張玉蓮

(湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院中醫(yī)部心內(nèi)科，湖北 恩施 445000)

心力衰竭是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導致心室充盈及(或)射血能力受損而引起的一組綜合征。慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是患者最主要的死亡原因［1］。我國2003年流行病學調(diào)查顯示，35～74歲人群中約有CHF患者400萬，患病率約為0.9%［2］。CHF患者由于其心肌收縮乏力，常會出現(xiàn)疲憊、呼吸困難等癥狀，嚴重影響軀體功能和心理健康，明顯降低患者的生活質(zhì)量［3－4］。綜合性治療措施和護理干預(yù)可明顯改善CHF患者的生活質(zhì)量，促進病情穩(wěn)定，減少復(fù)發(fā)率和病死率［5－6］。2010 －06—2012 －06，筆者采用綜合護理干預(yù)治療CHF 50例，并與常規(guī)護理干預(yù)50例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部100例均為我院心內(nèi)科住院患者，隨機分為2組。綜合組50例，男28例，女22例;年齡32～75歲，平均(62.2±11.2)歲;病程2～17年，平均(9.2±3.5)年;高血壓性心臟病12例，擴張型心肌病15例，冠心病16例，風濕性心臟病7例;紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級［7］:Ⅱ級31例，Ⅲ級14例，Ⅳ級5例。常規(guī)組50例，男29例，女21例;年齡32～75歲，平均(60.3±10.2)歲;病程2 ～17 年，平均(8.9 ±3.3)年;高血壓性心臟病13例，擴張型心肌病14例，冠心病16例，風濕性心臟病7例;NYHA心功能分級:Ⅱ級31例，Ⅲ級13例，Ⅳ級6例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參照“慢性心力衰竭診斷治療指南”［8］及《臨床診療指南:心血管分冊》［9］中的診斷標準。

1.3 治療方法

1.3.1 常規(guī)組 給予消除導致CHF誘因的一般治療，如抗感染、緩解心律失常、糾正電解質(zhì)紊亂等，應(yīng)用利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、β受體阻滯劑、血管緊張素受體阻滯劑(ARB)、強心劑、醛固酮受體拮抗劑等藥物和護理治療。

1.3.2 綜合組 在對照組的基礎(chǔ)上進行綜合護理干預(yù)，包括心理護理、用藥指導、飲食護理、環(huán)境護理、運動指導、健康教育與出院指導。

1.3.2.1 心理護理 患者常因病情的反復(fù)發(fā)作產(chǎn)生恐懼、焦慮、絕望等負性心理，甚至拒絕治療，導致病情惡化，因此心理護理十分重要。護理人員首先要關(guān)心患者，悉心照料，用心去傾聽患者的感受，充分了解患者心理焦慮的產(chǎn)生原因，同時了解患者病情狀況，理解他們的痛苦和苦惱，盡量消除患者的緊張情緒和不良情緒，使患者保持積極樂觀向上的精神狀態(tài)，能夠勇敢地面對疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和決心，積極地配合治療。同時還要營造病友相互交流、自我護理、相互學習的氛圍。同時鼓勵患者家屬參與其中，為患者提供家庭、社會等方面心理支持。另外，由于患者年齡、病程、性格、病情的嚴重程度等各不相同，每個患者都有不同的情緒表現(xiàn)，護理人員應(yīng)該認識到個體差異，注意溝通方式，這樣才能達到事半功倍的效果。

1.3.2.2 用藥指導 護理人員首先要向患者講解CHF相關(guān)的知識，告訴患者遵照醫(yī)囑按時、定量服藥的重要性及藥物的服用方法和注意事項，即使出院也要接受醫(yī)護人員的督導，按時服藥，定期復(fù)查。要在醫(yī)生指導下使用利尿劑，最好在早上或上午使用，以免夜間尿量過多而影響睡眠，而且還會由于過量使用可能會導致電解質(zhì)紊亂;地高辛等藥物服用的時間為早上睡醒后，由于此時的心率快、血壓高，能夠達到最佳藥效;在服用洋地黃類藥物時，由于其治療量和中毒量相差不大，更需要按照醫(yī)囑，按時、定量服用，而且還要檢查肝、腎功能，以防中毒;使用β受體阻滯劑給藥初始劑量宜小，通常小于1片，此時應(yīng)該用刀具將其分割開，劑量要準確，服用期間還要觀察心率、血壓等指標。另外，如果是輸液給藥，需要注意輸液速度，密切觀察患者的收縮壓和舒張壓，以防輸液速度過快增加患者的心臟負荷，過慢會引起循環(huán)血量不足，導致低血壓，加重病情。同時，還要密切觀察用藥后不良反應(yīng)，并要及時積極地處理。

1.3.2.3 飲食護理 在飲食方面，要遵循營養(yǎng)全面、均衡、適量、適度、清淡，定時進餐，少量多餐。進餐時應(yīng)細嚼慢咽，不宜過快、過飽使胃過度充盈而增加心臟負荷?；颊咭錈熃渚?，避免食用刺激性食物，如濃茶、咖啡等。飲食還要適當限制蛋白質(zhì)和熱量的攝入量，重度患者的蛋白質(zhì)控制在25～30 g/d，熱量約2 520 kJ，待病情穩(wěn)定后可增加至 40 ～50 g/d，熱量約4 200 ～6 300 kJ［10］。限制鹽和水攝取，這樣可以使血容量減少，左室舒張末壓降低，改善患者癥狀［11］，如果鹽過多，會導致體液量增加，引起肺水腫和肺淤血，要盡量減少食用含鹽量多的食物，同時飲水以解渴為度，不能超過2 000 mL/d，不宜過多飲水。

1.3.2.4 環(huán)境護理 患者常因病情的反復(fù)發(fā)作產(chǎn)生恐懼、焦慮、絕望等負性情緒，心理比較煩躁，如果環(huán)境嘈雜會使情緒進一步惡化，影響治療的依從性。因此，患者入院后，盡可能地保持一個干凈、舒適、整潔、美觀的住院環(huán)境，病房內(nèi)要陽光充足，空氣流通新鮮，溫度和濕度適中，盡可能地減少各種噪聲，保持病房安靜。同時，為了保證患者晚上的睡眠時間和質(zhì)量，夜間盡量做到“四輕”，即走路輕、說話輕、操作輕、關(guān)門輕，病房內(nèi)報警器的音量盡量調(diào)低，室內(nèi)的光線要柔和，一些影響睡眠的藥物，如利尿劑，盡量安排在白天服用，以減少對睡眠的影響。

1.3.2.5 運動指導 運動對于CHF患者可以改善患者的癥狀，降低再入院率，提高患者的日常生活能力和生活質(zhì)量。但是由于患者本身的原因，運動量不能太大，以免增加心臟的負荷。一般的有氧運動的時間為10～20 min，每周3～5次為宜，當出現(xiàn)疲勞、胸悶氣短、呼吸困難、惡心及面色蒼白應(yīng)當立即停止，運動方式有步行、踏車、太極、氣功以及醫(yī)療體操。重癥患者的康復(fù)治療可以以床上活動、呼吸運動、氣功及其他放松方式進行。

1.3.2.6 健康教育與出院指導 健康教育對樹立CHF患者治療的信心、提高自我保健能力及自我護理十分重要。通過健康教育讓患者及其家屬了解CHF的基本知識、日常飲食、治療原則和方法、護理要點，以及常用藥物的種類、使用方法和注意事項等。同時重視出院指導，出院時告知患者相關(guān)注意事項，強調(diào)出院后的規(guī)律生活，繼續(xù)堅持飲食治療，適當運動，運動應(yīng)根據(jù)年齡、身體條件和病情的情況因人而異，避免過度疲勞。戒煙戒酒，保持良好的生活習慣和個人衛(wèi)生，要避免過熱、過冷的水洗澡，以防刺激皮膚的感覺器官，引起血管舒縮，導致心臟反應(yīng)。同時還要保持居室內(nèi)空氣清新、流通，陽光充足，營造良好的休息環(huán)境，注意多臥床休息。

1.4 觀察指標及方法 分別采用抑郁自評量表(SDS)、焦慮自評量表(SAS)及明尼蘇達州心力衰竭生活質(zhì)量問卷(MLHFQ)對2組患者治療前后心理狀態(tài)和生活質(zhì)量進行評估。SDS和SAS的標準分總分均為100分，SDS評分≥53分表示患者患有抑郁癥，SAS評分≥50分表示患者患有焦慮癥，二者的評分值越高，表示患焦慮和抑郁越嚴重［12－13］。MLHFQ是要求患者結(jié)合最近1個月的情況填寫問卷，包括身體領(lǐng)域8個條目、情緒領(lǐng)域5個條目及其他領(lǐng)域8個條目，共21個條目，各條目的記分采用線形條目記分法，分值為0～5分，總分為105分，分值越高代表生活質(zhì)量越差［14－15］。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后SDS及SAS評分變化比較見表1。

表1 2組治療前后SDS及SAS評分變化比較分，xˉ±s

由表1可見，2組治療后SDS及SAS評分與本組治療前比較均有所下降，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，且綜合組下降更明顯(P＜0.05)。

2.2 2組治療前后MLHFQ評分變化比較 見表2。

表2 2組治療前后MLHFQ評分變化比較分，xˉ±s

由表2可見，2組干預(yù)后MLHFQ評分與本組治療前比較均有所下降，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，且綜合組下降更明顯(P＜0.05)。

3 討論

CHF是一種復(fù)雜的臨床癥候群，為各種心臟病的嚴重階段，有臨床癥狀患者的5年存活率與惡性腫瘤相仿，且近年來其發(fā)病率呈上升趨勢［7］。有研究表明，CHF患者生活質(zhì)量會顯著下降，改善患者生活質(zhì)量有助于提高治療效果，盡可能延長患者的壽命［16］。作為護理的重要內(nèi)容之一，心理護理將直接影響患者的情緒，并間接地影響患者的病情。有研究表明，心理護理具有改善卒中急性期抑郁癥患者認知障礙的作用［17］。MLHFQ自評問卷涉及患者生理、心理情感及社會經(jīng)濟等方面的內(nèi)容，能夠較好地反映患者的生活質(zhì)量，在國內(nèi)應(yīng)用較廣［18］。本研究結(jié)果表明，經(jīng)過綜合護理干預(yù)后患者的SDS、SAS及MLHFQ評分較常規(guī)組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，綜合組患者的焦慮、抑郁情緒及生活質(zhì)量方面得到較大的改善?；颊咄ㄟ^心理護理、用藥指導、飲食護理、環(huán)境護理、運動指導及健康教育與出院指導的綜合護理干預(yù)，能夠明顯改善患者的負面情緒和生活質(zhì)量，表明除了進行有效地系統(tǒng)治療外，護理因素對疾病的影響也不容忽視，從影響患者情緒和生活質(zhì)量相關(guān)因素出發(fā)，能減緩CHF患者病情進展，值得推廣應(yīng)用。

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