張麗賢 袁雙珍 孫建順 張所香 單 敬
(哈勵遜國際和平醫(yī)院消化內(nèi)科,河北 衡水 053000)
急性胰腺炎是臨床常見急腹癥之一,臨床表現(xiàn)復雜,并發(fā)癥多,治療棘手,尤其是重癥急性胰腺炎(sever acute pancreatitis,SAP),病情兇險,病死率高。SAP之所以病死率高,其主要原因是其發(fā)病機制尚不完全清楚,治療方案多樣,目前主要采用非手術治療為主的綜合治療,包括禁食、胃腸減壓、改善微循環(huán)障礙、營養(yǎng)支持、抗感染等。因此,探討其可能的發(fā)病機制,并結(jié)合中醫(yī)藥的優(yōu)勢尋找有效的治療方案是臨床研究的方向。2011-01—2013-07,我們在常規(guī)治療基礎上采用大黃灌腸聯(lián)合前列地爾治療SAP 40例,并與常規(guī)加前列地爾治療40例、常規(guī)治療40例對照觀察,結(jié)果如下。
1.1 病例選擇
1.1.1 納入標準 符合中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺疾病學組擬訂的“中國急性胰腺炎診治指南”(草案)[1]關于 SAP的診斷標準,且年齡在18~70歲之間,發(fā)病24 h內(nèi)就診。
1.1.2 排除標準 孕婦;既往合并心、肝、腎等重要器官疾病者;對本研究用藥過敏者;不能按要求用藥,自動退出者。
1.2 一般資料 全部120例均為哈勵遜國際和平醫(yī)院消化內(nèi)科住院患者,隨機分為3組。治療組40例,男26例,女14例;年齡23~71歲,平均(40.5±14.1)歲。對照1組 40例,男22例,女18例;年齡26~73歲,平均(52.6 ±12.3)歲。對照2組40例,男25例,女15例;年齡18~69歲,平均(48.3±16.6)歲。3組病例均為發(fā)病24 h內(nèi)就診,一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。
1.3 治療方法
1.3.1 對照1組 予西醫(yī)常規(guī)治療,包括禁食、補液、抑制胰液分泌、抗感染和營養(yǎng)支持。
1.3.2 對照2組 在對照1組治療基礎上加前列地爾注射液(西安力邦制藥有限公司,國藥準字H20103101)10 μg入壺,每日1次。
1.3.3 治療組 在對照2組治療基礎上加大黃灌腸。灌腸液制備:生大黃15 g,加沸水300 mL浸泡,冷卻至37℃后灌腸。灌腸桶距肛門40~60 cm,插入前取少量液狀石蠟潤滑肛管前端,肛管插入肛門深度為15~20 cm,松開止血鉗,使液體緩慢流入腸道內(nèi),灌腸液將流完時,拔出肛管,完成操作。每日2次,治療7 d。
1.3.4 療程 3組均7 d為1個療程,1個療程后觀察療效。
1.4 觀察指標 檢測3組治療前后血漿D-二聚體及C反應蛋白(CRP)變化,觀察Balthazar CT評分[2]及治療后首次自主排便時間、腹痛緩解時間。
1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析,計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗。
2.1 3組治療前后D-二聚體、CRP及Balthazar CT評分變化比較 見表1。
表1 3組治療前后D-二聚體、CRP及Balthazar CT評分變化比較 ±s
表1 3組治療前后D-二聚體、CRP及Balthazar CT評分變化比較 ±s
與本組治療前比較,*P <0.05;與對照2組比較,△P <0.05;與對照1 組比較,#P <0.05
治療組(n=40)治療前 治療后對照1組(n=40)治療前 治療后對照2組(n=40)治療前 治療后D-二聚體(mg/L) 18.4 ±1.7 3.8 ±2.6*△# 22.1 ±5.6 10.1 ±5.4* 17.6 ±2.5 4.6 ±3.2*#CRP(mg/L) 35.4 ±8.6 8.8 ±2.7*△# 30.6 ±10.8 18.2 ±3.5* 28.7 ±5.3 15.3 ±4.0*#Balthazar CT 評分(分) 7.6 ±2.1 5.4 ±1.5*△# 7.5 ±1.3 6.9 ±1.4* 7.3 ±1.8 6.3 ±2.4*#
由表1可見,3組治療后D-二聚體、CRP及Balthazar CT評分均較本組治療前改善(P<0.05),且治療組改善優(yōu)于對照 1、2組(P<0.05),對照2組優(yōu)于對照1組(P<0.05)。
2.2 3組首次自主排便時間及腹痛緩解時間比較 見表2。
表2 3組首次自主排便時間及腹痛緩解時間比較d,±s
表2 3組首次自主排便時間及腹痛緩解時間比較d,±s
與對照1組比較,*P <0.05,與對照2組比較,△P <0.05
組 別 n 首次自主排便時間 腹痛緩解時間治療組 40 2.3±0.7*△ 1.6±0.7*△對照1 組 40 3.6 ±0.9 3.0 ±1.5對照2組 40 3.5±1.2△ 2.3±1.1△
由表2可見,3組首次自主排便時間及腹痛緩解時間兩兩比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),治療組優(yōu)于對照1、2 組(P<0.05),對照2組優(yōu)于對照1組(P<0.05)。
2.3 結(jié)局 3組病例均治愈出院,無1例死亡。
SAP是急性胰腺炎的特殊類型,病情險惡,并發(fā)癥較多,為多因素共同作用結(jié)果[2]。目前西醫(yī)治療無特效藥物,需多學科診療技術,采取綜合治療措施。近年來,關于腸道功能衰竭及胰腺微循環(huán)障礙方面的研究逐漸受到重視。
SAP患者由于胰腺充血、出血和壞死,胰周廣泛滲出,引起腸麻痹、腸腔積液、腸脹氣,腸蠕動消失,菌群在腸道生長繁殖,腸管通透性增加,腸道內(nèi)的毒素進入循環(huán)系統(tǒng),通過激活巨噬細胞和中性粒細胞,可引發(fā)全身炎性反應綜合征,甚至出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、急性腎衰竭等。因此,腸道動力是影響SAP病情和預后的重要因素之一,及時終止腸道功能衰竭是治療的重要環(huán)節(jié)。另一方面,SAP發(fā)作時胰腺微血管痙攣,血液黏稠度增加,微血栓形成,導致胰腺局部血流下降,組織缺血,引發(fā)炎癥介質(zhì)的瀑布級聯(lián)反應,進而造成多臟器功能損害,其嚴重程度與預后密切相關[3]。因此,改善胰腺微循環(huán)障礙為治療SAP的有效方法之一。
生大黃主要成分為大黃素、大黃酸、蘆薈和鞣質(zhì)等,味苦、性寒,具有蕩滌腸胃、攻下瀉火、清熱解毒和涼血行瘀等功效,能恢復腸蠕動,消除腸麻痹,減輕腸道淤積,可促進分泌型免疫球蛋白A和腸道黏液分泌,保護腸黏膜屏障功能。生大黃具有抑制多種細菌及氧自由基生成作用,可提高抗炎因子水平,改善全身炎性反應;還可以減輕胰腺出血及壞死程度,具有抑酶、抑菌、導瀉、解除Oddi括約肌痙攣、改善胰腺微循環(huán)障礙、誘導胰腺細胞凋亡等功效;同時顯著提高膿毒癥患者胃腸黏膜內(nèi)pH值,抑制細菌生長[4]。應用大黃已經(jīng)成為臨床治療SAP的重要手段[1]。大黃灌腸能刺激腸蠕動,提高腸道動力,還能稀釋和清除腸道內(nèi)的有害物質(zhì),減輕重毒反應。
前列地爾是一種高生物活性物質(zhì),具有廣泛生理藥理作用,能明顯擴張血管,抑制組胺釋放及清除循環(huán)免疫復合物,抑制血小板聚集,降低血小板活性,血黏度,改善紅細胞變形能力,從而有利于改善胰腺微循環(huán)障礙,減輕全身炎癥反應進程,縮短SAP病程,并改善其預后[5]。
D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白特異性降解產(chǎn)物中的小片段,可促進單核細胞合成并釋放某些細胞因子(如白細胞介素-1、白細胞介素-6),導致凝血功能亢進,加重血栓形成傾向,加劇胰腺微循環(huán)障礙,導致病情惡化。近年來研究顯示,D-二聚體與CRP、急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ評分)呈正相關性[6],其含量與急性胰腺炎患者病情嚴重程度明顯相關。早期檢測血漿D-二聚體水平對SAP病情的判斷及預后具有一定的臨床參考價值,為臨床醫(yī)師制訂治療方案提供依據(jù)。
本研究結(jié)果表明,大黃灌腸聯(lián)合前列地爾及常規(guī)治療可明顯降低SAP患者D-二聚體、CRP水平及Balthazar CT評分,縮短首次自主排便時間及腹痛緩解時間,有效減輕患者臨床癥狀,且方法簡單經(jīng)濟,可操作性強,值得臨床推廣應用。
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