院立新 陳 澈 張根明 周 莉 陳 穎 崔方圓 高 穎

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腦病科，北京 100700)

腦出血是臨床常見急性腦血管病，是我國腦血管病中死亡率最高的疾病之一。近年來運(yùn)用中醫(yī)活血化瘀藥物治療腦出血逐漸成為共識［1］。本課題組為進(jìn)一步提高臨床療效，深入研究活血化瘀法的臨床運(yùn)用，在結(jié)合先期研究成果基礎(chǔ)上，優(yōu)化了腦出血以活血化瘀法為核心的治療方案。2011－05—2013－03，我們在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用中醫(yī)活血化瘀法方案治療腦出血114例，并與單純西醫(yī)常規(guī)治療114例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部228例患者來自于以北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腦病科為主的北京市12家醫(yī)院住院患者，采用多中心、隨機(jī)開放對照終點(diǎn)評估(PROBE)設(shè)計(jì)方案，運(yùn)用中心隨機(jī)方法，借助SAS統(tǒng)計(jì)軟件，產(chǎn)生隨機(jī)序號，按入院先后順序，拆取相應(yīng)信封得到隨機(jī)序號，實(shí)施臨床隨機(jī)分為2組。治療組114例，男71例，女43例;年齡18～80 歲，平均(59.27 ±12.10)歲;出血體積(12.86 ±11.44)cm3，神經(jīng)功能缺損評分［2］(8.03±4.63)分。對照組114例，男70例，女44例;年齡18～80歲，平均(62.06±10.75)歲;出血體積(13.02 ±11.31)cm3，神經(jīng)功能缺損評分(7.75 ±4.06)分。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照“《中國腦血管病防治指南》”摘要(三)［3］中腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參見“中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)”(試行)［4］中的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合腦出血的診斷，且經(jīng)CT確診;②年齡18～80歲;③發(fā)病時(shí)間＜72 h;④神經(jīng)功能缺損程度評分5～22分;⑤發(fā)病前改良Rankin量表評分［3］0～1分;⑥自愿參加本研究，并已經(jīng)簽署知情同意。

1.2.3 排除及脫落標(biāo)準(zhǔn) ①蛛網(wǎng)膜下腔出血及動(dòng)—靜脈畸形、腦淀粉樣血管病引起的腦出血;②由腦腫瘤、腦外傷、血液病等引起的腦出血;③合并骨關(guān)節(jié)病、精神病、嚴(yán)重癡呆等影響臨床評價(jià)者;④活動(dòng)性潰瘍及有出血傾向者;⑤依從性差或正在參加其他藥物臨床試驗(yàn)者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予西醫(yī)常規(guī)治療。參照“《中國腦血管病防治指南》摘要(三)”［2］進(jìn)行內(nèi)科綜合治療，包括一般治療、調(diào)控血壓、降低顱內(nèi)壓、亞低溫治療、康復(fù)治療及積極防治常見并發(fā)癥等，連續(xù)治療21 d。

1.3.2 治療組 在對照組的基礎(chǔ)上加用中醫(yī)活血化瘀法方案治療。①辨證選用中藥口服。血瘀證兼熱毒內(nèi)蘊(yùn)方:三七10 g，莪術(shù)10 g，生蒲黃9 g，生大黃3 g，梔子10 g，黃芩10 g，茯苓20 g，全瓜蔞20 g;血瘀證兼肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)方:三七10 g，莪術(shù)10 g，生蒲黃 9 g，天麻 12 g，鉤藤 15 g，赤芍藥12 g，茯苓20 g，生石決明30 g;血瘀證兼痰濁阻絡(luò)方:三七 10 g，莪術(shù) 10 g，生蒲黃 9 g，全瓜蔞30 g，半夏10 g，茯苓20 g，生大黃3 g。每日1 劑，采用中藥免煎顆粒沖服，每次150 mL，早、晚各1次，連續(xù)服用21 d。②醒腦靜注射液(無錫濟(jì)民可信山禾藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z32020563)20 mL加入 0.9%氯化鈉注射液250 mL中靜脈滴注，每日1次，連續(xù)應(yīng)用14 d。③腦血疏口服液(山東沃華醫(yī)藥科技股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20070059)10 mL，每日3次口服，從入組第22 d開始服用至發(fā)病后3個(gè)月止。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 觀察比較2組治療前及治療7 d后血腫體積變化，采用頭顱CT檢查評價(jià)，血腫體積采用多田公式計(jì)算:頭顱CT血腫體積=0.5×最大面積長軸(cm)×最大面積短軸(cm)×層數(shù)。觀察比較2組發(fā)病3個(gè)月后的殘障程度，分別采用改良Rankin量表及Barthel量表評價(jià)，改良Rankin量表完全無癥狀為0分，重度殘疾為5分;Barthel量表最高分100分，分?jǐn)?shù)越低自理能力越差［2］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用Access軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SAS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，等級資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組排除及脫落情況比較 治療組114例，排除及脫落12例，其中2例依從性差，4例血腫體積小無法統(tǒng)計(jì)，3例不符合入組標(biāo)準(zhǔn)，1例死亡，1例藥物過敏，1例下肢深靜脈血栓形成;對照組114例，排除及脫落6例，其中3例依從性差，2例血腫體積小無法統(tǒng)計(jì)，1例不符合入組標(biāo)準(zhǔn)。2組排除及脫落情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2.2 2組治療前及治療7 d后血腫體積變化比較見表1。

表1 2組治療前及治療7 d后血腫體積變化比較cm3，±s

表1 2組治療前及治療7 d后血腫體積變化比較cm3，±s

與本組治療前比較，* P＜0.05;與對照組治療7 d后比較，△ P＜0.05

組 別 n 治療前 治療7 d 后 血腫體積差值治療組 102 12.86 ±11.44 9.18 ±10.65＊△3.68 ±6.64對照組 108 13.02 ±11.31 11.41 ±3.13*1.61 ±9.63

由表1可見，2組治療7 d后血腫體積與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，均有減小，且治療組減小更明顯(P＜0.05)。

2.3 2組發(fā)病3個(gè)月后改良Rankin量表及Barthel量表評分比較 見表2。

表2 2組發(fā)病3個(gè)月后改良Rankin量表及 Barthel量表評分比較分，±s

表2 2組發(fā)病3個(gè)月后改良Rankin量表及 Barthel量表評分比較分，±s

與對照組比較，* P ＜0.05

組 別 n 改良Rankin量表 Barthel 量表治療組 102 1.25 ±1.44* 89.12 ±19.93*對照組108 1.88 ±1.34 82.18 ±24.03

由表2可見，2組發(fā)病3個(gè)月后改良Rankin量表及Barthel量表評分組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，改良Rankin量表評分低于對照組，Barthel量表評分高于對照組。

3 討論

“血溢腦脈之外”標(biāo)志著腦出血急性期的開始［5］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，離經(jīng)之血壓迫局部腦髓與周邊腦絡(luò)，腦髓失用而見言謇口口咼、身麻肢癱等癥，同時(shí)瘀停脈外，脈道不利，津液滲出，形成痰濁，甚則化水為腫，唐容川《血證論》有言“血積日久，亦能化為痰水”。瘀血不去，而痰水又生，此時(shí)痰水發(fā)展為主要病機(jī)，進(jìn)一步影響腦髓氣血滲灌。隨著瘀血、痰濁、水腫相繼形成，諸邪交織，郁閉氣機(jī)，氣郁化火，更與痰瘀相合，迅速轉(zhuǎn)化成一種致病力很強(qiáng)的邪氣，即內(nèi)生毒邪。它秉承火熱之性，兼寓痰瘀之形，最易攻伐臟腑，擾神閉竅，損傷腦髓，而見內(nèi)風(fēng)旋動(dòng)之癥［6］。毒邪上犯清竅，傷及元神，神機(jī)不展，可見竅閉神昏;下攻臟腑，又可見二便自遺等。故腦出血急性期病機(jī)實(shí)為瘀血阻竅在先，繼之痰濁、火熱，而后諸邪化毒傷腦，蒙蔽清竅，而內(nèi)風(fēng)旋動(dòng)。邪氣戕害人體，正邪交爭，雖假以藥助，日久必耗傷正氣，而呈氣虛血瘀。針對瘀血這一貫穿病程始終的基本病機(jī)，故我們選用三七、莪術(shù)、生蒲黃作為基本藥物，制訂了以活血化瘀法為核心的治療方案［7］。三七能補(bǔ)血止血、蒲黃能收斂止血，莪術(shù)能破血祛瘀，三藥合用，共奏化瘀止血、消積止痛之功。并基于辨病與辨證相結(jié)合，針對急性期病機(jī)痰濁、火毒及內(nèi)風(fēng)等病理變化，分別形成了瘀證兼痰濁阻絡(luò)方、血瘀證兼熱毒內(nèi)蘊(yùn)方、血瘀證兼肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)方系列方劑。同時(shí)考慮病勢暴急之性，采用靜脈滴注醒腦靜注射液以活血化瘀、開竅醒神、瀉熱解毒，快速抑制痰水和火熱毒邪生成［8］。對于恢復(fù)期患者，因其氣虛血瘀病機(jī)，故予具有益氣活血化瘀功用的腦血疏口服液治療［9］。本研究結(jié)果顯示，活血化瘀法方案符合腦出血病情特點(diǎn)，能同時(shí)兼顧到病機(jī)、證候和癥狀等不同層級，對于促進(jìn)血腫吸收、改善患者神經(jīng)功能缺損和降低患者致殘致障程度等方面均優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)治療，具有積極意義，值得臨床借鑒參考。

［1］ 黃小鋒，周德生.活血化瘀法治療腦出血急性期研究進(jìn)展［J］.中國中醫(yī)急癥，2007，16(10):1250－1252.

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［5］ 王永炎，張?zhí)?，李迪臣，?臨床中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.北京:北京出版社，1993:585－589.

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［8］ 張根明，周莉，馬斌，等.出血性中風(fēng)急性期的臨證思路［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2013，19(2):158－159.

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