趙建忠葉 文 呂曉峰郝 東

（1.海軍航空工程學(xué)院 山東煙臺(tái) 2.海軍駐西安八七二廠(chǎng)軍事代表室 西安）

近年來(lái)，隨著我軍實(shí)戰(zhàn)化改革步伐的加快和我國(guó)周邊局勢(shì)的發(fā)展，航空兵部隊(duì)日常訓(xùn)練和處置突發(fā)事件任務(wù)日益增多，從而引起的安全事故也呈抬頭或上升趨勢(shì)。這其中，由于維修差錯(cuò)導(dǎo)致的飛行事故、地面事故、飛行事故征候占據(jù)了相當(dāng)大的比例，給部隊(duì)和國(guó)家造成了非常大的損失。慘痛的教訓(xùn)一再告誡人們，人為差錯(cuò)始終是飛行安全的“大敵”，每名機(jī)務(wù)人員都應(yīng)把杜絕維修差錯(cuò)作為履職盡責(zé)的首要任務(wù)和保證安全的重大責(zé)任，堅(jiān)決與人為差錯(cuò)作斗爭(zhēng)。

一、人為差錯(cuò)的表現(xiàn)形式

人為差錯(cuò)是指人違反了系統(tǒng)的客觀(guān)要求而做出錯(cuò)誤行為，并導(dǎo)致了偏離規(guī)定的結(jié)果。就航空裝備維修人為差錯(cuò)而言，是指維修人員因受到各種外在和內(nèi)在因素的影響而導(dǎo)致的錯(cuò)誤行為，使航空裝備維修作業(yè)活動(dòng)發(fā)生偏差和錯(cuò)誤，不能達(dá)到預(yù)期目的，并伴有航空裝備狀態(tài)異常、設(shè)備損壞或人員傷亡等不良后果。其主要表現(xiàn)形式可用丟、錯(cuò)、漏、蠻來(lái)概括。

（1）丟。指丟失工具、螺釘、螺帽、墊片、消耗器材等。丟失的后果可能卡住飛機(jī)操縱系統(tǒng)、打壞發(fā)動(dòng)機(jī)，造成短路、機(jī)件故障或誤時(shí)、誤事。

（2）錯(cuò)。將牌號(hào)相近但性能不同的機(jī)件或大小相同但電流值不同的保險(xiǎn)絲混裝，外形相似但材料不同的膠墊混用等，造成機(jī)件工作失誤或密封失效；反方向操作，例如，將單向活門(mén)、安全活門(mén)、減壓器、油濾、偏心銷(xiāo)等機(jī)件裝反，造成系統(tǒng)不工作或工作異常。這些現(xiàn)象若發(fā)生在操縱系統(tǒng)，就會(huì)出現(xiàn)反操縱情況，危害極大，后果極其嚴(yán)重；其他錯(cuò)誤操作，大多是操作程序、方法不對(duì)，損壞了飛機(jī)、發(fā)動(dòng)機(jī)、部附件、檢測(cè)設(shè)備等。

（3）漏。一是漏檢查項(xiàng)目，其后果會(huì)使存在的隱患未被發(fā)現(xiàn)；二是漏裝零部件，會(huì)使部分附件工作失常，或遺留在飛機(jī)上成為多余物，造成人為故障；三是漏清點(diǎn)工具，因工具被遺忘在飛機(jī)上，造成人為故障。

（4）蠻。不按規(guī)章工作，盲目蠻干。主要表現(xiàn)有螺紋未對(duì)正就用扳手?jǐn)Q緊螺帽，造成螺栓孔不同心，用力過(guò)大而擰斷螺桿；開(kāi)口銷(xiāo)沒(méi)取出或保險(xiǎn)片未打開(kāi)，就強(qiáng)行拆卸部件等。

二、人為差錯(cuò)問(wèn)題發(fā)生的原因

回顧近年來(lái)發(fā)生的人為差錯(cuò)問(wèn)題，大部分集中在維修工作并不復(fù)雜，技術(shù)要求也不高的簡(jiǎn)單環(huán)節(jié)上，但后果嚴(yán)重、教訓(xùn)深刻，實(shí)在是引人深思和值得警醒。究其原因主要有以下方面問(wèn)題。

（1）思想松懈麻痹，第一手工作不落實(shí)。部分機(jī)務(wù)人員工作責(zé)任心較差，在實(shí)際維護(hù)工作中，拿習(xí)慣當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)，把經(jīng)驗(yàn)當(dāng)規(guī)范，致使維修差錯(cuò)問(wèn)題時(shí)有發(fā)生，甚至造成不可挽回的后果。例如，2009年，某部組織一架某型飛機(jī)排故時(shí)，軍械員工作漏項(xiàng)，未插地面保險(xiǎn)銷(xiāo)，軍械師未復(fù)查就進(jìn)行下一步工作，座椅彈射彈走火，造成座椅報(bào)廢，左機(jī)翼受損，2名軍械人員受傷。

（2）遵章守法觀(guān)念淡薄，安全基礎(chǔ)不牢固。個(gè)別機(jī)務(wù)人員的遵章守法觀(guān)念淡薄，工作隨意性大，規(guī)章制度和技術(shù)措施不能認(rèn)真落實(shí)，對(duì)存在的問(wèn)題發(fā)現(xiàn)不了，甚至習(xí)以為?；蚬孟⒖v容，這種違反規(guī)章制度的行為以及不符合規(guī)定要求的做法，為維修差錯(cuò)問(wèn)題的發(fā)生埋下了隱患。例如，2002年，某部組織晝間飛行，見(jiàn)習(xí)軍械師在取輔助進(jìn)氣門(mén)網(wǎng)罩時(shí)，因未系好帽帶，棉帽不慎被從輔助進(jìn)氣門(mén)吸入進(jìn)氣道，致使發(fā)動(dòng)機(jī)一級(jí)壓縮器葉片被打傷4片。

（3）技術(shù)基礎(chǔ)薄弱，維修工作存在風(fēng)險(xiǎn)。部分機(jī)務(wù)人員理論基礎(chǔ)知識(shí)不扎實(shí)，操作技能不熟練，對(duì)裝備的性能、構(gòu)造、原理和基本維護(hù)技能一知半解或似懂非懂，這些都是造成事故發(fā)生的潛在誘因。例如，2001年，某部組織節(jié)后開(kāi)飛大檢查，一名值班領(lǐng)導(dǎo)組織拆卸某型飛機(jī)副油箱時(shí)，因不懂副油箱投放控制原理和操作方法，事先未通知軍械人員做好預(yù)先準(zhǔn)備工作，盲目蠻干，用機(jī)械方式投掉副油箱后，又拔掉了地面保險(xiǎn)銷(xiāo)，致使其中某個(gè)機(jī)械件被打出，擊中該中隊(duì)長(zhǎng)肋部致重傷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

（4）組織管理不得力，復(fù)查把關(guān)走過(guò)場(chǎng)。有效的管理能正規(guī)秩序、促進(jìn)工作和保證安全；松懈的管理會(huì)導(dǎo)致工作隨意、標(biāo)準(zhǔn)降低或留下隱患。例如，2010年，某部組織元旦開(kāi)飛大檢查，某型飛機(jī)試車(chē)過(guò)程中，機(jī)械師違反操作規(guī)定，誤操作大推力暖機(jī)，致使飛機(jī)大速度沖出，飛機(jī)嚴(yán)重受損。事后反思問(wèn)題原因，①事發(fā)單位組織與領(lǐng)導(dǎo)不得力，工作安排不合理；②干部現(xiàn)場(chǎng)把關(guān)不嚴(yán)，人員違章操作，警戒人員形同虛設(shè)等。由于各項(xiàng)安全關(guān)口被一一突破，最終導(dǎo)致事故的發(fā)生。

（5）安全預(yù)想片面，盲目蠻干留隱患。海恩法則告訴人們，每一起嚴(yán)重事故的背后必然有29次輕微事故和300起未遂先兆。也就是說(shuō)，任何一個(gè)小隱患、小征兆如不認(rèn)真對(duì)待或不及時(shí)解決，就可能釀成大的事故；任意一次工作的不嚴(yán)格把關(guān)、疏忽與不及時(shí)補(bǔ)救，都可能造成重大損失。例如，2013年，某部一架飛機(jī)在跨晝夜飛行結(jié)束后，進(jìn)行戰(zhàn)備任務(wù)準(zhǔn)備，在裝掛導(dǎo)彈過(guò)程中，導(dǎo)彈捆扎帶固定環(huán)勾住掛彈車(chē)底座，掛彈人員沒(méi)有發(fā)現(xiàn)。結(jié)果掛彈車(chē)升起過(guò)程中，捆扎帶受力繃斷，掛彈車(chē)托架驟然彈起，導(dǎo)彈前部觸地，頭部整流罩破損，導(dǎo)致了一起地面事故。

三、預(yù)防人為差錯(cuò)問(wèn)題的措施

隨著對(duì)發(fā)生人為差錯(cuò)的原因、機(jī)理認(rèn)識(shí)得不斷深化，可以看出，只有樹(shù)立正確的態(tài)度，掌握科學(xué)合理的分析防控方法，才能有效控制人為差錯(cuò)的發(fā)生或減輕維修差錯(cuò)的危害程度，從而保證飛行安全。例如，某部通過(guò)牢固樹(shù)立有所作為思想，深刻總結(jié)和吸取各類(lèi)事故的原因與教訓(xùn)，研究制定了預(yù)防人為差錯(cuò)的“7化”措施，有效保證了安全，促進(jìn)了維修質(zhì)量提升。

1.安全教育經(jīng)常化

（1）定期宣講典型問(wèn)題。一是堅(jiān)持每月梳理剖析部隊(duì)發(fā)生的典型問(wèn)題，撰寫(xiě)教育材料，由主要領(lǐng)導(dǎo)親自宣講；二是利用在季節(jié)、課目轉(zhuǎn)換、執(zhí)行重大任務(wù)等重要時(shí)機(jī)，堅(jiān)持用典型案例警醒官兵，以增強(qiáng)教育的針對(duì)性。

（2）滾動(dòng)播放視頻案例。搭建網(wǎng)絡(luò)化教育平臺(tái)，根據(jù)典型案例制作融直觀(guān)性、趣味性及警示性于一體的防差錯(cuò)可視化教學(xué)片，利用維修日、飛行間隙等時(shí)機(jī)，在內(nèi)、外場(chǎng)有計(jì)劃有重點(diǎn)地循環(huán)滾動(dòng)播放，以提高官兵的安全素養(yǎng)和質(zhì)量安全意識(shí)。

（3）動(dòng)態(tài)跟進(jìn)補(bǔ)課教育。由訓(xùn)練助理負(fù)責(zé)，機(jī)務(wù)大隊(duì)逐人建立質(zhì)量安全教育檔案，動(dòng)態(tài)掌握人員教育情況，客觀(guān)評(píng)估教育效果，及時(shí)跟進(jìn)組織補(bǔ)課。保證做到人員不漏、內(nèi)容不減、標(biāo)準(zhǔn)不降、時(shí)間不少，進(jìn)一步強(qiáng)化教育效果。

2.維修作業(yè)警示化

（1）在易發(fā)生維修差錯(cuò)場(chǎng)所設(shè)置典型案例圖板。收集整理空軍歷年來(lái)人為責(zé)任問(wèn)題典型案例，制作成警示圖板，在停機(jī)坪、試車(chē)場(chǎng)、武器校靶場(chǎng)、特種工作間等場(chǎng)所張掛置放。目的是用鮮活的事例和血的教訓(xùn)時(shí)刻警示官兵，做到常提醒、防差錯(cuò)。

（2）在復(fù)雜工作場(chǎng)所設(shè)置操作流程指導(dǎo)圖示。對(duì)精密儀器設(shè)備操作、重要機(jī)件拆裝、系統(tǒng)調(diào)整校驗(yàn)、武器實(shí)彈校靶等復(fù)雜工作，按照規(guī)定的工作流程和操作要點(diǎn)細(xì)化分解，制作成標(biāo)準(zhǔn)化指導(dǎo)圖示，張掛在對(duì)應(yīng)工作場(chǎng)所。真正做到常提示，慎操作。

（3）在危險(xiǎn)作業(yè)場(chǎng)所設(shè)置警告標(biāo)識(shí)。借鑒國(guó)家通用安全管理辦法，設(shè)計(jì)制作成各類(lèi)安全警告標(biāo)識(shí)，張貼在氧氣、油泵、座椅等危險(xiǎn)作業(yè)場(chǎng)所，以及測(cè)量、校驗(yàn)、承重等精密儀器設(shè)備上，做到常警示、保安全。

3.現(xiàn)場(chǎng)管理規(guī)范化

（1）強(qiáng)化按制度保障。對(duì)照維修一線(xiàn)管理細(xì)則，細(xì)化飛行“三個(gè)階段”保障程序和作業(yè)分工，進(jìn)一步規(guī)范各類(lèi)人員崗位職責(zé)，充分發(fā)揮安全監(jiān)察室的職能作用，大力糾治違章違紀(jì)問(wèn)題，確保法規(guī)制度能夠真正落實(shí)到實(shí)際工作中。

（2）堅(jiān)持按標(biāo)準(zhǔn)維修。依據(jù)飛機(jī)維護(hù)規(guī)程，逐項(xiàng)優(yōu)化整合各類(lèi)操作卡片，明確維修內(nèi)容、工藝標(biāo)準(zhǔn)、操作要領(lǐng)和注意事項(xiàng)，細(xì)化完善地面試車(chē)、聯(lián)合收放、實(shí)彈校靶等危險(xiǎn)性作業(yè)工作程序，開(kāi)展標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)訓(xùn)練，規(guī)范各項(xiàng)維修作業(yè)行為。

（3）推行按流程排故。根據(jù)歷年故障統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，建立了飛機(jī)故障樹(shù)，編制出飛機(jī)故障診斷處置流程，規(guī)范飛機(jī)排故方法步驟、質(zhì)量要求，明確故障處置權(quán)和飛機(jī)放行權(quán)。推進(jìn)飛機(jī)故障排除由盲目隨意向科學(xué)規(guī)范方面的轉(zhuǎn)變，確保飛機(jī)排故質(zhì)量。

4.訓(xùn)練考核績(jī)效化

（1）開(kāi)展檢查飛機(jī)比武競(jìng)賽。結(jié)合“爭(zhēng)先創(chuàng)優(yōu)”、“創(chuàng)破紀(jì)錄”等活動(dòng)，每年組織2～3次檢查飛機(jī)比武競(jìng)賽，對(duì)在比武競(jìng)賽活動(dòng)中取得優(yōu)異成績(jī)的單位和個(gè)人進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，用鮮明的激勵(lì)導(dǎo)向持續(xù)引領(lǐng)發(fā)酵，不斷催生廣大機(jī)務(wù)官兵愛(ài)崗敬業(yè)、強(qiáng)軍習(xí)武新動(dòng)力。

（2）組織上“硬功榜”考核。以維修法規(guī)、專(zhuān)業(yè)理論和“兩個(gè)預(yù)防”措施為主要內(nèi)容，以現(xiàn)場(chǎng)答辯和操作考核為主要形式，區(qū)分不同專(zhuān)業(yè)、不同層次的情況，每季度組織全員上“硬功榜”考核，成績(jī)張榜公布，實(shí)行“陽(yáng)光激勵(lì)”，不斷激發(fā)官兵學(xué)業(yè)務(wù)、鉆技術(shù)、爭(zhēng)上游的訓(xùn)練熱情。

（3）推進(jìn)“儲(chǔ)績(jī)工程”建設(shè)。將機(jī)務(wù)人員執(zhí)行重大任務(wù)、參加比武競(jìng)賽、理論培訓(xùn)、理論研究成果等納入“儲(chǔ)績(jī)工程”，作為晉升技術(shù)職務(wù)、評(píng)定技術(shù)職稱(chēng)、調(diào)整技術(shù)等級(jí)和士官選改退的基本依據(jù)，充分調(diào)動(dòng)機(jī)務(wù)人員履職盡責(zé)的積極性和主動(dòng)性。

5.手段應(yīng)用制度化

（1）大力推進(jìn)先進(jìn)技術(shù)手段應(yīng)用。充分發(fā)揮飛參判讀、油液分析、無(wú)損檢測(cè)、發(fā)動(dòng)機(jī)綜合監(jiān)控等先進(jìn)技術(shù)手段的重要作用，嚴(yán)格落實(shí)飛行現(xiàn)場(chǎng)初判、精判制度，嚴(yán)格對(duì)重要系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行趨勢(shì)分析。每組飛行日對(duì)飛參數(shù)據(jù)均要進(jìn)行復(fù)查和驗(yàn)證，凡飛參數(shù)據(jù)不合格、機(jī)載設(shè)備不完好的飛機(jī)，一律不得參訓(xùn)。

（2）持續(xù)推進(jìn)管理方式創(chuàng)新實(shí)踐。積極引入精細(xì)化管理理念，健全配套制度建設(shè)，構(gòu)建流程管理體系，大力推行定期檢修精細(xì)管理、維修保障流程管理和維修現(xiàn)場(chǎng)“6S”管理，積極促進(jìn)管理手段的不斷創(chuàng)新與拓展，努力提高維修保障質(zhì)量效益。

（3）著力推進(jìn)信息系統(tǒng)綜合集成。著眼提升基于信息系統(tǒng)的體系保障能力，構(gòu)建覆蓋各維修保障單元的網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)。通過(guò)信息化的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，將飛參判讀、油液分析、質(zhì)量檢驗(yàn)等有限、離散的環(huán)節(jié)進(jìn)行有機(jī)整合，不斷推進(jìn)保障效益融合及升級(jí)。

6.典型引領(lǐng)示范化

（1）注重挖掘培養(yǎng)典型。立足“能打仗、打勝仗”目標(biāo)要求，依托崗位練兵、比武競(jìng)賽等手段，積極發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)“發(fā)現(xiàn)故障能手”、“愛(ài)軍精武標(biāo)兵”、“無(wú)私奉獻(xiàn)楷?！薄ⅰ熬媲缶獗钡鹊湫腿宋?。

（2）大力宣揚(yáng)學(xué)習(xí)典型。充分利用傳媒中心、網(wǎng)絡(luò)、軍營(yíng)廣播、燈箱等宣傳媒介，全方位宣傳典型的先進(jìn)事跡，開(kāi)展“我的差距在哪里，我向典型學(xué)什么”等主題討論，強(qiáng)化廣大機(jī)務(wù)官兵“比、學(xué)、趕、幫、超”意識(shí)。

（3）政策傾斜激勵(lì)典型。對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)重大故障隱患、實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)安全保障，以及在練兵比武競(jìng)賽活動(dòng)中取得優(yōu)異成績(jī)的單位和個(gè)人進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)，以增強(qiáng)官兵榮譽(yù)感及自豪感，努力營(yíng)造學(xué)習(xí)典型、爭(zhēng)當(dāng)?shù)湫偷臐夂穹諊?/p>

7.差錯(cuò)訓(xùn)練真實(shí)化

（1）制作預(yù)防人為差錯(cuò)可視化手冊(cè)。組織各專(zhuān)業(yè)技術(shù)骨干詳細(xì)梳理本專(zhuān)業(yè)易發(fā)生維修差錯(cuò)的部位、時(shí)機(jī)、原因、后果及預(yù)防措施，配以實(shí)物圖示對(duì)比分析，制作圖文并茂的防差錯(cuò)可視化手冊(cè)。

（2）探索防差錯(cuò)設(shè)計(jì)改進(jìn)。組織技術(shù)骨干圍繞實(shí)際工作中暴露出的問(wèn)題，進(jìn)行有目標(biāo)的技術(shù)研究和攻關(guān)。

（3）進(jìn)行防差錯(cuò)訓(xùn)練。利用機(jī)械日、特定檢查等時(shí)機(jī)，在確保安全的前提下，組織進(jìn)行防差錯(cuò)機(jī)上演示，通過(guò)親身體驗(yàn)、實(shí)際操作，認(rèn)識(shí)差錯(cuò)危害、明白差錯(cuò)原因、熟悉差錯(cuò)預(yù)防方法。

四、結(jié)語(yǔ)

研究和預(yù)防人為差錯(cuò)是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，不可一蹴而就。只要廣大維修人員能夠認(rèn)真對(duì)待這個(gè)問(wèn)題，能夠從“人—機(jī)—管理—環(huán)境”這個(gè)系統(tǒng)入手，不斷努力探索，通過(guò)提高科學(xué)維修能力，開(kāi)展各種宣傳和教育活動(dòng)，使每位維修人員都能高度重視安全工作，及時(shí)消除各種不利因素，安全管理水平就可再上新臺(tái)階，人為差錯(cuò)問(wèn)題就能大幅度降低。