張麗賢 袁雙珍 孫建順 張所香 單 敬

(哈勵遜國際和平醫(yī)院消化內(nèi)科，河北 衡水 053000)

急性胰腺炎是臨床常見急腹癥之一，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，并發(fā)癥多，治療棘手，尤其是重癥急性胰腺炎(sever acute pancreatitis，SAP)，病情兇險，病死率高。SAP之所以病死率高，其主要原因是其發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，治療方案多樣，目前主要采用非手術(shù)治療為主的綜合治療，包括禁食、胃腸減壓、改善微循環(huán)障礙、營養(yǎng)支持、抗感染等。因此，探討其可能的發(fā)病機(jī)制，并結(jié)合中醫(yī)藥的優(yōu)勢尋找有效的治療方案是臨床研究的方向。2011－01—2013－07，我們在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用大黃灌腸聯(lián)合前列地爾治療SAP 40例，并與常規(guī)加前列地爾治療40例、常規(guī)治療40例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組擬訂的“中國急性胰腺炎診治指南”(草案)［1］關(guān)于 SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且年齡在18～70歲之間，發(fā)病24 h內(nèi)就診。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 孕婦;既往合并心、肝、腎等重要器官疾病者;對本研究用藥過敏者;不能按要求用藥，自動退出者。

1.2 一般資料 全部120例均為哈勵遜國際和平醫(yī)院消化內(nèi)科住院患者，隨機(jī)分為3組。治療組40例，男26例，女14例;年齡23～71歲，平均(40.5±14.1)歲。對照1組 40例，男22例，女18例;年齡26～73歲，平均(52.6 ±12.3)歲。對照2組40例，男25例，女15例;年齡18～69歲，平均(48.3±16.6)歲。3組病例均為發(fā)病24 h內(nèi)就診，一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照1組 予西醫(yī)常規(guī)治療，包括禁食、補(bǔ)液、抑制胰液分泌、抗感染和營養(yǎng)支持。

1.3.2 對照2組 在對照1組治療基礎(chǔ)上加前列地爾注射液(西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103101)10 μg入壺，每日1次。

1.3.3 治療組 在對照2組治療基礎(chǔ)上加大黃灌腸。灌腸液制備:生大黃15 g，加沸水300 mL浸泡，冷卻至37℃后灌腸。灌腸桶距肛門40～60 cm，插入前取少量液狀石蠟潤滑肛管前端，肛管插入肛門深度為15～20 cm，松開止血鉗，使液體緩慢流入腸道內(nèi)，灌腸液將流完時，拔出肛管，完成操作。每日2次，治療7 d。

1.3.4 療程 3組均7 d為1個療程，1個療程后觀察療效。

1.4 觀察指標(biāo) 檢測3組治療前后血漿D－二聚體及C反應(yīng)蛋白(CRP)變化，觀察Balthazar CT評分［2］及治療后首次自主排便時間、腹痛緩解時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 3組治療前后D－二聚體、CRP及Balthazar CT評分變化比較 見表1。

表1 3組治療前后D－二聚體、CRP及Balthazar CT評分變化比較 ±s

表1 3組治療前后D－二聚體、CRP及Balthazar CT評分變化比較 ±s

與本組治療前比較，*P ＜0.05;與對照2組比較，△P ＜0.05;與對照1 組比較，#P ＜0.05

治療組(n=40)治療前 治療后對照1組(n=40)治療前 治療后對照2組(n=40)治療前 治療后D－二聚體(mg/L) 18.4 ±1.7 3.8 ±2.6＊△# 22.1 ±5.6 10.1 ±5.4* 17.6 ±2.5 4.6 ±3.2*#CRP(mg/L) 35.4 ±8.6 8.8 ±2.7＊△# 30.6 ±10.8 18.2 ±3.5* 28.7 ±5.3 15.3 ±4.0*#Balthazar CT 評分(分) 7.6 ±2.1 5.4 ±1.5＊△# 7.5 ±1.3 6.9 ±1.4* 7.3 ±1.8 6.3 ±2.4*#

由表1可見，3組治療后D－二聚體、CRP及Balthazar CT評分均較本組治療前改善(P＜0.05)，且治療組改善優(yōu)于對照 1、2組(P＜0.05)，對照2組優(yōu)于對照1組(P＜0.05)。

2.2 3組首次自主排便時間及腹痛緩解時間比較 見表2。

表2 3組首次自主排便時間及腹痛緩解時間比較d，±s

表2 3組首次自主排便時間及腹痛緩解時間比較d，±s

與對照1組比較，*P ＜0.05，與對照2組比較，△P ＜0.05

組 別 n 首次自主排便時間 腹痛緩解時間治療組 40 2.3±0.7＊△ 1.6±0.7＊△對照1 組 40 3.6 ±0.9 3.0 ±1.5對照2組 40 3.5±1.2△ 2.3±1.1△

由表2可見，3組首次自主排便時間及腹痛緩解時間兩兩比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療組優(yōu)于對照1、2 組(P＜0.05)，對照2組優(yōu)于對照1組(P＜0.05)。

2.3 結(jié)局 3組病例均治愈出院，無1例死亡。

3 討論

SAP是急性胰腺炎的特殊類型，病情險惡，并發(fā)癥較多，為多因素共同作用結(jié)果［2］。目前西醫(yī)治療無特效藥物，需多學(xué)科診療技術(shù)，采取綜合治療措施。近年來，關(guān)于腸道功能衰竭及胰腺微循環(huán)障礙方面的研究逐漸受到重視。

SAP患者由于胰腺充血、出血和壞死，胰周廣泛滲出，引起腸麻痹、腸腔積液、腸脹氣，腸蠕動消失，菌群在腸道生長繁殖，腸管通透性增加，腸道內(nèi)的毒素進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，通過激活巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，可引發(fā)全身炎性反應(yīng)綜合征，甚至出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、急性腎衰竭等。因此，腸道動力是影響SAP病情和預(yù)后的重要因素之一，及時終止腸道功能衰竭是治療的重要環(huán)節(jié)。另一方面，SAP發(fā)作時胰腺微血管痙攣，血液黏稠度增加，微血栓形成，導(dǎo)致胰腺局部血流下降，組織缺血，引發(fā)炎癥介質(zhì)的瀑布級聯(lián)反應(yīng)，進(jìn)而造成多臟器功能損害，其嚴(yán)重程度與預(yù)后密切相關(guān)［3］。因此，改善胰腺微循環(huán)障礙為治療SAP的有效方法之一。

生大黃主要成分為大黃素、大黃酸、蘆薈和鞣質(zhì)等，味苦、性寒，具有蕩滌腸胃、攻下瀉火、清熱解毒和涼血行瘀等功效，能恢復(fù)腸蠕動，消除腸麻痹，減輕腸道淤積，可促進(jìn)分泌型免疫球蛋白A和腸道黏液分泌，保護(hù)腸黏膜屏障功能。生大黃具有抑制多種細(xì)菌及氧自由基生成作用，可提高抗炎因子水平，改善全身炎性反應(yīng);還可以減輕胰腺出血及壞死程度，具有抑酶、抑菌、導(dǎo)瀉、解除Oddi括約肌痙攣、改善胰腺微循環(huán)障礙、誘導(dǎo)胰腺細(xì)胞凋亡等功效;同時顯著提高膿毒癥患者胃腸黏膜內(nèi)pH值，抑制細(xì)菌生長［4］。應(yīng)用大黃已經(jīng)成為臨床治療SAP的重要手段［1］。大黃灌腸能刺激腸蠕動，提高腸道動力，還能稀釋和清除腸道內(nèi)的有害物質(zhì)，減輕重毒反應(yīng)。

前列地爾是一種高生物活性物質(zhì)，具有廣泛生理藥理作用，能明顯擴(kuò)張血管，抑制組胺釋放及清除循環(huán)免疫復(fù)合物，抑制血小板聚集，降低血小板活性，血黏度，改善紅細(xì)胞變形能力，從而有利于改善胰腺微循環(huán)障礙，減輕全身炎癥反應(yīng)進(jìn)程，縮短SAP病程，并改善其預(yù)后［5］。

D－二聚體是交聯(lián)纖維蛋白特異性降解產(chǎn)物中的小片段，可促進(jìn)單核細(xì)胞合成并釋放某些細(xì)胞因子(如白細(xì)胞介素－1、白細(xì)胞介素－6)，導(dǎo)致凝血功能亢進(jìn)，加重血栓形成傾向，加劇胰腺微循環(huán)障礙，導(dǎo)致病情惡化。近年來研究顯示，D－二聚體與CRP、急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ評分)呈正相關(guān)性［6］，其含量與急性胰腺炎患者病情嚴(yán)重程度明顯相關(guān)。早期檢測血漿D－二聚體水平對SAP病情的判斷及預(yù)后具有一定的臨床參考價值，為臨床醫(yī)師制訂治療方案提供依據(jù)。

本研究結(jié)果表明，大黃灌腸聯(lián)合前列地爾及常規(guī)治療可明顯降低SAP患者D－二聚體、CRP水平及Balthazar CT評分，縮短首次自主排便時間及腹痛緩解時間，有效減輕患者臨床癥狀，且方法簡單經(jīng)濟(jì)，可操作性強(qiáng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組.中國急性胰腺炎診治指南(草案)［J］.胰腺病學(xué)，2004，4(1):35－38.

［2］ 陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:1963－1969.

［3］ Cathbertson CM，Christophi C.Disturbances of the microcireulation in acute pancreatitis［J］.Br J Surg，2006，93(5):518－530.

［4］ 韋靜.生大黃治療重癥急性胰腺炎中的療效觀察［J］.中國醫(yī)藥指南，2012，10(11):68，71.

［5］ 劉震，沈洪亮，張建表.前列地爾對急性胰腺炎患者血漿D－二聚體的影響［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47(20):155－156.

［6］ Ke L，Ni HB，Tong ZH，et al.D－dimer as a marker of severity in patients with severe acute pancreatitis［J］.J Hepatobiliary Pancreat Sci，2012，19(3):259－265.