鹿俊磊 盧昌均 韋冰心 劉國成 周哲屹 王潔瓊

(廣西壯族自治區(qū)柳州市中醫(yī)院腦病科，廣西 柳州 545001)

血管性癡呆(vascular dementia，VD)是指各種腦血管疾病引起的腦功能障礙而產(chǎn)生的獲得性智能損害綜合征，為一慢性進行性疾病，以記憶、認知功能缺損為主，可伴有語言、運動、視空間功能及人格障礙等［1］。國內(nèi)的一項研究表明，VD是僅次于阿爾茨海默(Alzheimer)病的第2位常見的癡呆［2］。VD是老年人的多發(fā)病，其障礙并非一過性而是慢性持續(xù)性的(數(shù)月或6個月以上)，嚴重威脅老年人的身體健康和生活質(zhì)量。目前認為VD具有潛在的可防治性［3］，被稱為“可逆性癡呆”，但尚缺乏根本有效的治療措施。因此，早期發(fā)現(xiàn)和預防具有重要的社會和醫(yī)學意義。2009－06—2013－12，我們采用通竅調(diào)神法治療VD 40例，并與石山堿甲治療40例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部80例均為我院腦病科門診(42例)及住院(38例)患者，隨機分為2組。治療組40例，男24例，女16例;年齡58～81歲，平均(69.6±8.4)歲;病程 6 個月 ～7 年，平均(3.5±0.48)年;均為卒中后患者。對照組40例，男22例，女 18例;年齡 59～79歲，平均(67.5±7.8)歲;病程8 個月 ～6.8 年，平均(3.78 ±0.42)年;均為卒中后患者。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 根據(jù)中華醫(yī)學會1995年全國第四屆腦血管病學術(shù)會議提出的《各類腦血管疾病診斷要點》診斷標準確診原發(fā)?。?］。①符合美國《精神病診斷和統(tǒng)計手冊第4版－R》癡呆診斷標準:主要是認知功能明顯下降，尤其自身前后對比，除記憶力下降外，伴有＞2個認知功能障礙，如定向、注意力、語言、視覺空間功能，執(zhí)行能力，運動控制等［5］。②急性和亞急性發(fā)病的腦血管疾病診斷，有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，如偏癱、偏盲、感覺障礙、語言障礙(失語或球麻痹)等。③既往有卒中史，≥1次。④病程波動呈階梯性發(fā)展。⑤缺血量指數(shù)量表(Hachinski)評分＞7分。⑥CT或MRI證實腦內(nèi)有多發(fā)性皮質(zhì)或皮質(zhì)下缺血灶。如有多發(fā)性腦梗死灶及多發(fā)性腔隙性腦梗死灶，以及大面積腦梗死灶或重要功能部位腦梗死灶，如白質(zhì)、基底節(jié)、角回、腦室周圍等。⑦血管性癡呆常發(fā)生在卒中后3個月，并持續(xù)＞6個月，或認知功能障礙突然加重。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 采用《中藥新藥臨床研究指導原則》(試行)中的相關(guān)標準［6］。中醫(yī)診斷為癡呆，符合氣虛血瘀證型的辨證標準。主癥:①神情呆滯;②智能減退;③言語不利;④善忘;⑤肢體麻木;⑥舌質(zhì)瘀黯或有瘀點。次癥:①煩躁易怒;②口干不欲飲;③久病反復加重;④脈弦細或澀。具備主癥4項以上及次癥中任何1項者即可確診。

1.2.3 納入標準 ①年齡45～80歲之間;②有癡呆的癥狀，發(fā)生于卒中后并持續(xù)3個月以上;③簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評分≤24分;④Hachinski評分＞7分;⑤有急性發(fā)病或階梯進展型病史;⑥有神經(jīng)系統(tǒng)局灶定位體征;⑦磁共振證實存在多發(fā)性腦缺血的證據(jù);⑧意識清楚，愿意接受治療及隨訪觀察。

1.2.4 排除標準 ①年齡 ＜45歲或 ＞80歲;②阿爾茨海默病及其他類型癡呆;③有心、肝、腎等嚴重疾病及VD終末期患者;④Hachinski評分＜7分;⑤不能配合治療、精神疾病及有嚴重皮膚疾病患者。

1.3 治療方法 2組均接受基礎治療，予腸溶阿司匹林片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字J20080078)0.1 g，每日1次口服。有原發(fā)性高血壓和糖尿病者常規(guī)降壓、降血糖治療。

1.3.1 治療組

1.3.1.1 針刺治療 選取水溝、百會、大椎、四神聰及雙側(cè)內(nèi)關(guān)、天柱、三陰交、極泉、四白、豐隆，上星透百會(用4寸針)。針刺方法:水溝穴用雀啄手法以眼球濕潤為度;風池、百會、三陰交、四白、四神聰用小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)補法;內(nèi)關(guān)、極泉、豐隆行提插捻轉(zhuǎn)復式瀉法;大椎穴，針尖沿大椎穴下間隙向前上方緩慢刺入，當患者有觸電感或沉重感立即將針提出;天柱穴(雙)進針后施提插捻轉(zhuǎn)手法，使針感直達巔頂。每穴均施術(shù)l min。治療6 d后停l d，連續(xù)針刺1個月。

1.3.1.2 中藥治療 予通竅活血湯。藥物組成:人工麝香(沖)0.15 g，赤芍藥 3 g，川芎 3 g，桃仁9 g，紅花9 g，老蔥3 g，大棗5 g，黃酒250 g。以上中藥由我院中藥房統(tǒng)一煎煮，每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。

1.3.2 對照組 石杉堿甲(雙益平，上海復旦復華藥業(yè)有限公司，規(guī)格0.05 mg/片，國藥準字H10960133)2片，每日3次口服。

1.3.3 療程 2組均30 d為1個療程，1個療程后統(tǒng)計臨床療效。

1.4 觀察指標 ①用MMSE評價患者治療前及治療后1、3個月的認知功能。②治療前后進行事件相關(guān)電位P300、日常生活能力量表(ADL:改良Barthel指數(shù)法)檢測。

1.5 療效標準 以MMSE得分為主要參考指標:按尼莫地平法計算［7］。療效指數(shù)=(治療后積分－治療前積分)/治療前積分×100%?；究刂?療效指數(shù)≥85%;顯效:療效指數(shù)50% ～85%;進步:療效指數(shù)20% ～50%;無效:療效指數(shù)＜20%。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗;計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前及治療1、2、3個月 MMSE評分比較 見表1。

表1 2組治療前及治療1、2、3個月MMSE評分比較分，

由表1可見，2組治療前MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);2組治療1、2、3個月后MMSE評分與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P﹤0.01);2組治療3個月MMSE評分與本組治療1個月評分比較差異均有統(tǒng)計學意義(P﹤0.01);治療組治療1、2、3個月后 MMSE 評分與對照組同期比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.2 2組治療前后ADL評分比較 見表2。

表2 2組治療前后ADL評分比較分，±s

表2 2組治療前后ADL評分比較分，±s

與本組治療前比較，*P﹤0.01;與對照組治療后比較，△P＜0.01

組 別 n 治療前 治療后治療組 40 39.83 ±15.61 57.43 ±10.61＊△對照組40 40.13 ±17.75 51.73 ±9.31

由表2可見，2組治療前ADL評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);2組治療后ADL評分與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P﹤0.01);2組治療后ADL評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P﹤0.01)。

2.3 2組事件相關(guān)電位P300比較 見表3。

表3 2組事件相關(guān)電位P300比較 ±s

表3 2組事件相關(guān)電位P300比較 ±s

與本組治療前比較，*P﹤0.01;與對照組治療后比較，△P＞0.05

組 別 n 治療前潛伏期(ms) 治療后潛伏期(ms) 治療前波幅(μV) 治療后波幅(μV)治療組 40 389.87±14.85 375.72±14.41＊△ 3.78±1.19 5.86±1.35＊△對照組 40 391.23 ±16.73 376.93 ±16.75*3.87 ±1.28 5.93 ±1.41

由表3可見，治療前后進行事件相關(guān)電位P300進行檢測:2組潛伏期、波幅治療后與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P﹤0.01);2組治療前后組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.4 2組臨床療效比較 見表4。

表4 2組臨床療效比較 例(%)

由表4可見，2組臨床療效比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學認為，VD發(fā)病機制為腦血管病的病灶涉及額葉、顳葉及邊緣系統(tǒng)或病灶損害足夠容量的腦組織，導致記憶、注意、執(zhí)行功能和語言等高級認知功能的嚴重受損的認知功能障礙綜合征，是老年期癡呆之一。石杉堿甲是從石杉科植物千層塔中提取的一種生物堿，是一種強效的膽堿酯酶可逆性抑制劑，可提高腦力活動效率，有增強記憶的作用。VD屬中醫(yī)學呆病、郁證、文癡、健忘等范疇。VD根據(jù)發(fā)病特點符合中醫(yī)“中風后癡呆”的病名，多發(fā)于老年人，其基本病理特點是在動脈粥樣硬化基礎上的血液供應障礙，致腦實質(zhì)損害，是典型的血瘀狀態(tài)。VD患者大都存在不同程度的瘀血征象［8］。其病機為年老氣血虛衰，久病入絡，久病生瘀，氣血運行不暢，導致氣滯血瘀，瘀血阻于腦脈，蒙蔽清竅，元神受損，神機失用，病變在腦，治以通竅調(diào)神為法，予通竅活血湯治療［9］。我們在此基礎上加用開竅針法，共奏通竅調(diào)神，本方法治療VD，從小樣本臨床研究結(jié)果看，該方法療效確切，簡單可行。

《內(nèi)經(jīng)》有“心主神明”、“頭為精明之府”的論述。清代王清任指出“腦為元神之府，靈機記性在腦不在心”和“高年無記性者腦髓漸空”。元神乃神之根本，腦為元神之府，神機之源，一身之主。神機、記憶皆生于腦。通竅活血湯具有通竅、活血的作用，是王清任根據(jù)其對人體部位的劃分及對氣血理論的認識所創(chuàng)立的著名方劑。方中以麝香味辛性溫，芳香開竅，竅開則氣機暢;桃仁、紅花、赤芍藥、川芎活血行氣，化瘀通絡，瘀散則血行通暢;老蔥、生姜通陽，黃酒通絡，大棗調(diào)和營衛(wèi)。全方共奏活血通竅之功。本方中麝香一味尤為重要，《本草綱目》載麝香“通諸竅，開經(jīng)絡，透肌骨”。麝香開竅醒神，活血消腫，辛香走竄之力極強，葉天士治頑痹，王清任治上部瘀血中每常用麝香，足見其活血通絡功效卓著?，F(xiàn)代藥理研究證明，麝香含麝香酮等成分，有調(diào)節(jié)血管收縮，抑制血管通透性，增強腦循環(huán)血流，保護神經(jīng)細胞之作用，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有雙向影響，小劑量興奮中樞，大劑量則抑制中樞［10］。

我們治療VD所使用“醒腦開竅”針法是在石學敏院士創(chuàng)立的“醒腦開竅”針法基礎上，結(jié)合本科室的臨床經(jīng)驗，配合使用關(guān)元、氣海針刺補法以補氣，扶正以利祛邪，補氣以助活血生血，配合中藥，共奏補氣活血、開竅益智之功。活血通竅法聯(lián)合針灸治療VD，綜合了針灸及中藥的優(yōu)點，通過醒腦開竅，使機體恢復氣血平衡、陰陽平衡、動靜平衡，實現(xiàn)由病理狀態(tài)向生理狀態(tài)的轉(zhuǎn)化。

對于認知功能的評價，事件相關(guān)電位P300對反應感覺、知覺、記憶、理解、學習、判斷等綜合智能活動對VD患者有重要的診斷意義，可作為輔助診斷認知功能損害性疾病、評估病程、療效和病程的重要指標［11］，MMSE評分和P300能反應VD患者的認知功能［12］。觀察結(jié)果顯示，治療組治療后MMSE評分明顯提高，P300潛伏期縮短，P300波幅升高，均較治療前明顯提高，說明通竅調(diào)神法對VD患者的認知功能障礙有明顯改善作用。ADL量表反應了患者日常生活能力水平，2組治療后均能改善患者的ADL評分，治療組優(yōu)于對照組，說明通竅調(diào)神法對VD患者日常生活能力有明顯改善作用。

觀察結(jié)果顯示，通竅調(diào)神法治療VD患者有效;通竅調(diào)神法在改善VD患者認知功能、智能障礙、日常生活能力方面有顯著效果;通竅調(diào)神法治療VD患者與口服石杉堿甲療效相當，且無明顯不良反應，安全可靠。通竅調(diào)神法能明顯改善VD患者的臨床癥狀，提高VD患者的認知功能及日常生活水平，因而可以作為探索VD療法的一種新途徑。

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