張海濤

(廣西壯族自治區(qū)柳州市柳鐵中心醫(yī)院康復(fù)科，廣西 柳州 545007)

卒中后抑郁(post－stroke depression，PSD)是卒中后以持續(xù)情感低落、興趣減退為主要特征的心境障礙，總體發(fā)生率高達(dá)25% ～60%［1］。PSD會(huì)延緩或阻滯卒中后患者功能的恢復(fù)，降低認(rèn)知功能和生命質(zhì)量，妨礙二級(jí)預(yù)防，增加血管性事件的發(fā)生及死亡率。因此，積極、有效地干預(yù)PSD是臨床醫(yī)療服務(wù)的核心內(nèi)容之一。2011－03—2013－10，筆者運(yùn)用補(bǔ)陽(yáng)還五湯合逍遙散治療PSD 30例，并與西醫(yī)常規(guī)治療30例對(duì)照觀(guān)察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 卒中 卒中的西醫(yī)診斷符合“各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)”，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)［2］。

1.1.2 抑郁癥 參照《中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)》(CCMD － 3)［3］，漢密爾頓抑郁量表(HAMD表)采用24項(xiàng)版本，評(píng)分≥8分，其中8～20分為輕度抑郁，21～35分為中度抑郁，＞35分為重度抑郁。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除既往有個(gè)人或家族性精神病史者，藥物所致抑郁者，嚴(yán)重失語(yǔ)者，意識(shí)障礙和其他嚴(yán)重心、肝、腎疾病患者，癲癇發(fā)作者，對(duì)氟西汀過(guò)敏及正在服用單胺氧化酶抑制劑者。

1.2 一般資料 全部60例均為我院康復(fù)科PSD患者，按區(qū)組隨機(jī)化方法分為2組。治療組30例，男 15例，女 15例;年齡 41～69歲，平均(55.1±9.1)歲;卒中病程 1個(gè)月 ～2年，平均(6.6±4.9)個(gè)月;缺血性卒中 29 例，混合性卒中

1例;其中輕度抑郁10例，中度抑郁17例，重度抑郁3例。對(duì)照組30例，男16例，女14例;年齡35～68歲，平均(56.3 ±10.5)歲;卒中病程1 個(gè)月～2年，平均(6.8±5.2)個(gè)月;缺血性卒中28例，出血性卒中2例;其中輕度抑郁12例，中度抑郁15例，重度抑郁3例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 2組患者均給予常規(guī)治療，包括改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、調(diào)脂降壓、抗血小板聚集等藥物及康復(fù)訓(xùn)練，并施行一般性心理治療干預(yù)。

1.3.1 對(duì)照組 予鹽酸氟西汀膠囊(百憂(yōu)解，禮來(lái)蘇州制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20080016)，初始劑量為20 mg，每日1次，飯時(shí)服用。3周后對(duì)藥物劑量進(jìn)行評(píng)估，如使用20 mg/d劑量無(wú)明顯療效，可以逐漸增加劑量至60 mg/d。

1.3.2 治療組 予補(bǔ)陽(yáng)還五湯合逍遙散加減。藥物組成:黃芪60 g，當(dāng)歸10 g，白芍藥9 g，地龍6 g，川芎 10 g，紅花 6 g，桃仁 6 g，柴胡 9 g，茯苓9 g，白術(shù)9 g，生姜6 g，薄荷6 g，炙甘草5 g。脾胃氣虛者，加黨參健脾益氣;痰多者，加制半夏化痰;言語(yǔ)不利者，加石菖蒲開(kāi)竅;下肢軟癱乏力，加桑寄生補(bǔ)腎壯筋;上肢偏廢，加桂枝以通絡(luò);患側(cè)手足腫甚，加澤瀉利水消腫;大便秘結(jié)，加火麻仁潤(rùn)腸通便。每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次口服或鼻飼。

1.3.3 療程 2組病例均完成6周治療，分別于治療2、4、6周時(shí)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) 分別于治療前和治療第2、4、6周末進(jìn)行HAMD評(píng)分及卒中臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分評(píng)定［4］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后HAMD評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表12 組治療前后HAMD評(píng)分比較分，±s

表12 組治療前后HAMD評(píng)分比較分，±s

與本組治療前比較，*P＜0.01;與對(duì)照組同期比較，△P＜0.05

治療組 30 23.07 ±7.362 17.00 ±5.219△ 14.17 ±4.186△ 12.13 ±3.411*對(duì)照組 30 22.73 ±8.004 20.43 ±7.281 17.00 ±6.270 14.27 ±5.232*

由表1可見(jiàn)，治療2、4周后，治療組 HAMD評(píng)分低于對(duì)照組同期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但6周后2組組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。2組治療6周后HAMD評(píng)分與本組治療前比較均明顯下降(P＜0.05)。

2.2 2組治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表22 組治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較分，±s

表22 組治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較分，±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與對(duì)照組同期比較，△P＜0.05

治療組 30 26.50 ±6.08 22.73 ±4.94 17.90 ±3.37△ 14.13 ±2.69＊△對(duì)照組 30 25.33 ±5.54 23.10 ±4.94 19.97 ±4.30 16.43 ±3.49*

由表2可見(jiàn)，2組治療6周后神經(jīng)功能缺損評(píng)分均較本組治療前下降(P＜0.05)，且治療組治療4、6周后神經(jīng)功能缺損評(píng)分均低于對(duì)照組同期(P＜0.05)。

2.3 2組不良反應(yīng) 治療組在治療過(guò)程中未見(jiàn)不良反應(yīng)。對(duì)照組出現(xiàn)惡心、食欲減退、口干、便秘等胃腸道癥狀及嗜睡2例，無(wú)特殊處理，自行緩解。

3 討論

PSD是指在有明顯臨床癥狀的卒中發(fā)病后出現(xiàn)的抑郁，表現(xiàn)為情緒低落，自我評(píng)價(jià)減低，自責(zé)，絕望，甚至出現(xiàn)自殺想法，興趣減退，愉快感缺乏，易疲勞，活力減退或喪失，思維緩慢，言語(yǔ)活動(dòng)減少，食欲減退，睡眠障礙及焦慮等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，5－羥色胺(5－HT)水平減低是引起PSD的重要原因之一。卒中病灶破壞了去甲腎上腺素能和5－HT神經(jīng)元及其通路，使這2種遞質(zhì)低下而致抑郁［5］。鹽酸氟西汀可以選擇性地抑制突觸前膜間隙5－HT再攝取，從而使5－HT在突觸間隙處的含量增加，從而起到抗抑郁作用，現(xiàn)已普遍用于抑郁癥的治療［6］。但鹽酸氟西汀也存在不同程度的副作用，如過(guò)敏反應(yīng)，易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)及胃腸系統(tǒng)不良反應(yīng)等，均制約著藥物的使用。

PSD屬中醫(yī)學(xué)中風(fēng)和郁證合病。郁證是由于情志不舒，氣機(jī)郁滯所引起的一類(lèi)病證。《丹溪心法·六郁》指出:“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁?！弊渲泻蠡颊叱３霈F(xiàn)半身不遂、言語(yǔ)不利、日常生活不能自理等功能障礙，以及由此引起的心理落差使患者難以承受打擊，導(dǎo)致情志波動(dòng)，失其常度，氣機(jī)郁滯。肝喜條達(dá)，惡抑郁，為藏血之臟，體陰而用陽(yáng)。若情志不暢，肝木不能條達(dá)，則肝體失于柔和，以致肝郁血虛。肝木為病易傳于脾土，出現(xiàn)“木旺乘土”之征。脾主運(yùn)化和升清，脾失健運(yùn)，飲食減少，生化乏源，清陽(yáng)不升，布散無(wú)力，故見(jiàn)倦怠無(wú)力，甚或肢體痿弱不用;運(yùn)化失司，水液內(nèi)停，而產(chǎn)生濕、痰、飲等病理產(chǎn)物，進(jìn)一步加重病情。故PSD病機(jī)多為肝郁脾虛，氣虛血瘀。補(bǔ)陽(yáng)還五湯是治療氣虛血瘀證的經(jīng)典方劑，尤其對(duì)中風(fēng)后半身不遂具有獨(dú)特療效，方中重用黃芪補(bǔ)氣為主，扶正以固本;選用桃仁、紅花、赤芍藥活血化瘀;當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血行氣不傷正;地龍搜剔經(jīng)絡(luò)，使瘀祛絡(luò)通。逍遙散為調(diào)和肝脾的名方，功能疏肝解郁，健脾養(yǎng)血，常用于肝郁血虛脾弱證，方中柴胡疏肝解郁，使肝氣調(diào)達(dá)，氣機(jī)通暢;當(dāng)歸、白芍藥養(yǎng)血柔肝，使肝得血養(yǎng)而不橫逆，以發(fā)揮其疏泄功能;白術(shù)、茯苓補(bǔ)中調(diào)脾;甘草緩肝之急，調(diào)和諸藥;生姜溫胃和中，與當(dāng)歸、白芍藥相合，能調(diào)暢氣血;薄荷味辛以助柴胡疏肝解郁。

本研究結(jié)果顯示，治療6周后補(bǔ)陽(yáng)還五湯合逍遙散及鹽酸氟西汀均能有效改善PSD患者的HAMD評(píng)分，但2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，提示補(bǔ)陽(yáng)還五湯合逍遙散能治療PSD，療效等同鹽酸氟西汀。同時(shí)本研究結(jié)果也顯示，治療組在第2、4周時(shí)較對(duì)照組更能顯著改善HAMD評(píng)分(P＜0.05)，推測(cè)與治療組能更快改善患者軀體癥狀(如疲勞感、睡眠障礙、食欲下降等)有直接關(guān)系，體現(xiàn)出中藥多方位治療PSD的優(yōu)勢(shì)。而在神經(jīng)功能改善方面，本研究表明，2組均可改善PSD患者的神經(jīng)缺損評(píng)分，并且隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，治療組的優(yōu)勢(shì)得到進(jìn)一步體現(xiàn)(P＜0.01)。在觀(guān)察過(guò)程中，鹽酸氟西汀對(duì)照組出現(xiàn)2例不良反應(yīng)，而治療組未見(jiàn)任何不良反應(yīng)。

綜上所述，補(bǔ)陽(yáng)還五湯合逍遙散治療PSD療效確切，不良反應(yīng)少，且能更好地改善患者神經(jīng)缺損情況，值得臨床推廣。

［1］ Mast BT，MacNeill SE，Lichtenberg PA.Post－ stroke and clinically－defined vascular depression in geriatric rehabilitation patients［J］.Am J Geriatr Psychiatry，2004，12(1):84 －92.

［2］ 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):379－380.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì).中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD－3)［S］.3版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001:122.

［4］ 朱鏞連，張皓，何靜杰.神經(jīng)康復(fù)學(xué)［M］.2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:141－142.

［5］ 聶本剛，喻明，李小剛，等.腦卒中后抑郁的下丘腦—垂體—腎上腺素軸功能改變和血漿單胺遞質(zhì)的變化研究［J］.臨床薈萃，2007，22(9):646 －648.

［6］ 汪學(xué)東，孫文艷.鹽酸氟西汀治療腦卒中后抑郁的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［J］.卒中與神經(jīng)疾病，2013，20(1):44－47.