牛秀德

(江蘇省無(wú)錫市惠山區(qū)人民醫(yī)院肛腸科，江蘇 無(wú)錫 214187)

環(huán)狀混合痔是肛腸科臨床常見(jiàn)病，亦是痔病中重癥，患者往往以脫出、腫痛或嵌頓等主訴就診，保守治療效果局限，臨床治療以手術(shù)為主，中醫(yī)傳統(tǒng)術(shù)式以外剝內(nèi)扎術(shù)為主，可有效減輕或消除患者的相關(guān)臨床癥狀，但存在術(shù)后肛門疼痛、肛緣水腫及繼發(fā)性出血等問(wèn)題［1－2］。近年來(lái)，臨床醫(yī)生在微創(chuàng)微痛無(wú)血理念指導(dǎo)下不斷尋求一種微創(chuàng)術(shù)式。筆者基于微創(chuàng)理念對(duì)68例環(huán)狀混合痔患者進(jìn)行選擇性切除術(shù)，并與中醫(yī)傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)治療68例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部136例均為2010－01—2014－01我院肛腸科住院患者，隨機(jī)分為2組。治療組68例，男32例，女36例;年齡最大67歲，最小 19歲，平均(39.18±6.54)歲;病程最長(zhǎng)13.25年，最短 1 個(gè)月，平均(1.05 ±0.13)年;主要臨床癥狀:腫痛52例，便血37例，脫出68例。對(duì)照組68例，男33例，女35例;年齡最大65歲，最小20歲，平均(37.28±5.38)歲;病程最長(zhǎng)11年，最短1.5 個(gè)月，平均(1.12 ±0.09)年;主要臨床癥狀:腫痛56例，便血36例，脫出68例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷及排除標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用肛腸外科學(xué)》［3］中環(huán)狀混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診。排除慢性炎癥性腸病、結(jié)核病、糖尿病等影響創(chuàng)面愈合的相關(guān)性疾病及合并有嚴(yán)重原發(fā)病或精神病患者。

1.3 治療方法 2組均予常規(guī)血液、心電圖、B超及胸部X線攝片等檢查及術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備。

1.3.1 治療組 予選擇性切除術(shù)?；颊呗樽沓晒螅蠡蛴覀?cè)臥于手術(shù)臺(tái)上，常規(guī)碘伏消毒手術(shù)野，鋪巾，徹底消毒肛管及直腸下段，指診肛管及直腸下端無(wú)異常腫物，首先設(shè)計(jì)選擇好切口，用組織鉗提起選擇切除點(diǎn)的痔核外痔皮膚部分，用電刀切開(kāi)該點(diǎn)痔核的外痔部分，沿括約肌表面向上切至齒線上內(nèi)痔頂端后，采用“防波堤”式［4］電凝技術(shù)截?cái)嗾麄€(gè)痔體，同法處理選擇的其他痔核，一般選擇4～6個(gè)痔核切口為宜。然后對(duì)切口間的痔核的內(nèi)痔部分進(jìn)行結(jié)扎，保證結(jié)扎的內(nèi)痔分布在不同平面上，置入引流管，填塞敷料，外以無(wú)菌紗布固定。

1.3.2 對(duì)照組 予中醫(yī)傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)。麻醉準(zhǔn)備同治療組，首先用組織鉗提起混合痔核外痔皮膚部分，做一“V”型切口，沿括約肌表面向上剝離至內(nèi)痔頂端，用7－0絲線在痔塊根部縫合結(jié)扎，切去痔核殘端，同法處理其他痔核。修剪創(chuàng)緣使其引流通暢，并充分徹底止血后，置入引流管，填塞敷料，外以無(wú)菌紗布加壓固定。為防止術(shù)后肛管狹窄，需合理設(shè)計(jì)切口，使每切口間充分保留黏膜橋和皮橋，盡量少切除健康皮膚、少結(jié)扎黏膜，且結(jié)扎多個(gè)痔核根部時(shí)需使其分布不在同一水平面。

1.4 觀察指標(biāo) ①術(shù)中時(shí)間:采用分鐘計(jì)時(shí);②術(shù)中出血量:方法采用記數(shù)手術(shù)過(guò)程中使用紗布前后重量之差值的總和，單位為g，并按照比重1.0換算成mL;③首次排便時(shí)肛門疼痛程度:采用疼痛視覺(jué)模擬量表評(píng)分(VAS)［3］評(píng)估患者術(shù)后首次排便時(shí)肛門疼痛情況;④創(chuàng)面愈合時(shí)間:由2名肛腸專科醫(yī)師判斷共同認(rèn)為創(chuàng)面完全上皮化為準(zhǔn)，并記錄其與手術(shù)日的時(shí)間差;⑤并發(fā)癥發(fā)生情況:嚴(yán)格記錄2組患者手術(shù)后并發(fā)肛門水腫、肛門墜脹、繼發(fā)性出血及尿潴留等發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，2組間的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)中觀察指標(biāo)及創(chuàng)面愈合時(shí)間比較見(jiàn)表1。

由表1可見(jiàn)，治療組創(chuàng)面愈合時(shí)間較對(duì)照組提前(P＜0.05)。

表1 2組術(shù)中觀察指標(biāo)及創(chuàng)面愈合時(shí)間比較±s

表1 2組術(shù)中觀察指標(biāo)及創(chuàng)面愈合時(shí)間比較±s

與對(duì)照組比較，*P ＜0.05

23.51 ±4.53 21.03 ±3.81術(shù)中出血量(mL) 28.54 ±3.95 29.03 ±4.12創(chuàng)面愈合時(shí)間(d) 17.62 ±4.58*術(shù)中時(shí)間(min)27.39 ±5.64

2.2 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療組68例，發(fā)生尿潴留6例(8.82%)，肛門墜脹1例(1.47%)，排便困難 3 例(4.41%)，肛門水腫 2例(2.94%);對(duì)照組68例，發(fā)生尿潴留13例(19.12%)，肛門墜脹 4 例(5.88%)，排便困難 10例(14.71%)，肛門水腫 9 例(13.24%)，繼發(fā)性出血6例(8.82%)。治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P＜0.05)。

2.3 2組術(shù)后首次排便時(shí)創(chuàng)面疼痛程度比較見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)后首次排便時(shí)創(chuàng)面疼痛程度比較 例(%)

表2 資料經(jīng)秩和檢驗(yàn)，治療組術(shù)后首次排便時(shí)創(chuàng)面疼痛較對(duì)照組輕(P＜0.05)。

3 討論

環(huán)狀混合痔患者臨床癥狀明顯，非手術(shù)療法可能暫時(shí)緩解相關(guān)臨床癥狀，但易復(fù)發(fā)，臨床治療效果滿意度不高，故目前國(guó)內(nèi)外治療本病的方法還是以手術(shù)為主。正確的手術(shù)方案能夠快速有效地消除臨床相關(guān)癥狀，療效立竿見(jiàn)影，且具有療效維持時(shí)間長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率低及患者滿意度較高等優(yōu)點(diǎn)，是醫(yī)師和患者均愿意選擇的治療方案［5－7］。其手術(shù)方式有中醫(yī)傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)、吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)、閉合式痔切除術(shù)及閉合式環(huán)形痔切除術(shù)等，但臨床報(bào)道均存在各種不同的手術(shù)并發(fā)癥，如肛門水腫、大便困難、肛門疼痛明顯或肛門墜脹等，且愈合時(shí)間延長(zhǎng)，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)，降低了患者對(duì)遠(yuǎn)期療效的滿意度［8－9］，因此臨床肛腸科醫(yī)師不斷尋求一種療效確切、并發(fā)癥少、損傷小且遠(yuǎn)期療效滿意的微創(chuàng)術(shù)式。

隨著臨床醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展及人文醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，具有損傷小、出血少、痛苦小、恢復(fù)快等特點(diǎn)的微創(chuàng)理念一直是現(xiàn)代臨床醫(yī)師追求的目標(biāo)。筆者在這種微創(chuàng)微痛無(wú)血理念的指導(dǎo)下，采取隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)來(lái)觀察選擇性切除術(shù)的臨床療效及優(yōu)勢(shì)所在。結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組患者采用選擇性切除術(shù)能夠有效縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，減少手術(shù)后尿潴留、肛門水腫及墜脹等并發(fā)癥的發(fā)生率，考慮其原因可能為該術(shù)式采用合理設(shè)計(jì)切口，選擇性切除病情較重的混合痔核，并結(jié)合間斷錯(cuò)落結(jié)扎部分內(nèi)痔技術(shù)，從而有效防止因結(jié)扎點(diǎn)過(guò)多引起的肛管狹窄、墜脹及水腫等并發(fā)癥。且因選擇性設(shè)計(jì)切口，減少了手術(shù)本身給患者帶來(lái)的損傷，使手術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間提前。治療組患者手術(shù)后繼發(fā)性出血的發(fā)生明顯少于對(duì)照組患者，其原因可能是在手術(shù)中采用電刀在混合痔的痔體根部進(jìn)行“防波堤”式的凝固技術(shù)，即在擬截?cái)嗵幗诵须娔夹g(shù)，然后在擬截?cái)嗵幠獭⒔財(cái)嘀腆w，這樣可有效防止術(shù)后斷端繼發(fā)性出血的可能。

傳統(tǒng)環(huán)狀混合痔的手術(shù)方式由于術(shù)中切口選擇不合理，術(shù)中損傷肛門括約肌較嚴(yán)重，結(jié)扎痔體較多，或操作不規(guī)范等因素易造成患者術(shù)后肛門疼痛程度嚴(yán)重，尤其以患者術(shù)后首次排便時(shí)較為明顯，嚴(yán)重者甚至因肛門疼痛而發(fā)生暈厥、休克［10－11］。而筆者觀察基于微創(chuàng)理念下的環(huán)狀混合痔選擇性切除術(shù)患者術(shù)后首次大便時(shí)肛門疼痛情況明顯改善，優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，主要得益于環(huán)狀混合痔選擇性切除術(shù)能夠有效切除病情嚴(yán)重的痔核，且采用“防波堤”式的凝固技術(shù)保證術(shù)中止血徹底，術(shù)野清晰，盡可能完全剝離內(nèi)痔靜脈團(tuán)或血栓，減少括約肌的損傷。

環(huán)狀混合痔選擇性切除術(shù)基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微創(chuàng)微痛無(wú)血理念的指導(dǎo)，有效消除環(huán)狀混合痔患者的相關(guān)臨床癥狀，具有損傷小、出血少、疼痛輕、并發(fā)癥少及術(shù)后愈合快等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ Agbo SP.Surgical management of hemorrhoids［J］.J Surg Tech Case Rep，2011，3(2):68 －75.

［2］ Yang J，Cui PJ，Han HZ，et al.Meta － analysis of stapled hemorrhoidopexy vs LigaSure hemorrhoidectomy［J］.World J Gastroenterol，2013，19(29):4799 －4807.

［3］ 張有生，李春雨.實(shí)用肛腸外科學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2009:148－155.

［4］ 朱江帆.普通外科內(nèi)鏡手術(shù)學(xué)［M］.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001:24－26.

［5］ 美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)化工作委員會(huì).痔診斷和治療指南(2010修訂版)［J］.中華消化外科雜志，2012，11(3):243 －247.

［6］ 趙文良，張劍平，彭軍良.手術(shù)治療環(huán)狀混合痔進(jìn)展［J］.中醫(yī)外治雜志，2013，22(2):54 －56.

［7］ 羅超蘭，喻世萬(wàn)，周毅，等.痔切除伴肛門成形術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床研究［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2013，22(7):1140 －1141，1176.

［8］ 王元釗，楊旭，葉妮，等.側(cè)臥式中藥熏蒸治療混合痔術(shù)后肛緣水腫的療效研究［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2013，40(12):2490 －2491.

［9］ 高峰，鐘毓杰，史勇，等.芍倍注射液與復(fù)方亞甲藍(lán)長(zhǎng)效止痛劑對(duì)防治環(huán)狀混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后并發(fā)癥的臨床研究［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2012，14(1):51－52，44.

［10］ 于靖亮.中藥熏洗對(duì)環(huán)狀混合痔術(shù)后水腫、疼痛的治療現(xiàn)狀及研究進(jìn)展［J］.吉林中醫(yī)藥，2010，30(4):365－366.

［11］ 何劍平，張錫滔，李鷗.穴位埋線聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛治療混合痔術(shù)后疼痛的臨床觀察［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，8(1):47 －49.