李媛媛 常永霞 蔣 毅 鄒玉安

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 張家口 075000)

腦梗死患者由于腦血液循環(huán)障礙嚴(yán)重影響下丘腦—垂體—性腺軸和神經(jīng)內(nèi)分泌的病理生理改變，從而導(dǎo)致功能紊亂及內(nèi)分泌激素的分泌異常。目前研究顯示，下丘腦—垂體—性腺軸的激素改變與血脂、血液黏稠度及血液流變學(xué)有明顯關(guān)系，但是腦梗死患者血液與腦脊液中多種性腺軸激素的聯(lián)合檢測及與臨床病理參數(shù)的對比研究只有少量報道，其具體的時間依賴性的演變規(guī)律還存在不同的結(jié)論，具體機(jī)制不清楚。本研究通過對腦脊液和血液的聯(lián)合動態(tài)檢測，同時測定患者在不同病情、不同時期及不同梗死面積時催乳激素(prolactin，PRL)、卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)、促黃體生成激素(luteinizing hormone，LH)及雌二醇(estradiol，E2)水平的變化，并探討其臨床意義，為臨床治療和療效的監(jiān)測評估提供初步依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 診斷及納入標(biāo)準(zhǔn) 符合“各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)”中腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，并行頭顱MRI或頭顱CT確診。按肢體肌力狀況和意識障礙狀況分為輕、重。輕:患者無意識障礙，癱瘓肢體肌力在3級以上;重:有意識障礙，癱瘓肢體肌力在0～1級。按腦梗死面積將患者分為大面積梗死、多發(fā)性梗死及單發(fā)性小梗死。所有研究對象均無內(nèi)分泌代謝疾病、免疫性疾病、肝腎疾病及腫瘤疾病。受檢者在受檢前均未用過激素類及硝酸酯類藥物。經(jīng)?？婆嘤?xùn)的醫(yī)護(hù)人員配合對所有住院患者在入院后進(jìn)行美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分。全部病例在入院后均經(jīng)CT或MRI掃描，在出現(xiàn)癥狀的第7 d用指定的儀器復(fù)查CT，同時用儀器所附專用軟件分別檢測并計算腦梗死面積。

1.2 一般資料 75例均為我院神經(jīng)內(nèi)科住院患者，均發(fā)病12 h內(nèi)，男40例，女35例;年齡53～69歲，平均(55.8 ±4.8)歲;其中大面積梗死20例，多發(fā)性梗死30例，單發(fā)性小梗死25例。另選取30名健康體檢者作為正常對照組，男15名，女15名;年齡 55～67歲，平均(57.5±7.6)歲。2組在年齡和性別上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 試驗方法 試驗組和正常對照組于清晨空腹平臥位抽取靜脈血5 mL，快速注入冷卻抗凝管，離心10 min后分離抽取上層血漿，置入-80℃冰箱保存，待測定。所有患者分別在入院即刻、12 h、24 h、36 h、48 h、3 d、5 d、7 d 采集外周靜脈血，處理同上。試驗組同時在排除腦水腫等腰穿禁忌證的情況下征得患者同意，于入院即刻、24 h、48 h、5 d、7 d 抽取腦脊液5 mL，上述方法離心棄上清后置入-80℃冰箱中保存，待測定。采用放射免疫方法(radiommunoassay，RIA)，使用的各種試劑均由中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院核醫(yī)學(xué)技術(shù)中心提供，F(xiàn)J-2008P全自動γ免疫計數(shù)器分析結(jié)果。同時檢測患者的血脂、血液流變學(xué)、血液黏稠度等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，數(shù)據(jù)均經(jīng)正態(tài)檢驗符合正態(tài)分布。2組數(shù)據(jù)間比較采用t檢驗，多組數(shù)據(jù)間比較采用單因素方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 試驗組各個時間點(diǎn)血漿PRL、FSH、LH及E2水平變化趨勢 見圖1。

圖1 試驗組各個時間點(diǎn)血漿PRL、FSH、LH及E2水平變化趨勢

由圖1可見，血漿PRL、FSH、LH及E2水平在各個時間點(diǎn)的水平變化均存在明顯相關(guān)性(P＜0.05);各激素均在入院48 h時達(dá)峰值，隨后下降。入院即刻與168 h時的平均水平仍高于同期對照組水平。

2.2 2組血漿PRL、FSH、LH及E2水平比較 見表1。

表12 組血漿PRL、FSH、LH及E2水平比較±s

表12 組血漿PRL、FSH、LH及E2水平比較±s

與正常對照組女性比較，*P＜0.05;與試驗組女性比較，△P＜0.05;與血脂正常比較，◇P＜0.05;與單、多發(fā)性小梗死比較，☆P＜0.05;與NIHSS＜10分比較，○P ＜0.05

試驗組1.34 40 14.04 ±4.89△ 11.01 ±5.86△ 14.42 ±4.36△ 28.75 ±9.34△女35 18.04 ±5.77 29.01 ±3.32 34.42 ±7.34 53.75 ±11.94單、多發(fā)性小梗死 46 17.44 ±3.65 24.44 ±5.44 28.46 ±6.34 38.26 ±6.3大面積梗死 29 24.46±5.56☆ 34.56±4.17☆ 34.43±3.56☆ 47.44±5.34☆NIHSS ＜10 分 43 16.26 ±4.17 23.26 ±5.68 27.26 ±5.37 34.46 ±5.56 NIHSS＞10 分 32 28.37 ±6.67○ 38.25 ±4.66○ 35.36 ±4.84○ 48.26 ±4.59○血脂正常 21 19.96 ±6.77 21.26 ±3.99 21.26 ±5.37 28.75 ±3.37血脂升高 54 24.96±8.35◇ 36.53±4.76◇ 34.57±3.58◇ 48.28±5.59◇血流變正常 20 17.26 ±4.55 23.14 ±4.68 26.25 ±6.37 35.45 ±6.37血流變異常 55 18.16 ±3.26 24.36 ±5.44 27.26 ±5.38 37.46 ±4.33正常對照組 30男15 9.04 ±4.37* 8.01 ±3.37* 10.44 ±4.34* 23.75 ±11.37*女15 14.04 ±3.77 19.01 ±6.32 24.42 ±5.34 43.75 ±1 75男

由表1可見，正常對照組、試驗組男性血漿PRL、FSH、LH及E2水平均低于本組女性(P＜0.05);腦梗死面積越大，NIHSS評分越高，血脂越高，血漿 PRL、FSH、LH及 E2水平升高越明顯

(P＜0.05);血漿PRL、FSH、LH 及E2水平與血液流變學(xué)之間無明顯相關(guān)性(P＞0.05)。

2.3 試驗組腦脊液 PRL、FSH、LH及 E2水平比較 見表2。

表2 試驗組腦脊液PRL、FSH、LH及E2水平比較±s

表2 試驗組腦脊液PRL、FSH、LH及E2水平比較±s

與試驗組女性比較，*P ＜0.05;與血脂正常比較，△P＜0.05;與單、多發(fā)性小梗死比較，◇P ＜0.05;與 NIHSS＜10分比較，○P ＜0.05

男40 4.04 ±0.89* 3.01 ±0.86* 4.42 ±0.36* 8.75 ±1.34*女35 7.04 ±1.77 7.01 ±1.32 7.42 ±1.34 13.75 ±2.94單、多發(fā)性小梗死 46 5.98 ±1.15 4.44 ±0.44 4.46 ±0.74 9.26 ±2.37大面積梗死 29 7.46±2.56◇ 8.16±1.17◇ 7.43 ±1.56◇ 14.44 ±3.34◇NIHSS ＜10 分 43 5.26 ±1.17 3.26 ±0.68 4.26 ±1.37 8.46 ±2.56 NIHSS＞10 分 32 8.37 ±1.67○ 6.25 ±1.66○ 6.36 ±1.84○ 12.26 ±3.59○血脂正常 21 4.96 ±1.74 4.27 ±0.99 4.36 ±0.37 9.75 ±2.37血脂升高 54 6.96±8.35△ 6.53±1.76△ 7.17 ±1.58△ 13.68 ±3.59△血流變正常 20 5.26 ±1.55 4.14 ±0.68 5.25 ±0.37 12.45 ±4.37血流變異常55 6.16 ±1.26 4.36 ±0.44 6.06 ±1.38 13.16 ±4.33

由表2可見，試驗組男性患者腦脊液PRL、FSH、LH及E2水平均低于女性患者(P＜0.05);腦梗死面積越大，NIHSS評分越高，血脂越高，腦脊液PRL、FSH、LH及 E2水平升高越明顯(P＜0.05);腦脊液 PRL、FSH、LH 及 E2水平與血液流變學(xué)指標(biāo)之間無明顯相關(guān)性(P＞0.05)。

2.4 試驗組各個時間點(diǎn)腦脊液PRL、FSH、LH及E2水平變化趨勢 見圖2。

圖2 試驗組各個時間點(diǎn)腦脊液PRL、FSH、LH及E2水平變化趨勢

由圖2可見，腦脊液 PRL、FSH、LH及 E2水平在各個時間點(diǎn)的水平變化均存在明顯相關(guān)性(P＜0.05);各激素均在入院48 h時達(dá)峰值，隨后下降。

2.5 血漿與腦脊液 PRL、FSH、LH、E2水平的相關(guān)性分析 腦脊液PRL、FSH、LH、E2水平在入院即刻至48 h與血漿水平間存在相關(guān)性(P＜0.05);而48～168 h時間內(nèi)的變化不存在相關(guān)性(P＞0.05)。

3 討論

腦梗死患者由于腦血管的循環(huán)障礙，繼發(fā)神經(jīng)細(xì)胞凋亡和水腫導(dǎo)致局部腦軟化，血管的通透性增加，顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致的中線移位等可直接導(dǎo)致下丘腦和垂體的傷害，加之應(yīng)激導(dǎo)致機(jī)體激素的反饋機(jī)制出現(xiàn)紊亂，因此急性期時大多數(shù)內(nèi)分泌激素水平變化紊亂［2-3］。有時腦水腫可直接導(dǎo)致視交叉移位、旋轉(zhuǎn)，腦底中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)移位造成門脈血管及垂體柄的牽拉、損傷，有的還因灰結(jié)節(jié)下移疝入鞍隔開口內(nèi)，使垂體前葉梗死，垂體損傷后分泌激素入血和進(jìn)入腦脊液循環(huán)中，使其濃度急劇增加［4-5］，同時機(jī)體在腦梗死時出現(xiàn)的神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)障礙致使垂體激素增加。動物實驗觀察到，腦損傷急性期垂體前葉分泌細(xì)胞有胞漿空泡增多，分泌活躍現(xiàn)象，急性腦血管疾病患者下丘腦下部的視交叉、漏斗及乳頭體、垂體的外觀和切面可見腫脹、點(diǎn)狀出血，鏡下形態(tài)可見組織疏松呈網(wǎng)眼狀，各個神經(jīng)下部核均有不同程度的病理變化［6］。因此，腦梗死時存在內(nèi)分泌激素的上升因素是多方面的。

腦梗死的病程進(jìn)展過程中致病因素在不斷發(fā)生改變，由此導(dǎo)致內(nèi)分泌的改變。PRL、FSH、LH及E2是由下丘腦—垂體及垂體外組織分泌，并受下丘腦內(nèi)側(cè)基底部和視前區(qū)雙重神經(jīng)控制調(diào)節(jié)的一組激素，PRL除具有參與泌乳、閉經(jīng)等性激素所具有特點(diǎn)外，還與多巴胺的活性密切相關(guān)。急性腦出血及腦梗死患者血清PRL水平升高，出血較梗死明顯，并隨病變恢復(fù)漸趨于正常，升高水平與并發(fā)多器官衰竭有密切關(guān)系［7］，但不同時期、不同梗死面積時的變化規(guī)律未見報道。另外，腦血管疾病時下丘腦B區(qū)受刺激，使催乳素釋放因子、促性腺釋放激素增多，促使垂體PRL、FSH及LH的分泌增多，同時梗死區(qū)合成和釋放的5-羥色胺(Serotonin，5-HT)和多巴胺由于中樞神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)節(jié)作用紊亂而生成增多，也促進(jìn)PRL、FSH及LH的分泌［8-9］。本研究發(fā)現(xiàn)，血漿和腦脊液中PRL、FSH、LH及E2在發(fā)病后存在明顯的上升趨勢，而且統(tǒng)計分析顯示，血漿濃度明顯高于腦脊液濃度，說明腦梗死對患者下丘腦—垂體性—腺軸的傷害主要影響分泌入血的激素水平，而通過腦室蛛網(wǎng)膜顆粒進(jìn)入腦脊液的含量明顯不如前者的變化明顯。同時，無論血漿和腦脊液的激素水平檢測顯示，48 h內(nèi)4種激素水平變化存在明顯的上升趨勢，隨后出現(xiàn)明顯的下降，說明機(jī)體對腦梗死的應(yīng)激存在時間上的變化規(guī)律，盡管存在短期的上升，但是總體的趨勢趨于恢復(fù)正常，與腦梗死急性期患者激素水平改變是暫時且可逆的。

本研究在對患者的性別、梗死面積、NIHSS評分及血脂、血液流變學(xué)研究后發(fā)現(xiàn)，男性的激素水平無論正常對照組還是試驗組均明顯低于女性，而且激素水平與梗死面積、NIHSS評分、血脂間存在明顯相關(guān)，說明梗死面積越大、NIHSS評分越高、血脂越高，激素的水平越高。而且國內(nèi)遠(yuǎn)期研究顯示，高內(nèi)分泌激素水平是影響患者不良預(yù)后的獨(dú)立因素，因此綜合檢測血液和腦脊液上述4種激素的水平變化，不僅可以觀察療效，評估病情，還可以預(yù)測近遠(yuǎn)期預(yù)后，為臨床的診治和隨訪提供科學(xué)依據(jù)。

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