yī)療事故爭議，需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，由雙方當(dāng)事人共同委托負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會組織鑒定?！薄Ｓ捎谖覈F(xiàn)行的糾紛解決途徑不能妥善解決醫(yī)療糾紛，在患方的合法權(quán)益得不到及時、有效保護(hù)的情況下，在實(shí)踐中干擾醫(yī)療秩序，甚至實(shí)施傷害醫(yī)務(wù)人員的極端行為尋求解決醫(yī)療糾紛的事件時有發(fā)生。為了填補(bǔ)醫(yī)療糾紛解決機(jī)制的缺陷，積極化解醫(yī)患矛盾，推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)社會管理創(chuàng)新，國務(wù)院于2009年3月發(fā)布施行的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》及原衛(wèi)生部等五部委于2010年2月聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》等規(guī)范性文件指出，研究落實(shí)醫(yī)療糾紛投訴管理、第三方調(diào)解機(jī)制和醫(yī)療風(fēng)險責(zé)任保險機(jī)制，為新時期第三方機(jī)構(gòu)解決醫(yī)療糾紛提供了政策支持。我國司法部、原衛(wèi)生部、保監(jiān)會等三部門于2010年1月聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)患糾紛人民調(diào)解工作的意見》，為醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制作為解決醫(yī)療糾紛的一種新方法在全國范圍的試行和推廣起到了重要的指導(dǎo)作用。依據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》(以下簡稱《侵權(quán)責(zé)任法》)、《人民調(diào)解法》等法律法規(guī)，我國部分地區(qū)結(jié)合當(dāng)?shù)氐膶?shí)際制定和發(fā)布地方性法規(guī)，建立和推廣的第三方機(jī)構(gòu)介入醫(yī)患之間的糾紛，依據(jù)糾紛事實(shí)和社會規(guī)范，運(yùn)用民間調(diào)解機(jī)制進(jìn)行勸解，促成當(dāng)事人達(dá)成和解協(xié)議，化解醫(yī)患矛盾，成為一種新型的醫(yī)療糾解決方式。實(shí)踐證明，在我國各地開展的這種有益的醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解的實(shí)踐和探索⑥據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2011年4月底，全國各地共成立了1139個醫(yī)療糾紛人民調(diào)解組織，醫(yī)療糾紛人民調(diào)解制度已建立于全國30個省、自治區(qū)、直轄市以及283個設(shè)區(qū)的市和省直轄區(qū)縣，覆蓋率達(dá)62.47%。衛(wèi)生部稱，截止2011年底，尚未建立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解制度的地方將被衛(wèi)生部通報，并取消其在衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)的評優(yōu)資格。徐青松，楊文怡，崔劍平，陶欣欣.完善醫(yī)患糾紛人民調(diào)解機(jī)制的探索與思考［J］.中國衛(wèi)生法制，2013，(6):12.，一方面，為患方提供了解決糾紛的一種新途徑，從根本上扭轉(zhuǎn)了當(dāng)前處理醫(yī)患糾紛中醫(yī)方面臨的困境，在醫(yī)療糾紛非訴訟解決機(jī)制中成為最為有效的解決措施;另一方面，為醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解制度的構(gòu)建積累了豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，推動了醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)制的構(gòu)建和發(fā)展，形成了不同的運(yùn)行模式，為確立統(tǒng)一的醫(yī)療糾紛調(diào)解制度和構(gòu)建完善的第三方調(diào)解模式，提供了豐富的理論依據(jù)⑦從體系結(jié)構(gòu)上看，我國各地開展的醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解的實(shí)踐和探索中，主要形成了北京模式、上海模式、天津模式、南京模式以及寧波模式等五種典型的醫(yī)療糾紛調(diào)解模式。張澤洪.醫(yī)患糾紛第三方調(diào)解［M］.杭州:浙江大學(xué)出版社，2014.4－6.。

第三方調(diào)解機(jī)制作為一種新的解決醫(yī)療糾紛的途徑，在有效化解醫(yī)患糾紛、保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益、創(chuàng)建優(yōu)良的醫(yī)療環(huán)境及構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系等方面起到了獨(dú)特的作用，已成為我國解決醫(yī)療糾紛的一項(xiàng)重要的非訴訟法律制度⑧例如，北京衛(wèi)生法學(xué)會開展醫(yī)療糾紛調(diào)解工作近5年來，受理和調(diào)處6000多起，調(diào)解成功率達(dá)到86%。寧波市醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會成立一年，受理醫(yī)療糾紛307起(其中重大醫(yī)療糾紛135起)，調(diào)解成功285起，醫(yī)患雙方無一例反悔。山東濟(jì)寧市醫(yī)患維權(quán)協(xié)會自2006年成立以來，調(diào)解醫(yī)患糾紛346起，成功調(diào)解終結(jié)268起，調(diào)解成功率達(dá)78.7%。蔣川，黎志敏.論我國醫(yī)療糾紛第三方處理機(jī)制的實(shí)踐與完善［J］.現(xiàn)代商貿(mào)工業(yè)，2011，(13):206.。因此，筆者運(yùn)用比較法的研究方法，通過全面分析發(fā)達(dá)國家廣泛運(yùn)用的醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)制產(chǎn)生的時代背景、表現(xiàn)形式和運(yùn)作方式，深入探索醫(yī)療糾紛解決機(jī)制理論，結(jié)合我國醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，向立法機(jī)關(guān)提出建議，在法律層面上確立統(tǒng)一的醫(yī)療糾紛調(diào)解制度，為構(gòu)建適合我國國情的醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解模式提供法律依據(jù)。

二、發(fā)達(dá)國家醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解模式

當(dāng)代世界各國的非訴訟糾紛解決機(jī)制是基于不同的時代背景和理念，適應(yīng)不同的社會需求而產(chǎn)生的⑨范愉.糾紛解決——理論、制度與技能［M］.北京:清華大學(xué)出版社，2010.53.。發(fā)達(dá)國家和地區(qū)為醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)制發(fā)揮作用提供了重要的制度保障，因而都非常注重非訴訟糾紛解決機(jī)制的建設(shè)。從各國的整體情況看，盡管醫(yī)療糾紛訴訟不斷增長，但實(shí)際上以協(xié)商調(diào)解等方式解決的仍占絕大多數(shù)，訴訟中的患方勝訴的比例也并不高⑩范愉.非訴訟程序(ADR)教程［M］.北京:中國人民大學(xué)出版社，2012.258.。因此，在糾紛的解決過程中，無論是東方國家還是西方國家、無論在古代社會還是現(xiàn)代社會，都具有一定的規(guī)律和模式，即民間調(diào)解在糾紛解決方面所表現(xiàn)出來的簡便、經(jīng)濟(jì)、快捷、專業(yè)性及保密性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為許多國家和地區(qū)解決民事糾紛的一大趨勢。美國、德國、日本、新加坡等發(fā)達(dá)國家建立和運(yùn)行的各具特色的醫(yī)療糾紛調(diào)解模式，在第三方調(diào)解制度方面積累了豐富的理論依據(jù)和成熟的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，并形成了諸多的糾紛調(diào)解模式。因此，有必要客觀分析發(fā)達(dá)國家選擇適用的醫(yī)療糾紛調(diào)解制度，深入研究第三方調(diào)解的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和先進(jìn)理念，全面總結(jié)各國施行的醫(yī)療糾紛調(diào)解模式的形成情況和突出特點(diǎn)，提出具有借鑒意義的立法建議，推動我國醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解制度的構(gòu)建。

(一)美國法——醫(yī)療糾紛解決委員會調(diào)解模式

美國自上世紀(jì)70年代中期以來，醫(yī)療糾紛逐漸步入了“醫(yī)療過失”或“醫(yī)療疏忽”法律訴訟時代。例如，美國佛羅里達(dá)州有95%的外科醫(yī)生曾被起訴，紐約州每年因?yàn)榉佬l(wèi)性醫(yī)療而多開銷約20億美元的醫(yī)療費(fèi)用。為了解決各種司法訴訟(包括醫(yī)療訴訟)過多帶來的高成本，美國從上世紀(jì)末就開始探索一種新的糾紛解決途徑，即非訴訟糾紛解決程序(簡稱ADR)，并將這種方式運(yùn)用到包括醫(yī)療糾紛在內(nèi)的各種糾紛調(diào)解之中[11]郭永松.醫(yī)患糾紛調(diào)解之路［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013.96.。1997年美國仲裁協(xié)會(簡稱AAA)、美國律師協(xié)會(簡稱ABA)以及美國醫(yī)學(xué)協(xié)會(簡稱AMA)作為發(fā)起機(jī)構(gòu)，聯(lián)合成立的國家醫(yī)療糾紛解決委員會(簡稱NCHCDR)，推進(jìn)了非訴訟糾紛解決程序在解決醫(yī)療糾紛過程中的廣泛運(yùn)用。目前，美國的醫(yī)療糾紛主要采用協(xié)商、調(diào)解、仲裁以及審前委員會篩查制度等四種類型。醫(yī)患之間對發(fā)生的糾紛無法通過協(xié)商解決的，一般采取如下三種非訴訟途徑予以解決:首先，采取第三方調(diào)解的方式。美國的醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解由被指定的中立第三方收集與醫(yī)療糾紛有關(guān)的信息，由其進(jìn)行獨(dú)立的調(diào)查，并根據(jù)糾紛的事實(shí)出具一份無約束力的報告，然后由中立的第三方召集糾紛各方通過有組織的談判，協(xié)商盡量協(xié)調(diào)分歧，達(dá)成協(xié)議，但調(diào)解所達(dá)成的協(xié)議往往不具有約束力。其次，采取仲裁的方式。美國的醫(yī)療糾紛仲裁采用“調(diào)解——仲裁”的混合方式，在這種方式的運(yùn)用中，仲裁員應(yīng)先進(jìn)行調(diào)解，調(diào)解不成即轉(zhuǎn)入仲裁程序。據(jù)調(diào)查，美國的醫(yī)療糾紛調(diào)解和仲裁得到解決，其中85%左右爭端的解決是采用調(diào)解這一方式[12]劉偉寧.醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解的模式分析及構(gòu)建［J］.中國衛(wèi)生法制，2011，(3):39－40.。第三，采取審前委員會篩查制度。美國從1974年開始至今，有25個州立法要求醫(yī)療糾紛訴訟需通過審查委員會篩查，以減少無明確醫(yī)療損害的訴訟。審查委員會由律師協(xié)會、醫(yī)學(xué)會專家組成。這種審前篩選制度為醫(yī)療糾紛非訴訟糾紛解決程序提供了良好的專業(yè)平臺，成為醫(yī)療損害訴訟的一個“篩子”，避免了濫訟和纏訟情況的發(fā)生[13]按照美國的非訴訟糾紛解決程序，即采用調(diào)解或仲裁的方式解決醫(yī)療糾紛失敗后，當(dāng)事人還可以通過訴訟途徑來解決醫(yī)療糾紛。依據(jù)美國法的規(guī)定，原告即患方負(fù)有舉證責(zé)任。美國法院受理的醫(yī)療糾紛案件有70%都是由陪審團(tuán)根據(jù)被告，即醫(yī)方提供的論斷作出判決的。這是因?yàn)榕銓張F(tuán)通常在沒有看到或聽到確鑿的證據(jù)之前，不會事先認(rèn)定醫(yī)師有過失行為。所以，在美國患方勝訴的可能性很小。但是，一旦患方勝訴，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)將面臨巨額的賠償金。方鵬騫，孫楊.中國轉(zhuǎn)型期醫(yī)患糾紛非訴訟解決機(jī)制研究［M］.北京:科學(xué)出版社，2011.36.。因此，在美國審前委員會篩查制度的適用，對節(jié)約司法資源，凸顯醫(yī)療糾紛的公正解決起到一定的指導(dǎo)意義?？梢哉f，美國法上的審前委員會篩查制度對大陸法系國家和地區(qū)產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響，因道路交通事故或醫(yī)療糾紛等特殊的民事糾紛解決機(jī)制中設(shè)置了訴前調(diào)解程序。

(二)德國法——醫(yī)療事故專家委員會調(diào)解模式

德國對醫(yī)療事故引起的糾紛，當(dāng)事人除了通過法院尋求解決外，采用最多的還是庭外解決的方式。在德國發(fā)生醫(yī)療糾紛后，一般采取由患方與醫(yī)方直接接觸確認(rèn)事實(shí)，協(xié)商可能賠償問題的方式解決。如果這種協(xié)商措施沒有達(dá)到效果，患方可以向醫(yī)療事故調(diào)解處尋求救濟(jì)。德國作為大陸法系國家的典型，采用非訴訟程序調(diào)解方式解決醫(yī)患糾紛，主要有兩個方面的特點(diǎn):第一，醫(yī)療糾紛調(diào)解組織的專業(yè)性很強(qiáng)。醫(yī)療事故調(diào)解處是德國設(shè)立的專門負(fù)責(zé)醫(yī)療事故庭外解決的機(jī)構(gòu)，它是1975年之后由各州的醫(yī)師協(xié)會設(shè)立的一個獨(dú)立機(jī)構(gòu)。調(diào)解處的工作人員一般由一名法律專家(多為退休法官)和二到四名醫(yī)生共同組成，以保證對事故發(fā)生的過程進(jìn)行專業(yè)鑒定。調(diào)解處的管轄權(quán)為所在地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其職責(zé)是從調(diào)解民事糾紛的角度來處理醫(yī)療糾紛，以判斷醫(yī)療損害中醫(yī)療機(jī)構(gòu)有無責(zé)任、責(zé)任大小以及賠償數(shù)額等。醫(yī)患雙方都可以通過申請將糾紛提交至醫(yī)療事故調(diào)解處解決。這種調(diào)解的具體程序是:首先，確定作為有關(guān)專業(yè)醫(yī)療事故調(diào)解委員的人選，組成一個專家小組之后，由該專家小組參照病例對事實(shí)進(jìn)行調(diào)查，聽取有關(guān)人員的意見，如果必要則由委員會任命鑒定人做出鑒定。最后，在事先確定的日期，全體委員對鑒定及事實(shí)進(jìn)行口頭辯論，如果認(rèn)為屬于醫(yī)療過失責(zé)任，給予其再一次發(fā)表意見的機(jī)會。委員會根據(jù)全體成員的意見制作和向當(dāng)事人發(fā)出書面通知，通知內(nèi)容包括對事實(shí)的認(rèn)定、醫(yī)療上的判斷以及法律上的評價。調(diào)解處對醫(yī)療糾紛的最后處理意見只是建議性的，并不具有法律效力。如果當(dāng)事人中的任何一方不同意該處理意見，仍可訴諸于法律[14]陳賢新，張澤洪.國內(nèi)外醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制述評［J］.中國醫(yī)院，2010，(5):44.。第二，實(shí)行全民醫(yī)療健康保險。德國已經(jīng)實(shí)行了全民醫(yī)療健康保險，因醫(yī)療損害導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用的增長等經(jīng)濟(jì)損失，可以通過醫(yī)療保險得到補(bǔ)償，通過訴訟所能夠得到的補(bǔ)償僅僅是精神損害賠償金。調(diào)解機(jī)構(gòu)的辦公費(fèi)用由醫(yī)療責(zé)任保險公司支出，整個調(diào)解程序免費(fèi)且處理迅速，因此知名度和利用率較高。由此可見，德國的醫(yī)療糾紛主要通過訴訟外解決，這是由訴訟制度的設(shè)計(jì)和社會保障制度完善所決定的。

(三)日本法——醫(yī)師職業(yè)責(zé)任保險制度模式

日本的醫(yī)療糾紛出現(xiàn)于上世紀(jì)50年代末期，60年代呈急劇增長的趨勢。在日本解決醫(yī)療糾紛主要有三種途徑:第一種是對話解決的方式。對于醫(yī)療損害責(zé)任明確的糾紛，雙方當(dāng)事人會采取對話協(xié)商的方式加以解決。第二種是法院解決的方式。對于嚴(yán)重的醫(yī)療損害則要通過法院訴訟的方式解決。第三種是醫(yī)師協(xié)會解決的方式。大部分醫(yī)療糾紛是由醫(yī)師協(xié)會通過醫(yī)療責(zé)任保險賠付的方式解決[15]古津賢，李博.醫(yī)療糾紛第三方解決機(jī)制研究［J］.法學(xué)雜志，2006，(6):377.。1973年日本醫(yī)學(xué)協(xié)會(簡稱JMA)創(chuàng)建的“醫(yī)師職業(yè)責(zé)任保險制度”為醫(yī)療糾紛的處理提供了一種庭外調(diào)解機(jī)制。日本的醫(yī)師協(xié)會屬于行業(yè)性的自治組織，各地醫(yī)師協(xié)會內(nèi)部設(shè)立的糾紛處理機(jī)關(guān)實(shí)際上解決了大量的醫(yī)療糾紛。因?yàn)獒t(yī)師責(zé)任保險是日本的醫(yī)師協(xié)會設(shè)立的，被保險人為在日本從業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，其主要作用是幫助醫(yī)務(wù)人員分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險，為患方提供賠償。具體說，日本采取醫(yī)師職業(yè)責(zé)任保險制度模式，主要有三個突出的特點(diǎn):第一，醫(yī)學(xué)協(xié)會和保險公司聯(lián)合處理醫(yī)療糾紛。按照日本法的規(guī)定，醫(yī)療糾紛發(fā)生后，由參加醫(yī)師協(xié)會保險的醫(yī)師從患方接受損害賠償請求。經(jīng)地方醫(yī)師協(xié)會判斷后，向糾紛調(diào)解委員會提出請求;糾紛調(diào)解委員會與保險公司聯(lián)合組成調(diào)查委員會，對糾紛情況進(jìn)行調(diào)查和審查。如果過半數(shù)通過審查結(jié)果，對有無賠償責(zé)任、賠償責(zé)任數(shù)額等事項(xiàng)作出決議，對醫(yī)療糾紛進(jìn)行處理。日本施行由地方醫(yī)學(xué)協(xié)會和保險公司聯(lián)合處理的醫(yī)療糾紛調(diào)解模式，利用醫(yī)療責(zé)任保險制度來解決醫(yī)療糾紛賠償問題[16]樂虹.當(dāng)代醫(yī)療關(guān)系及糾紛防控新思維［M］.北京:科學(xué)出版社，2011.171－172.。第二，實(shí)行醫(yī)療糾紛審查人員回避制度。為了保障賠償委員會審議結(jié)果的獨(dú)立性和公正處理醫(yī)療糾紛，醫(yī)師協(xié)會、保險機(jī)構(gòu)以及與醫(yī)療糾紛相關(guān)的審查人員不能參與審議，而由處于中立立場、學(xué)識淵博、經(jīng)驗(yàn)豐富的專家和學(xué)者共計(jì)10名審查員進(jìn)行審議，按照過半數(shù)的原則確定決議。審議的內(nèi)容包括:是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任;應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)的賠償數(shù)額;為了公正、妥當(dāng)?shù)靥幚砥渌t(yī)療糾紛而應(yīng)當(dāng)采取的對策等，上述這些內(nèi)容必須以書面的形式予以表述[17]［日］植木哲.醫(yī)療法律學(xué)［M］.北京:法律出版社，2006.43.。第三，醫(yī)療糾紛調(diào)解的周期短。為了及時處理醫(yī)療糾紛，日本的醫(yī)師協(xié)會系統(tǒng)自受理醫(yī)療糾紛之日起應(yīng)當(dāng)在3至12個月內(nèi)解決索賠事項(xiàng)。如果選擇法院訴訟解決醫(yī)療糾紛，則平均需要35.1個月(3年左右)的時間結(jié)案[18]陳賢新，張澤洪.國內(nèi)外醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制述評［J］.中國醫(yī)院，2010，(5):45.。

(四)新加坡法——醫(yī)療糾紛調(diào)解中心模式

新加坡對發(fā)生的醫(yī)療糾紛和患方的投訴都給予高度的重視，設(shè)置了專門的紀(jì)律和投訴調(diào)查委員會，并由非醫(yī)科專業(yè)人士參加。新加坡解決醫(yī)療糾紛主要有兩種途徑:一種是采取訴訟的方式。在醫(yī)療糾紛訴訟中，由于醫(yī)療損害鑒定及聘請醫(yī)療專家出庭作證等繁雜的程序性規(guī)定，新加坡的最高法院需要幾年的訴訟時間，才能審結(jié)一個醫(yī)療糾紛案件。因此，很少有人選擇訴訟的方式解決醫(yī)療糾紛。另一種是采取調(diào)解的方式。1997年新加坡成立了醫(yī)療糾紛調(diào)解中心，根據(jù)患方索賠的金額按一定比例收取較低的費(fèi)用。這種調(diào)解方式要求定賠不定責(zé)、重在化解糾紛、只求解決問題，因而調(diào)解人員按照爭執(zhí)雙方的要求設(shè)定解決方案，靈活解決各種糾紛。調(diào)解中心除了接受醫(yī)患雙方提出的調(diào)解請求外，還受理法院轉(zhuǎn)介過來的醫(yī)療糾紛案件，調(diào)解成功率很高。因此，政府鼓勵當(dāng)事人通過調(diào)解的方式化解醫(yī)療糾紛。例如，一名婦產(chǎn)在某醫(yī)院分娩，幾天后嬰兒不幸死亡。這位母親準(zhǔn)備起訴該醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過失，導(dǎo)致其嬰兒死亡。但她同意接受調(diào)解，使該醫(yī)療糾紛轉(zhuǎn)介到調(diào)解中心。在調(diào)解人員的勸說和開導(dǎo)下，醫(yī)方雖然沒有承認(rèn)存在疏忽，但向這位母親表示道歉，并同意給付其一定數(shù)額的補(bǔ)償金。這位母親發(fā)現(xiàn)醫(yī)方也因其嬰兒的死亡表示真誠的歉意，醫(yī)患之間在平和的氣氛中達(dá)成了和解協(xié)議，解決了這起醫(yī)療糾紛[19]醫(yī)藥網(wǎng).新加坡鼓勵通過調(diào)解化解醫(yī)療糾紛［EB/OL］.［2014－08－10］.http://www.pharmnet.com.cn/yyzx/2002/09/26/115672.html.。新加坡建立的醫(yī)療糾紛調(diào)解中心模式，主要有兩個特點(diǎn):第一，醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議經(jīng)雙方簽署后就具有約束力。在調(diào)解中心的主持下，在醫(yī)患之間調(diào)解簽訂和解協(xié)議，列明雙方同意的和解條款，包括道歉、給付一筆款項(xiàng)、以后提供的醫(yī)藥治療或檢查以及聲明協(xié)議并不等于承認(rèn)疏忽等內(nèi)容，該調(diào)解協(xié)議經(jīng)雙方簽署后就具有約束力。第二，醫(yī)療糾紛的調(diào)解活動不公開進(jìn)行。醫(yī)療糾紛的調(diào)解活動只有在患方、醫(yī)方、代理律師和調(diào)解人員在場的情況下進(jìn)行交涉和調(diào)解，不允許其他人旁聽和新聞媒體進(jìn)行報道。新加坡法采取不公開的方式調(diào)解醫(yī)患糾紛，既保護(hù)了患者的隱私，又維護(hù)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)良好的形象，完全符合醫(yī)患雙方的利益需求。

通過對上述國家建立和運(yùn)行的醫(yī)療糾紛調(diào)解模式進(jìn)行比較分析，對構(gòu)建我國的醫(yī)療糾紛調(diào)解制度，具有如下兩個方面的啟示性作用:其一，我國第三方機(jī)構(gòu)介入解決醫(yī)療糾紛的模式與國外的糾紛解決模式具有相似性，表明我國的醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制正在與國外的成熟機(jī)制相銜接。其二，發(fā)達(dá)國家建立的醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)制中所包含的制度優(yōu)勢和先進(jìn)理念是不容置疑的，對健全和完善我國的第三方調(diào)解機(jī)制提供了一條捷徑。因此，在改革和推廣我國醫(yī)療糾紛解決機(jī)制的過程中，應(yīng)當(dāng)參考和借鑒發(fā)達(dá)國家先進(jìn)的立法理念和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，制定符合我國國情的醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解制度，構(gòu)建科學(xué)合理的非訴訟醫(yī)療糾紛解決體系。

三、發(fā)達(dá)國家醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解對我國的啟示與借鑒

我國《侵權(quán)責(zé)任法》、《人民調(diào)解法》等法律法規(guī)的制定和實(shí)施，對醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制的建立和發(fā)展起到了巨大的推動作用。目前，各地政府依據(jù)《民法通則》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法律、法規(guī)發(fā)布的地方性法規(guī)建立的醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制豐富和發(fā)展了人民調(diào)解制度，在推廣醫(yī)療責(zé)任保險制度、設(shè)置訴前調(diào)解程序、專家參與調(diào)解制度、調(diào)解服務(wù)免費(fèi)制度等內(nèi)容的形成和發(fā)展，為構(gòu)建我國醫(yī)療糾紛解決體系，特別是為起草和制定專門立法，積累了豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和扎實(shí)的理論依據(jù)。因此，推進(jìn)醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制得以全面發(fā)展的最有效的方法，就是借鑒國外先進(jìn)的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國的國情和醫(yī)事衛(wèi)生立法的現(xiàn)狀，總結(jié)地方立法經(jīng)驗(yàn)，向我國立法機(jī)關(guān)提議起草和制定專門的法律，確立醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解的基本原則和制度，保證這種糾紛解決方式在制度化和規(guī)范化的軌道上運(yùn)行和發(fā)展。由于各地施行的地方性法規(guī)都是以《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置條例(辦法)》的名稱發(fā)布的，所以，筆者建議將這部法律命名為《中華人民共和國醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置法》(簡稱《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置法》)。具體說，參考和借鑒發(fā)達(dá)國家的立法經(jīng)驗(yàn)，在我國建立完善的醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制，必須要明確規(guī)定以下幾個方面的基本制度:

(一)建立專門的醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)

世界發(fā)達(dá)國家非常重視非訴訟糾紛解決機(jī)制，醫(yī)療糾紛調(diào)解已成為許多國家和地區(qū)普遍運(yùn)用的方式，先后都建立了比較完善的專門調(diào)解機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛的解決。我國部分地區(qū)建立和推廣的醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制，在順利解決醫(yī)患糾紛、減少和防范涉醫(yī)違法犯罪行為、保護(hù)社會和諧穩(wěn)定等方面發(fā)揮了重要的作用。但由于第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)的設(shè)置程序不統(tǒng)一及法律地位不明確，在實(shí)踐中出現(xiàn)了監(jiān)管主體不明、職能部門無法監(jiān)管、公眾無法正確認(rèn)識第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)的現(xiàn)象。因此，我國應(yīng)當(dāng)借鑒發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)，統(tǒng)一規(guī)定醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)的基本問題。第一，設(shè)置獨(dú)立的醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)。發(fā)達(dá)國家的立法經(jīng)驗(yàn)表明，擁有一個獨(dú)立的調(diào)解機(jī)構(gòu)是調(diào)解機(jī)制發(fā)揮作用的關(guān)鍵所在。我國各地成立的醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會都是依據(jù)人民調(diào)解制度建立和運(yùn)作的專門解決醫(yī)療糾紛的群眾性組織。因此，依據(jù)《人民調(diào)解法》的相關(guān)規(guī)則[20]《人民調(diào)解法》第34條規(guī)定:“鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道以及社會團(tuán)體或者其他組織根據(jù)需要可以參照本法有關(guān)規(guī)定設(shè)立人民調(diào)解委員會，調(diào)解民間糾紛?！保_立由各地政府司法行政部門負(fù)責(zé)組建醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會，一方面，將第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)的性質(zhì)界定為具有法人資格的社會團(tuán)體組織，主要從事醫(yī)療糾紛的調(diào)查、調(diào)解處理、咨詢指導(dǎo)等服務(wù)工作;另一方面，第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)的工作經(jīng)費(fèi)由各級政府財政提供保障，調(diào)解服務(wù)免費(fèi)，并提供專門的辦公場所和優(yōu)良的辦公設(shè)施。第二，選聘合格的專業(yè)人員組建調(diào)解人員專家?guī)臁榱舜_保醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)構(gòu)的專業(yè)性，借鑒發(fā)達(dá)國家的做法，規(guī)定只有具備醫(yī)學(xué)、法學(xué)、心理學(xué)、保險業(yè)等領(lǐng)域的專業(yè)人員，且通過考核后才能被選聘為醫(yī)調(diào)委的專職或兼職的調(diào)解員;建立醫(yī)學(xué)專業(yè)和法學(xué)專業(yè)的調(diào)解人員專家?guī)?，向醫(yī)患雙方公開調(diào)解人員的資料和信息，允許當(dāng)事人自由選擇調(diào)解人員[21]由于醫(yī)療糾紛的專業(yè)性、技術(shù)性、公正性的要求很高，面對紛繁復(fù)雜的醫(yī)療糾紛，醫(yī)調(diào)委都建立了醫(yī)學(xué)咨詢專家?guī)旌头▽W(xué)咨詢專家?guī)?。因?yàn)獒t(yī)療糾紛的解決不只是法律意義上的調(diào)解，更是一種專業(yè)調(diào)解，需要醫(yī)學(xué)專業(yè)知識進(jìn)行調(diào)解。因此，醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)建立醫(yī)學(xué)咨詢專家?guī)?。張洪?醫(yī)療糾紛糾紛第三方調(diào)解［M］.杭州:浙江大學(xué)出版社，2014.274.。也就是說，科學(xué)設(shè)置獨(dú)立的第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)及專業(yè)的調(diào)解人員組成機(jī)制，才能在程序上保證第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)公正合理的解決各種醫(yī)療糾紛。

(二)推行醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險制度

發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過與保險公司簽訂商業(yè)保險合同轉(zhuǎn)移風(fēng)險，借助醫(yī)療責(zé)任保險合同的履行解決了支付患方的賠償金問題，在實(shí)踐中推動了醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)制的快速發(fā)展[22]醫(yī)療責(zé)任保險是指投保的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員按照雙方簽訂的保險合同，在發(fā)生醫(yī)療損害賠償責(zé)任或其他合理費(fèi)用時，保險公司將按照合同的約定承擔(dān)賠償責(zé)任的一種保險制度。在醫(yī)療責(zé)任保險法律關(guān)系中，按照權(quán)利義務(wù)對等原則，由保險公司向作為被保險人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員、患方收取一定比例的保險費(fèi)，對被保險人所發(fā)生的醫(yī)療損害及造成的其他損失，按照保險合同的約定給付賠償金。。在實(shí)踐中推行醫(yī)療責(zé)任保險制度，由保險公司足額賠付保險金，具有兩個方面的作用:其一，醫(yī)療責(zé)任保險的引入能夠分散醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)風(fēng)險和免去其支付巨額賠償金的負(fù)擔(dān)，可以緩解醫(yī)患矛盾和社會矛盾[23]呂群蓉.醫(yī)療責(zé)任保險制度法理基礎(chǔ)與制度構(gòu)建［M］.北京:中國政法大學(xué)出版社，2014.68.。其二，保證醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)正常的工作秩序和良好的執(zhí)業(yè)環(huán)境，促進(jìn)整體醫(yī)療水平的提高和醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。第三方調(diào)解機(jī)制的有效運(yùn)行和發(fā)揮作用的前提條件，是全面建立和推行醫(yī)療責(zé)任保險制度，履行調(diào)解協(xié)議達(dá)成的經(jīng)費(fèi)問題，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)免去支付巨額賠償金的負(fù)擔(dān)。因此，在實(shí)踐中醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制得以推廣和發(fā)展的關(guān)鍵，就是要建立完善的醫(yī)療責(zé)任保險制度。筆者認(rèn)為，我國醫(yī)療責(zé)任保險體系的構(gòu)建，應(yīng)當(dāng)明確規(guī)定三個方面問題:第一，對公立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險制度。目前，在美國、英國等保險業(yè)發(fā)達(dá)的國家購買醫(yī)療責(zé)任保險已成為醫(yī)師執(zhí)業(yè)上崗必不可少的條件。“強(qiáng)制推行”是發(fā)達(dá)國家實(shí)行醫(yī)療責(zé)任保險的共性，區(qū)別僅在于經(jīng)營模式不同[24]張洪澤.醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解［M］.杭州:浙江大學(xué)出版社，2014.170－175.?，F(xiàn)在對我國公立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行醫(yī)療責(zé)任保險完全符合強(qiáng)制責(zé)任保險的一般要求[25]根據(jù)保險法原理，如果某種商業(yè)保險要實(shí)行強(qiáng)制保險，一般具備四個條件:一是風(fēng)險發(fā)生造成的危害較大;二是賠償責(zé)任較重;三是投保人投保該險種存在逆向選擇行為;四是風(fēng)險發(fā)生比較普遍。醫(yī)療責(zé)任保險完全符合以上幾個條件。其中逆向選擇是指如果保險公司不能區(qū)分不同的受保人，其保險費(fèi)必須反映受保人集合的平均風(fēng)險。如果受保人之間的風(fēng)險差別很大，低風(fēng)險者就認(rèn)為保險費(fèi)遠(yuǎn)大于其期待的損失而會放棄保險。低風(fēng)險受保人的放棄將增加保險公司的風(fēng)險。為了避免虧損，保險公司必須增加保險費(fèi)。保險費(fèi)的增加將進(jìn)一步失去相對低風(fēng)險的受保人，這就使得某些保險將不復(fù)存在。為了改善逆向選擇的問題，保險公司一般通過保險費(fèi)或者其他合同條款來分離不同風(fēng)險的受保人。曾言，李祖全.醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險制度研究［M］.長沙:湖南師范大學(xué)出版社，2009.173－175.林文學(xué).醫(yī)療糾紛解決機(jī)制研究［M］.北京:法律出版社，2008.98.。因此，我國應(yīng)當(dāng)借鑒國外的立法經(jīng)驗(yàn)，施行強(qiáng)制性醫(yī)療責(zé)任保險。也就是說，在法律上明確規(guī)定各級各類公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須參加醫(yī)療責(zé)任保險，使其成為法定保險[26]我國必須改革現(xiàn)行的對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行以自愿保險為主、強(qiáng)制保險為輔的雙軌醫(yī)療責(zé)任保險體制，對我國公立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險。對此，2014年7月9日，國家衛(wèi)計(jì)委、司法部、財政部、中國保監(jiān)會、國家中醫(yī)藥管理局等部門共同印發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險工作的意見》指出，衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門要統(tǒng)一組織、推動各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。到2015年底前，全國三級公立醫(yī)院的醫(yī)療責(zé)任保險的參保率應(yīng)當(dāng)達(dá)到100%;二級公立醫(yī)院的參保率應(yīng)當(dāng)達(dá)到90%以上。各地要積極開展試點(diǎn)，探索建立適合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療風(fēng)險的分擔(dān)機(jī)制。國家行政機(jī)關(guān)發(fā)布的這一規(guī)范性文件，對建立和推廣醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險制度，促進(jìn)醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制的推廣和發(fā)展，維護(hù)醫(yī)療責(zé)任保險市場健康有序的發(fā)展，具有重要的指導(dǎo)意義。。第二，確定醫(yī)療責(zé)任保險的范圍。為了給患方和醫(yī)方提供全面的保護(hù)和救濟(jì)，醫(yī)療責(zé)任保險的范圍應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)療過失責(zé)任保險、醫(yī)療機(jī)構(gòu)場所安全責(zé)任保險、醫(yī)務(wù)人員人身傷害責(zé)任保險、醫(yī)療機(jī)構(gòu)財產(chǎn)損失保險及醫(yī)療意外責(zé)任保險等綜合性責(zé)任保險，并根據(jù)不同的險種設(shè)計(jì)保險合同的條款[27]我國立法規(guī)定對各類公立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險的同時，應(yīng)當(dāng)作出授權(quán)性的規(guī)定，授權(quán)保監(jiān)會負(fù)責(zé)，會同衛(wèi)計(jì)委等職能部門共同制定和發(fā)布統(tǒng)一的《醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險條例》，明確規(guī)定醫(yī)療保險責(zé)任的范圍和險種、保險合同條款、保險單格式、保險費(fèi)厘定、理賠期限和方式、賠償處理、爭議處理和法律適用等問題，建立和設(shè)置完備的醫(yī)療責(zé)任保險處理機(jī)制和科學(xué)合理的理賠規(guī)則。。第三，醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)共同負(fù)責(zé)調(diào)解。我國應(yīng)當(dāng)借鑒日本法上醫(yī)師職業(yè)責(zé)任保險制度，參考寧波模式，確立由醫(yī)調(diào)委和保險公司理賠中心共同負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛的調(diào)解和理賠工作，使保險賠付的決定最大地限度的兼顧患方、醫(yī)方和保險機(jī)構(gòu)等各方的利益，協(xié)調(diào)和平衡醫(yī)療糾紛解決與保險理賠之間的關(guān)系[28]例如，《寧波市醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置條例》第26條規(guī)定:“醫(yī)療糾紛索賠金額一萬元以上(不含一萬元)的，已參加醫(yī)療責(zé)任保險的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時通知保險機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療糾紛的協(xié)商處理?！边@種要求患方索賠數(shù)額在一萬元以上的醫(yī)療糾紛，由醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會和醫(yī)療糾紛理賠處理中心共同負(fù)責(zé)調(diào)解和處理，患方索賠數(shù)額在一萬元以下的，醫(yī)患雙方可以協(xié)商解決，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行決定賠付的規(guī)定，較好地協(xié)調(diào)了醫(yī)療糾紛解決與保險理賠之間的關(guān)系，取得了很好的效果，值得肯定。。

(三)設(shè)置醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解為前置程序

調(diào)解前置制度是指在立法上將調(diào)解設(shè)置為民事訴訟的前置程序，即對于法律規(guī)定的某些特定類型的民事糾紛，在訴訟之前必須經(jīng)過調(diào)解程序，調(diào)解不成的再行訴訟解決。有些發(fā)達(dá)國家和地區(qū)通過設(shè)置醫(yī)療糾紛訴前調(diào)解程序，使第三方調(diào)解的制度優(yōu)勢得以充分發(fā)揮，并在醫(yī)療糾紛解決體系中發(fā)揮出獨(dú)特的作用。我國《民事訴訟法》第122條規(guī)定:“當(dāng)事人起訴到人民法院的民事糾紛，適宜調(diào)解的，先行調(diào)解，但當(dāng)事人拒絕調(diào)解的除外”。這種對民事糾紛適宜調(diào)解的要先行調(diào)解的規(guī)定，為醫(yī)療糾紛第三方訴前調(diào)解程序的設(shè)置奠定了法律基礎(chǔ)。從社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r看，我國已具備設(shè)置醫(yī)療糾紛第三方訴前強(qiáng)制調(diào)解程序的條件[29]從理論上說，調(diào)解前置制度的設(shè)立主要基于兩個方面的理由:第一，訴訟案件不斷激增，法院不堪重負(fù)。在司法資源嚴(yán)重供不應(yīng)求的現(xiàn)實(shí)情況下，強(qiáng)制調(diào)解可以作為緩解訴訟壓力的一條有效途徑。第二，調(diào)解較訴訟更易于實(shí)現(xiàn)效率價值。對于那些性質(zhì)上適宜調(diào)解、實(shí)踐表明調(diào)解成功率高的案件，調(diào)解前置可以使其大部分在訴訟之前就得到解決。在我國將醫(yī)療糾紛第三方的調(diào)解設(shè)置為法定的前置程序，完全符合上述條件。閆慶霞.人民調(diào)解前置制度之反思——以民事程序選擇權(quán)為討論的出發(fā)點(diǎn)［J］.法學(xué)家，2007，(3):120－121.。在醫(yī)患糾紛的解決機(jī)制中引入調(diào)解前置制度，即將第三方的調(diào)解設(shè)定為解決醫(yī)療糾紛的必經(jīng)程序，只是表現(xiàn)為醫(yī)患雙方在提起訴訟之前必須進(jìn)行調(diào)解，但調(diào)解程序的進(jìn)行及調(diào)解協(xié)議的達(dá)成事項(xiàng)仍取決于當(dāng)事人之間的自愿和合意，并不存在強(qiáng)制的因素。因?yàn)樵诜缮显O(shè)置訴前調(diào)解程序，并沒有剝奪當(dāng)事人的訴訟權(quán)利，只是對其訴權(quán)做出了適當(dāng)?shù)南拗疲瑢⑦m合非訴訟方式解決的醫(yī)患糾紛分流至第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)先行調(diào)解。具體說，設(shè)置醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解訴前程序，主要有兩個方面的作用:其一，對迅速解決醫(yī)療糾紛，緩和醫(yī)患矛盾，對實(shí)現(xiàn)醫(yī)療糾紛的公正解決與社會效益的平衡，產(chǎn)生積極的作用。其二，當(dāng)事人在提起醫(yī)療糾紛訴訟之前，如果能夠通過第三方的調(diào)解解決糾紛，就可以減少不必要的訴訟。對現(xiàn)代社會有限的司法資源進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆峙?，能夠減少醫(yī)患雙方解決糾紛的成本，節(jié)約大量的社會資源。因此，我國應(yīng)當(dāng)借鑒美國法上審前委員會篩查制度，確立醫(yī)療糾紛第三方機(jī)構(gòu)的訴前調(diào)解程序，即明確規(guī)定由第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)對醫(yī)療糾紛先行調(diào)解，只有在醫(yī)患雙方明確表示拒絕調(diào)解或經(jīng)調(diào)解但無法達(dá)成協(xié)議的，才可進(jìn)入訴訟解決的程序。對未經(jīng)第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)調(diào)解而直接提起訴訟的，法院應(yīng)不予受理。在程序上確立大多數(shù)醫(yī)療糾紛可通過非訴訟的調(diào)解方式予以解決的制度，有助于排除一些訴訟索賠意義不大的案件。

(四)確認(rèn)醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解協(xié)議的法律效力

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議是在第三方調(diào)解組織的主持下，本著平等、自愿的原則，為解決醫(yī)患糾紛而達(dá)成的具有民事權(quán)利義務(wù)內(nèi)容，并由醫(yī)患雙方簽字或蓋章的書面協(xié)議。由于非訴訟調(diào)解所達(dá)成的調(diào)解協(xié)議或和解協(xié)議一般屬于當(dāng)事人的自治性權(quán)利處分行為，盡管不同于嚴(yán)格意義上的合同，但本質(zhì)上屬于一種契約[30]范愉.非訴訟程序(ADR)教程［M］.北京:中國人民大學(xué)出版社，2012.106.。2002年11月起施行的《最高人民法院關(guān)于審理涉及人民調(diào)解協(xié)議的民事案件的若干規(guī)定》(以下簡稱《人民調(diào)解協(xié)議若干規(guī)定》)第1條規(guī)定，經(jīng)人民調(diào)解委員會調(diào)解達(dá)成的、有民事權(quán)利義務(wù)內(nèi)容，并由雙方當(dāng)事人簽字或者蓋章的調(diào)解協(xié)議，具有民事合同的性質(zhì)。2009年7月最高法院發(fā)布實(shí)施的《訴訟與非訴訟相銜接若干意見》確立的司法確認(rèn)制度被《人民調(diào)解法》認(rèn)可和吸收，并上升為法律制度[31]《人民調(diào)解法》第33條規(guī)定:“經(jīng)人民調(diào)解委員會調(diào)解達(dá)成調(diào)解協(xié)議后，雙方當(dāng)事人認(rèn)為有必要的，可以自調(diào)解協(xié)議生效之日起三十日內(nèi)共同向人民法院申請司法確認(rèn)，人民法院應(yīng)當(dāng)及時對調(diào)解協(xié)議進(jìn)行審查，依法確認(rèn)調(diào)解協(xié)議的效力?！边@一規(guī)定明確了經(jīng)過人民調(diào)解委員會的調(diào)解達(dá)成的協(xié)議，經(jīng)過法院確認(rèn)后，就取得強(qiáng)制執(zhí)行的效力。。2011年3月最高法院發(fā)布的《關(guān)于人民調(diào)解協(xié)議司法確認(rèn)程序的若干規(guī)定》，初步建立了司法確認(rèn)程序。2012年9月修訂的《民事訴訟法》，從根本上解決了民間調(diào)解協(xié)議的法律效力。該法第十五章“特別程序”增設(shè)的“確認(rèn)調(diào)解協(xié)議案件”一節(jié)確立了調(diào)解協(xié)議司法確認(rèn)的對象和適用的程序，明確規(guī)定各級法院對當(dāng)事人自愿達(dá)成的、不違反法律法規(guī)的民事糾紛調(diào)解協(xié)議，要依法予以支持，并賦予其法律執(zhí)行的效力[32]新《民事訴訟法》第194條規(guī)定:“申請司法確認(rèn)調(diào)解協(xié)議，由雙方當(dāng)事人依照人民調(diào)解法等法律，自調(diào)解協(xié)議生效之日起三十日內(nèi)，共同向調(diào)解組織所在地基層人民法院提出?！边@一規(guī)定明確了調(diào)解協(xié)議的司法確認(rèn)程序，賦予第三方調(diào)解協(xié)議法律執(zhí)行的效力，實(shí)現(xiàn)了第三方調(diào)解機(jī)制與訴訟制度的有效銜接，提升了醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解的公信力。。這些法律法規(guī)及司法解釋確認(rèn)第三方調(diào)解協(xié)議的法律效力，一方面，明確了民事主體之間就財產(chǎn)利益或者某些身份利益所自愿達(dá)成的協(xié)議，均屬于民事合同。醫(yī)患之間達(dá)成的調(diào)解協(xié)議具有民事合同的性質(zhì)，即在醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)主持和參與下達(dá)成的協(xié)議是一種特殊的民事合同;另一方面，為了增強(qiáng)第三方調(diào)解協(xié)議的權(quán)威性和公信力，第三方調(diào)解協(xié)議經(jīng)過司法確認(rèn)程序后，就具備了法律執(zhí)行的效力。即調(diào)解協(xié)議一經(jīng)簽字就發(fā)生合同的效力，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)自覺履行;如果一方反悔，對方當(dāng)事人有權(quán)請求法院確認(rèn)調(diào)解協(xié)議的法律效力并申請強(qiáng)制執(zhí)行。筆者建議，為了保證醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解制度更具有生命力，我國應(yīng)當(dāng)借鑒新加坡的做法，在第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)的主持下，醫(yī)患之間達(dá)成的調(diào)解協(xié)議，經(jīng)雙方當(dāng)事人簽字或蓋章后，就直接賦予其法律執(zhí)行的效力，免去當(dāng)事人向法院提出司法確認(rèn)的申請程序，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解與訴訟的有效銜接。

四、結(jié)語

我國正處于社會轉(zhuǎn)型時期，社會治理和糾紛解決的客觀需求和嚴(yán)格局面，迫切需要構(gòu)建和完善一種有利于社會和諧和穩(wěn)定發(fā)展的糾紛解決理念和制度[33]范愉.糾紛解決的理論與實(shí)踐［M］.北京:清華大學(xué)出版社，2007.47.。無論是世界發(fā)達(dá)國家解決醫(yī)療糾紛的情況，還是我國部分地區(qū)探索和實(shí)踐的醫(yī)療糾紛調(diào)解模式的現(xiàn)狀，都表明第三方調(diào)解機(jī)制為醫(yī)療糾紛的解決開辟和增加了一條新的途徑，有效地緩解了醫(yī)患關(guān)系，切實(shí)維護(hù)了患方的權(quán)益和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常秩序，取得了較好的社會效果。但是，第三方調(diào)解作為一種新型的醫(yī)療糾紛解決機(jī)制，在調(diào)解機(jī)構(gòu)中立性、專業(yè)性、公正性的構(gòu)建、調(diào)解服務(wù)質(zhì)量的提高，調(diào)解主動性的發(fā)揮等方面仍需不斷的探索和完善。因此，通過系統(tǒng)研究醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制的理論問題，深入分析發(fā)達(dá)國家施行的醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)制，結(jié)合各地立法現(xiàn)狀和調(diào)解模式，構(gòu)建適合我國國情的醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制。筆者認(rèn)為，在法律層面上建立醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解制度，有必要注意構(gòu)建以下三個方面的問題:

第一，增強(qiáng)醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解的社會公信力。醫(yī)療糾紛調(diào)解的公信力是指醫(yī)患雙方對糾紛解決結(jié)果的信服程度和法律效應(yīng)[34]樂虹.當(dāng)代醫(yī)療關(guān)系及糾紛防控新思維［M］.北京:科學(xué)出版社，2011.182.。在實(shí)踐中，判斷醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)構(gòu)具有公信力的標(biāo)準(zhǔn):一是該調(diào)解機(jī)構(gòu)是中立的、專業(yè)的民間組織;二是醫(yī)療糾紛能夠得以迅速解決并且達(dá)到醫(yī)患雙方都滿意的結(jié)果。如果醫(yī)患雙方都相信共同選擇的調(diào)解機(jī)構(gòu)能夠公正合理的解決糾紛，就認(rèn)為該調(diào)解機(jī)構(gòu)具有社會公信力。第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)居中調(diào)解糾紛最核心的基礎(chǔ)在于，該調(diào)解機(jī)構(gòu)具有很強(qiáng)的社會公信力。我國立法應(yīng)當(dāng)明確規(guī)定，醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)是在政府司法行政部門主導(dǎo)下建立的人民調(diào)解組織，不以經(jīng)濟(jì)利益為目的是其具有社會公信力的根本所在。因此，應(yīng)當(dāng)采取各種措施提高和增強(qiáng)社會公眾、醫(yī)患雙方、政府及其他機(jī)構(gòu)，對醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制的公正性和合理性予以認(rèn)可和信任的程度。

第二，構(gòu)建醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)與相關(guān)職能部門之間的聯(lián)動機(jī)制。醫(yī)療糾紛的解決是一項(xiàng)系統(tǒng)的社會工程，需要社會體制的配合與支持。在實(shí)踐中建立和完善醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生計(jì)生行政機(jī)關(guān)、公安機(jī)關(guān)、保險機(jī)構(gòu)、司法機(jī)關(guān)、司法行政機(jī)關(guān)等職能部門之間的指導(dǎo)、合作和聯(lián)動機(jī)制，才能保證醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解的正常運(yùn)作和發(fā)揮作用。具體說，完善第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)與相關(guān)職能部門之間的聯(lián)動機(jī)制，主要包括以下內(nèi)容[35]關(guān)于醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)與司法機(jī)關(guān)(法院)、保險機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系，前文已述，在此不再贅述。:其一，構(gòu)建醫(yī)療機(jī)構(gòu)向第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)通報糾紛和互通信息機(jī)制。我國應(yīng)當(dāng)借鑒美國的經(jīng)驗(yàn)，一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)療糾紛，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時通知第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)，使第三方調(diào)解人員主動介入糾紛，并告知和引導(dǎo)患方可采取第三方調(diào)解的方式解決糾紛;借鑒國外建立的醫(yī)療差錯自愿報告系統(tǒng)，使醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管機(jī)構(gòu)和第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)利用這一信息平臺建立醫(yī)療糾紛管理制度[36]趙敏.醫(yī)療法律風(fēng)險預(yù)防與處理［M］.杭州:浙江工商大學(xué)出版社，2012.265－266.。其二，建立醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解與公安部門的出警配合機(jī)制。在實(shí)踐中建立和完善公安部門協(xié)助參與第三方的調(diào)解活動并形成聯(lián)動機(jī)制，對維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常的工作秩序及社會的穩(wěn)定具有重要的作用[37]醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)與公安機(jī)關(guān)出警的聯(lián)動制度，為維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常的工作秩序提供了有力地保障。特別是對于群體性、暴力性的“醫(yī)鬧”行為，必須依靠公安機(jī)關(guān)的介入。在實(shí)踐中，為了切實(shí)維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常工作秩序，打擊“醫(yī)鬧”行為，防止因醫(yī)療糾紛引起的自殺、傷醫(yī)等事件的發(fā)生，遼寧省沈陽市有“創(chuàng)新”之舉:有27家醫(yī)院聘請警察當(dāng)副院長，加強(qiáng)治安防范，目的在于“指導(dǎo)醫(yī)院處置醫(yī)患糾紛”。對此，2014年4月由最高法院、最高檢察院、公安部、司法部、衛(wèi)計(jì)委等五部委聯(lián)合公布的《關(guān)于依法懲處涉醫(yī)違法犯罪維護(hù)正常醫(yī)療秩序的意見》，對依法打擊“醫(yī)鬧”行為、懲處涉醫(yī)違法犯罪、積極預(yù)防和妥善處理醫(yī)療糾紛，建立健全協(xié)調(diào)配合工作機(jī)制起到了積極的作用。尤其是對進(jìn)一步完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)、第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)與公安部門的合作出警機(jī)制，保證第三方調(diào)解工作的順利開展，將發(fā)揮重要的作用。吳軍營.人民調(diào)解理論與社會管理創(chuàng)新［M］.上海:上海社會科學(xué)院出版社，2011.465.。其三，確立第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)接受司法行政部門的監(jiān)督指導(dǎo)和匯報機(jī)制。司法行政部門負(fù)責(zé)監(jiān)督指導(dǎo)第三方機(jī)構(gòu)的調(diào)解工作[38];第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期向其主管的司法行政部門匯報工作，接受對其所提供的調(diào)解服務(wù)進(jìn)行的科學(xué)審核和專業(yè)評估。

第三，加大宣傳醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制[39]《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)患糾紛人民調(diào)解工作的意見》指出:“要加強(qiáng)對醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作的宣傳，通過多種形式，借助有關(guān)媒體大力宣傳醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作的特點(diǎn)、優(yōu)勢、方法、程序以及調(diào)解協(xié)議的效力，引導(dǎo)糾紛當(dāng)事人盡可能地通過調(diào)解的方式解決糾紛?！?。我國新聞媒體發(fā)布的關(guān)于各地建立調(diào)解機(jī)構(gòu)解決醫(yī)患糾紛的宣傳，對第三方參與醫(yī)患糾紛調(diào)解機(jī)制的發(fā)展起到了一定的推動作用。但是，對這種調(diào)解方式在民眾中的知曉率依然不高，制約了其在全國范圍內(nèi)的快速推廣和全面發(fā)展。因此，各地應(yīng)當(dāng)利用電視、報紙、網(wǎng)絡(luò)等各種媒體積極宣傳和介紹醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制，一方面，客觀介紹和正確評價第三方調(diào)解的程序、調(diào)解協(xié)議的效力、調(diào)解的成功率、賠付的數(shù)額、調(diào)解結(jié)案的時間等基礎(chǔ)知識和一些成功調(diào)解的典型案例，引導(dǎo)患方自覺利用合法、高效的第三方調(diào)解途徑解決醫(yī)療糾紛;另一方面，各地第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療糾紛信息傳遞網(wǎng)絡(luò)。第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療糾紛信息傳遞與反饋制度，既便于政府和司法行政部門及時了解糾紛信息，又便于其及時解決糾紛。第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開通自己的門戶網(wǎng)站，在廣泛深入宣傳的同時，方便醫(yī)患雙方利用網(wǎng)絡(luò)了解糾紛調(diào)解的情況，并開展網(wǎng)上申請糾紛調(diào)解業(yè)務(wù)，為當(dāng)事人提供醫(yī)療糾紛網(wǎng)絡(luò)調(diào)解的服務(wù)平臺。

綜上，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，維持正常的醫(yī)療秩序，是構(gòu)建社會主義和諧社會的需要[40]王勝明，郝赤勇.中華人民共和國人民調(diào)解法釋義［M］.北京:法律出版社，2010.163.。為了全面推進(jìn)和實(shí)現(xiàn)2014年10月中共中央十八屆四中全會審議通過的《中共中央關(guān)于全面推進(jìn)依法治國若干重大問題的決定》指出的“健全社會矛盾糾紛預(yù)防化解機(jī)制，加強(qiáng)行業(yè)性、專業(yè)性人民調(diào)解組織建設(shè)，完善人民調(diào)解”總目標(biāo)，我國立法機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)高度重視構(gòu)建醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解的制度建設(shè)，應(yīng)當(dāng)參考和借鑒發(fā)達(dá)國家和地區(qū)先進(jìn)的立法經(jīng)驗(yàn)，探索醫(yī)療糾紛調(diào)解模式的狀況，結(jié)合《民事訴訟法》、《侵權(quán)責(zé)任法》、《人民調(diào)解法》等法律及相關(guān)司法解釋的規(guī)定，總結(jié)地方性行政法規(guī)的成功經(jīng)驗(yàn)，盡快起草和制定《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置法》，確立統(tǒng)一適用的醫(yī)療糾紛調(diào)解的基本原則和制度，使第三方調(diào)解在法律框架內(nèi)規(guī)范運(yùn)行和發(fā)展，保證醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)的權(quán)威性和社會公信力[41]我國立法機(jī)關(guān)起草和制定的這部專門法律，在理論上應(yīng)當(dāng)厘清兩個方面問題:第一，關(guān)于這部專門法律的名稱問題。由于我國浙江省、江蘇省、寧波市等各地施行的地方性法規(guī)都是以《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置條例(辦法)》的名稱發(fā)布的，所以，筆者建議將這部法律命名為《中華人民共和國醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置法》(簡稱《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置法》)，既反映了我國地方立法的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，又體現(xiàn)了該專門立法的宗旨和適用范圍。第二，關(guān)于這部專門法律的制度結(jié)構(gòu)問題。對這部法律規(guī)范設(shè)計(jì)安排的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括:醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解的范圍、調(diào)解的基本原則、醫(yī)療責(zé)任保險制度、調(diào)解機(jī)構(gòu)的性質(zhì)和設(shè)置程序、調(diào)解經(jīng)費(fèi)的保障、糾紛受理和調(diào)解程序、調(diào)解專家構(gòu)成和調(diào)解專家?guī)斓慕M建、調(diào)解服務(wù)免費(fèi)制度、聯(lián)動調(diào)解機(jī)制、訴調(diào)銜接機(jī)制、調(diào)解機(jī)構(gòu)及其調(diào)解人員的法律責(zé)任等制度。，在高效化解各種醫(yī)療糾紛，緩和醫(yī)患矛盾，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)不斷發(fā)展等方面，發(fā)揮其特有的制度優(yōu)勢和社會作用。