崔曰紅 牟林茂 劉榮榮

(山東中醫(yī)藥大學2012級碩士研究生，山東 濟南 250011)

原發(fā)性高血壓腎損害是由原發(fā)性高血壓引起 的良性小動脈腎硬化和惡性小動脈腎硬化，其病理特征為廣泛的入球小動脈玻璃樣變和小葉間動脈內(nèi)膜增厚，同時出現(xiàn)腎小球和腎小管間質(zhì)缺血性表現(xiàn)。原發(fā)性高血壓腎損害是原發(fā)性高血壓最常見的并發(fā)癥之一，具有發(fā)病率高、病情嚴重等特點，我國原發(fā)性高血壓患者約有1億人，其中約10% ～15%將發(fā)展至慢性腎衰竭［1］。如能早期發(fā)現(xiàn)腎損害，并采取積極的防治措施，對于延緩原發(fā)性高血壓病情進展，減少腎衰竭有十分重要的意義。因此，選擇良好的降壓及保護腎臟的藥物，是治療原發(fā)性高血壓早期腎損害和降低原發(fā)性高血壓腎損害患者死亡率的重要保障。現(xiàn)已證實有效控制血壓可延緩腎臟損害的進展，但臨床上單純應用降壓藥來保護腎臟遠遠不夠。平腎通絡降壓顆粒具有補益腎氣、調(diào)理陰陽、活血通絡的作用，有平穩(wěn)降壓的作用，且作用溫和、緩慢，不良反應少，同時還有逆轉原發(fā)性高血壓早期腎損害的作用。2012－09—2013－12，我們采用隨機、對照的方法觀察平腎通絡降壓顆粒治療原發(fā)性高血壓腎損害55例，并與纈沙坦膠囊治療45例對照，觀察臨床療效，并對平腎通絡降壓顆粒應用于高血壓早期腎損害作進一步的探討，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 參照《中國高血壓防治指南(2005年)》原發(fā)性高血壓腎損害的標準:早期原發(fā)性高血壓腎損害的診斷依據(jù)血清肌酐正常，肌酐清除率降低和尿蛋白(微量白蛋白尿或大量白蛋白尿)排泄率增加［2］。

1.1.2 納入標準 年齡50～70歲，符合原發(fā)性高血壓診斷標準，血肌酐、尿素氮正常，尿蛋白陰性，中醫(yī)辨證屬于腎虛型，自愿配合治療觀察者。

1.1.3 排除標準 不符合上述納入標準者，合并循環(huán)、呼吸、消化、血液系統(tǒng)等嚴重疾病者，未按規(guī)定用藥，無法判斷療效或者資料不全等影響療效或安全性判斷者。

1.2 一般資料 全部100例均為山東大學附屬省立醫(yī)院中醫(yī)科門診患者，隨機分為2組。治療組55例，男35例，女20例;年齡55～70歲，平均(63.0 ±5.8)歲;病程5 ～26 年，平均(7.5 ±5.0)年。對照組45例，男25例，女20例;年齡55～70歲，平均(65.0±4.8)歲;病程 3～25年，平均(7.0±5.0)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 2組均采用相同的基礎治療:①低鹽飲食、戒煙酒，適當運動等;②接受試驗治療停服其他影響腎功能及心血管的藥物;③如有合并癥則對癥處理。

1.3.1 治療組 予平腎通絡降壓顆粒(藥物組成:桑寄生 15 g，女貞子 15 g，淫羊藿 10 g，黃芪30 g，黃精 15 g，丹參 30 g，當歸 10 g。采用江陰天江藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的免煎中藥配方顆粒，相當于原生藥176 g)，每日1包(15 g)，每日2次，溫開水沖服。

1.3.2 對照組 纈沙坦膠囊(北京諾華制藥集團公司，國藥準字H20040217)80 mg，每日2次口服。

1.3.3 療程 2組均治療4周后統(tǒng)計療效。

1.4 觀察指標與方法

1.4.1 血壓測量 每次測量前患者須休息15 min以上，用同一臺水銀柱血壓計固定時間測量，選其右上肢進行測量血壓3次，取其均值為當次血壓值。以治療前1周內(nèi)非同日3次血壓的平均值作為治療前血壓，以療程最后1周非同日3次血壓的平均值作為治療后血壓。

1.4.2 中醫(yī)臨床癥狀 分別于治療前、治療后按中醫(yī)辨證標準對臨床癥狀進行觀察，按單項癥狀記分積分標準進行記分、積分。

1.4.3 實驗室檢測指標 包括尿微量白蛋白(mAlb)、血清胱抑素 C(Cys－C)、β2微球蛋白(β2－MG)及視黃醇結合蛋白(RBP)。按山東省立醫(yī)院生化、放免試驗室檢測方法，分別于試驗前、后各檢測1次。

1.5 療效標準

1.5.1 血壓療效標準 顯效:①舒張壓下降1.33 kPa(10 mmHg)以上，并達到正常范圍;②平均舒張壓雖未降至正常，但已下降2.67 kPa(20 mmHg)或以上。有效:①舒張壓下降不及1.33 kPa(10 mmHg)，但達到正常范圍;②舒張壓雖未降至正常，但已下降 1.33～2.53 kPa(10～19 mmHg);③收縮壓較治療前下降4.00 kPa(30 mmHg)以上。須具備其中1項。無效:未達到以上標準者［3］。

1.5.2 中醫(yī)癥狀綜合療效 顯效:臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%;有效:臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少≥30%;無效:臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%［3］。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用CS 10.31簡明統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計處理，根據(jù)觀測指標和數(shù)據(jù)的不同，計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗;計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 2組治療前后血壓變化比較 見表1。

表12 組治療前后血壓變化比較mmHg，±s

表12 組治療前后血壓變化比較mmHg，±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與對照組治療后比較，△P＞0.05

治療組 55 175.65±34.80 103.70±7.40 144.65 ±36.70＊△ 84.55±8.55＊△對照組 45 174.78 ±35.10 104.80 ±8.10 144.55 ±36.20* 83.70 ±8.40*

由表1可見，2組治療后收縮壓、舒張壓均降低(P＜0.05)，2組治療后比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.2 2組降壓療效比較 見表2。

表2 2組降壓療效比較 例(%)

由表2可見，2組降壓療效差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.3 2 組治療前后尿 mAlb、Cys－C、β2－MG 及RBP比較 見表3。

由表3可見，2組治療后 mAlb、Cys－C、β2－MG及RBP均降低，與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表32 組治療前后尿mAlb、Cys－C、β2－MG及RBP比較±s

表32 組治療前后尿mAlb、Cys－C、β2－MG及RBP比較±s

與本組治療前比較，*P＜0.05

尿 mAlb(mg/L) 28.98 ±10.56 21.31 ±7.29* 29.01 ±9.24 21.89 ±8.23*Cys－C(mg/L) 2.34 ±0.97 1.14 ±0.21* 2.12 ±0.84 1.23 ±0.13*β2－MG(μg/mL) 4.82 ±0.69 3.34 ±0.42* 4.77 ±0.71 3.98 ±0.31*RBP(mg/L) 70.82 ±25.58 51.34 ±30.12* 69.96 ±26.65 51.48 ±27.56*

2.4 2組中醫(yī)癥狀綜合療效比較 見表4。

表4 2組中醫(yī)癥狀綜合療效比較 例(%)

由表4可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，治療組中醫(yī)癥狀綜合療效優(yōu)于對照組。

3 討論

傳統(tǒng)中醫(yī)學無高血壓病名，多歸屬于眩暈、頭痛、水腫、腰痛等范疇。原發(fā)性高血壓出現(xiàn)腎損害多在數(shù)年之后，存在病程長、反復發(fā)作、遷延難愈等特點，根據(jù)中醫(yī)久病及腎的觀點，原發(fā)性高血壓早期腎損害的病因主要是腎氣虧虛，腎氣虧虛則出現(xiàn)眩暈、耳鳴、腰膝痠軟、乏力、夜尿頻繁等癥狀。腎氣不足可因先天稟賦不足，思慮勞心，精血暗耗，情志不遂，化火傷陰，勞欲過度，傷精耗氣等因素引起。根據(jù)中醫(yī)久病傷血入絡的觀點，瘀血阻絡是原發(fā)性高血壓腎損害的又一重要因素。瘀血的形成與腎陰虧虛，虛火內(nèi)熾或腎氣虧虛，運血無力，血運不暢有關。因此，中醫(yī)學認為腎氣虧虛、血瘀阻絡是原發(fā)性高血壓早期腎損害的基本病機，以腎氣虧虛為本，血瘀阻絡為標。本虛標實之間?；ハ嘤绊?，既可以因虛致實，又可以因?qū)嵵绿?，二者密切相關，互為因果。長期作用于機體，使病程遷延難愈。

纈沙坦是血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)的一種，不僅能夠控制血壓，而且具有腎臟保護作用。其保護腎臟的作用機制主要有:①改善腎臟血流動力學的效應，包括降低血壓，減輕腎血管阻力，選擇性擴張出球小動脈，降低腎小球內(nèi)壓力，增加腎血流量;②抑制腎小球硬化;③改善內(nèi)環(huán)境和循環(huán)功能，可以降低血脂和血尿酸，改善心功能，從而保證腎臟充分灌注和良好血液流變學環(huán)境，保護腎臟［6－8］。

尿mAlb是一種中分子蛋白質(zhì)，帶負電荷，由于腎小球濾過膜的電荷選擇性屏障的靜電同性排斥作用，絕大多數(shù)尿mAlb不能透過濾過膜，當腎小球輕度受損時，尿mAlb便可明顯升高。近幾年的研究結果表明，mAlb的檢測成為診斷腎臟早期損害的靈敏指標［9］。Cyc－C是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，相對分子量低、等電點高，能自由通過腎小球濾過膜，并在近曲小管重吸收和降解。由于Cyc－C的生成速度和血濃度穩(wěn)定，不受其他病理變化影響，腎臟是其惟一的濾過和代謝器官，因此可反應腎小球濾過率，當腎小球輕微損傷時血中Cyc－C濃度即可升高，故其是反應早期腎損害的敏感指標［10－11］。血清 β2－ MG 是由100個氨基酸殘基組成的單鏈多肽低分子蛋白，由于其分子量小可以從腎小球自由濾過，約99.9%的被近端腎小管重吸收，僅0.1%由終尿排出體外。β2－MG幾乎全部在腎進行分解代謝而不會以原形重吸收入血而影響血濃度。當腎小球濾過功能下降時，血清β2－MG水平上升，因此血清β2－MG被認為是檢測腎小球濾過率的敏感指標［12－13］。由于 RBP 分子量較小，可自由濾過腎小球，大部分由近端小管上皮重吸收。當腎臟濾過功能受損害時，腎小球濾過率和腎血流量降低，血清RBP濃度升高，因此RBP是檢測腎小球濾過功能的良好指標［14］。

平腎通絡降壓顆粒是根據(jù)原發(fā)性高血壓早期腎損害腎氣虧虛、瘀血阻絡的病機而組成，方中君藥桑寄生平補腎氣，女貞子補腎滋陰，淫羊藿補腎助陽，三藥合用陰中求陽，陽中求陰;臣藥黃芪補氣升陽，黃精補中益氣，養(yǎng)陰益精，協(xié)助君藥滋補腎氣，并臣以丹參、當歸活血化瘀，四藥合用，既可直接補其腎氣之不足，又能壯后天以資先天，兼有活血化瘀之功，體現(xiàn)通補之效;佐藥澤瀉泄腎經(jīng)之火，酸棗仁養(yǎng)陰安神，水蛭破血逐瘀;使藥懷牛膝補腎填精，強壯筋骨兼引藥下行，入肝、腎二經(jīng)。全方共奏補益腎氣、調(diào)理陰陽、活血通絡之功。

有研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合檢測血清Cys－C、RBP及β2－MG3項指標能了解腎臟早期損害情況和損害部位［4］，亦有研究發(fā)現(xiàn)血清Cys－C和mAlb作為2個獨立指標，從不同方面反映原發(fā)性高血壓早期腎損害，其敏感性高于血肌酐和尿素氮［5］，因此我們采用以上實驗室指標作為評價標準。

綜上所述，平腎通絡降壓顆粒有確切的降壓作用，能有效降低 mALB、Cys－C、β2－MG 及RBP，對中醫(yī)癥狀療效明顯高于纈沙坦組，非常適合老年原發(fā)性高血壓患者長期維持治療。

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