陳小燕 王維英 范彩文 陳順合

(陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院腎病科，陜西 西安 710001)

血尿是腎臟疾病常見的癥狀之一，指尿中紅細(xì)胞異常增多，其發(fā)病原因各不相同。其中腎性血尿是指排除尿路感染、結(jié)石、結(jié)核、腫瘤、創(chuàng)傷和先天性尿道畸形等非腎小球源性血尿而出現(xiàn)尿中紅細(xì)胞排泄異常增多的疾病。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于腎性血尿無(wú)特殊的治療方法和控制措施。2011－12—2013－06，我們采用僵蠶四草湯加減治療腎性血尿52例，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部52例均為我院腎病科門診(11例)及住院(41例)患者，其中男19例，女33例;年齡7～58歲，平均(34±2)歲;病程2個(gè)月～10年，平均(4±3.9)年;行腎活檢者14例，其中IgA腎病8例，狼瘡性腎炎2例，過(guò)敏性紫癜性腎炎3例，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)相關(guān)性血管炎腎損害1例，其余38例未行腎穿刺活檢檢查;中醫(yī)辨證［1］:風(fēng)熱侵咽證30例，熱毒蘊(yùn)結(jié)證2例，風(fēng)熱傷絡(luò)證10例，下焦?jié)駸嶙C7例，陰虛內(nèi)熱證3例。

1.2 診斷及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《臨床診療指南:腎臟病學(xué)分冊(cè)》［2］和《實(shí)用檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)手冊(cè)》［3］制訂，3次尿常規(guī)檢查不伴或伴有不同程度的蛋白尿，將新鮮尿液離心沉淀，尿紅細(xì)胞＞3個(gè)/高倍視野(HP)，尿多形紅細(xì)胞＞70%，并可見紅細(xì)胞管型或顆粒管型者，提示為腎小球性血尿;均一形態(tài)為主者，提示非腎小球性血尿。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［1］中血證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，小便中混有血液，甚或伴有血塊，隨出血量的多少不同，小便呈淡紅色、鮮紅色、或茶褐色，或“鏡下血尿”。辨證為風(fēng)熱侵咽證、熱毒蘊(yùn)結(jié)證、風(fēng)熱傷絡(luò)證、下焦?jié)駸嶙C及陰虛內(nèi)熱證。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除急慢性泌尿系感染、腎臟畸形、腎及膀胱癌、某些血液系統(tǒng)疾病所致的血尿伴蛋白尿及24 h尿蛋白定量＞1 000 mg。

1.3 治療方法 予僵蠶四草湯加減。藥物組成:僵蠶 12 g，蟬蛻12 g，紫草15 g，茜草15 g，馬鞭草15 g，貓爪草15 g。隨證加減:風(fēng)熱侵咽者加金銀花、連翹、牛蒡子、薄荷、射干、蘆根等;熱毒蘊(yùn)結(jié)者加柴胡、黃芩、馬勃、蒲公英、桔梗、玄參等;風(fēng)熱傷絡(luò)者加白鮮皮、忍冬藤、赤芍藥、土茯苓等;下焦?jié)駸嵴呒有∷E、黃柏、蒲黃、梔子、萹蓄、瞿麥等;陰虛內(nèi)熱者加生地黃、知母、墨旱蓮、女貞子等;脾胃素虛者選加白術(shù)、枳殼、廣木香、厚樸等1～2味，以理氣和中，使祛病而不傷陽(yáng)礙胃。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次服，脾胃虛弱者，飯后30 min服用。14 d為1個(gè)療程，6個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)療效。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)［4］及“原發(fā)性腎小球疾病分型與治療及診斷標(biāo)準(zhǔn)專題座談會(huì)紀(jì)要”［5］中原發(fā)性腎小球疾病的療效判定標(biāo)準(zhǔn)擬定。

1.4.1 臨床療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床控制:臨床癥狀和體征消失，尿常規(guī)連續(xù)4周檢查尿紅細(xì)胞0～3個(gè)/HP，持續(xù)3個(gè)月以上無(wú)復(fù)發(fā);顯效:臨床癥狀和體征消失或明顯減輕，尿沉渣紅細(xì)胞持續(xù)減少≥50%;有效:臨床癥狀和體征減輕，尿紅細(xì)胞減少≥25%，但＜50%;無(wú)效:癥狀和體征頻繁發(fā)作，尿常規(guī)連續(xù)4周檢查尿紅細(xì)胞未見減少或反見增加。

1.4.2 中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床痊愈:中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%;顯效:中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%;有效:中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%;無(wú)效:中醫(yī)臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。證候積分按無(wú)、輕、中、重分別計(jì) 0、1、2、3分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(xˉ±s)表示，采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 52例臨床療效 本組52例，臨床控制37例(71.15%)，顯效 6 例(11.54%)，有效 5 例(9.62%)，無(wú) 效 4 例 (7.69%)，總 有 效 率92.31%。

2.2 52例中醫(yī)證候療效 本組52例，臨床痊愈39例(75.00%)，顯效7 例(13.46%)，有效 4 例(7.69%)，無(wú) 效 2 例 (3.85%)，總 有 效 率96.15%。

2.3 52例治療前后臨床證候積分比較 見表1。

表152 例治療前后臨床證候積分比較分，±s

表152 例治療前后臨床證候積分比較分，±s

與治療前比較，*P ＜0.05

尿色紅赤 1.77 ±0.96 1.09 ±0.87*惡寒發(fā)熱 1.22 ±0.49 0.59 ±0.34*咽喉腫痛 1.46 ±0.85 0.58 ±0.43*咽干咽癢 1.90 ±0.69 0.83 ±0.65*皮膚紫癜 0.58 ±0.43 0.31 ±0.16*肌膚丘疹 0.43 ±0.64 0.22 ±0.38小便灼熱 0.60 ±0.48 0.31 ±0.17*小便澀痛 0.62 ±0.29 0.34 ±0.14尿頻 0.98 ±0.43 0.38 ±0.24*腰膝痠軟 0.64 ±0.23 0.44 ±0.16五心煩熱 0.42 ±0.75 0.23 ±0.37

由表1可見，52例治療后尿色紅赤、惡寒發(fā)熱、咽喉腫痛、皮膚紫癜、小便灼熱、尿頻積分及總積分與本組治療前比較明顯下降(P＜0.05)。

3 討論

腎性血尿臨床癥狀不明顯，容易被忽略，多通過(guò)體檢發(fā)現(xiàn)。腎性血尿發(fā)生的機(jī)制目前認(rèn)為可能是紅細(xì)胞通過(guò)有損傷的腎小球基底膜時(shí)，受到強(qiáng)力拉伸機(jī)械損傷，以后在通過(guò)各段腎小管的過(guò)程中又受到不同pH值和不斷變化著的滲透壓的影響，加上介質(zhì)張力、各種代謝產(chǎn)物(脂肪酸、溶血、卵磷脂、膽酸等)作用，造成紅細(xì)胞大小、形態(tài)多樣性變化［6］。臨床多見因上呼吸道感染、急慢性咽喉炎、扁桃體炎及濕疹、蕁麻疹等癢疹性皮膚病誘發(fā)或加重。以往，國(guó)內(nèi)大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為無(wú)癥狀性腎性血尿是良性過(guò)程，無(wú)須特殊治療。隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷發(fā)展發(fā)現(xiàn)，多數(shù)腎性血尿病情呈慢性進(jìn)行性發(fā)展，經(jīng)腎活檢發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為腎性血尿的原發(fā)性腎小球疾病IgA腎病占46.41%，系膜增生性腎小球腎炎占14.35%［7］。本病西醫(yī)無(wú)特殊治療，預(yù)防感冒，勿勞累，忌用腎毒性藥物，定期復(fù)查尿常規(guī)及腎功能，如有反復(fù)發(fā)作的慢性扁桃體炎，可于腎臟疾病穩(wěn)定時(shí)摘除扁桃體，可有效減輕血尿。

腎性血尿?qū)僦嗅t(yī)學(xué)“血尿”、“血證”范疇，與肺、腎關(guān)系密切，認(rèn)為風(fēng)邪在本病中起著重要作用。以五行關(guān)系，肺位居上焦，上通咽喉，外合皮毛，為腎之母臟;腎居下焦，與膀胱相表里，開竅于二陰，為肺之子臟?！澳I足少陰之脈……其直者，從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本(《靈樞·經(jīng)脈》)”，“風(fēng)邪入于少陰，則尿血(《諸病源候論》)”。在理論上也印證了血尿的發(fā)病部位在肺和腎。故風(fēng)熱之邪，犯肺壅咽，或蘊(yùn)于肌腠，未得而解，循絡(luò)而下;或濕熱之邪，侵犯膀胱，由表及里;或邪熱留滯，久而傷陰，灼傷腎絡(luò)，血溢絡(luò)外，發(fā)為尿血。本研究52例患者中，以風(fēng)熱侵咽證、風(fēng)熱傷絡(luò)證為多，分別占57.7%，19.2%，這與尿血發(fā)病的部位有極大關(guān)系。肺位最高，易被邪侵，故以這兩證型為多見，其余依次為下焦?jié)駸嶙C、陰虛內(nèi)熱證、熱毒蘊(yùn)結(jié)證，治療須辨證與辨病相結(jié)合［8］。中醫(yī)采用疏風(fēng)清熱、解毒涼血法治療腎性血尿療效較好［9］。本研究針對(duì)風(fēng)熱之邪作祟導(dǎo)致腎絡(luò)損傷而尿血之主因，選用疏風(fēng)清熱涼血之僵蠶四草湯治療，方中僵蠶味辛、咸，性平，祛風(fēng)清熱，止痛止癢，蟬蛻味甘，性寒，輕浮宣散，長(zhǎng)于疏散在表之風(fēng)熱，二藥合用，具有祛風(fēng)通絡(luò)、透達(dá)絡(luò)邪，使風(fēng)邪外出、邪祛正安之功，又兼解毒利咽，具一舉兩得之功。紫草、茜草能涼血止血，茜草又能化瘀止血，馬鞭草具有清熱解毒、活血通經(jīng)之功，貓爪草味辛行散，具有散郁結(jié)、解毒消腫之功，四藥合用，共奏祛風(fēng)寧絡(luò)止血，止血而不留瘀之效。本方外祛風(fēng)熱之邪，內(nèi)寧腎絡(luò)，且隨證加減，主旁兼治，不僅使患者臨床癥狀緩解，而且使尿中紅細(xì)胞數(shù)顯著降低?，F(xiàn)代藥理研究表明，蟬蛻具有抑制免疫反應(yīng)和抗過(guò)敏作用［10］，能減少血尿的產(chǎn)生;紫草中提取的紫草素對(duì)人胎腎系膜細(xì)胞凋亡具有抑制作用，從而延緩腎小球硬化［11］;祛風(fēng)治療具有抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)及免疫調(diào)節(jié)作用［12］。僵蟬四草湯對(duì)腎性血尿有顯著療效，說(shuō)明本方可能具有免疫調(diào)節(jié)作用，其具體作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究和臨床驗(yàn)證。

本研究結(jié)果顯示，僵蟬四草湯對(duì)于外感風(fēng)熱、熱毒蘊(yùn)結(jié)、風(fēng)熱傷絡(luò)或濕熱下注而損傷腎絡(luò)，及熱邪纏綿不愈致陰虛內(nèi)熱所導(dǎo)致的腎性血尿均有效，提示疏風(fēng)清熱涼血法治療腎性血尿的有效性，為腎性血尿的治療提供一種新方法和思路，本研究今后尚需不斷加以完善，以便為腎性血尿辨證論治的客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化提供依據(jù)。

［1］ 周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007:392－393.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南:腎臟病學(xué)分冊(cè)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:15－18.

［3］ 丁振若.實(shí)用檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)手冊(cè)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:166.

［4］ 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)［S］.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002:156－162

［5］ 王海燕，鄭法雷，劉玉春，等.原發(fā)性腎小球疾病分型與治療及診斷標(biāo)準(zhǔn)專題座談會(huì)紀(jì)要［J］.中華內(nèi)科雜志，1993，32(2):131 －134.

［6］ 易著文，張建江.腎小球疾病血尿的發(fā)生機(jī)制與診斷［J］.實(shí)用兒科臨床雜志2006，21(5):318 －320.

［7］ 宛霞，張益民，劉婉，等.以血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)患者的臨床與病理分析［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，27(10):1561－1563.

［8］ 王歆.王維英論治腎性血尿經(jīng)驗(yàn)［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2011，12(20):1936.

［9］ 范彩文，王維英，張玉紅.辨證論治配合咽喉局部外用藥治療腎性血尿50例［J］.陜西中醫(yī)，2009，30(8):963－964.

［10］ 馬世平，瞿融，杭秉茜.蟬蛻的免疫抑制和抗過(guò)敏作用［J］.中國(guó)中藥雜志，1989，14(8):42 －45.

［11］ 李海濤，李曉冬，朱荃，等.紫草素對(duì)人胎腎系膜細(xì)胞凋亡的影響［J］.藥學(xué)進(jìn)展，2001，25(6):367－369.

［12］ 黃曉青，朱凱云.消風(fēng)散的藥理藥效研究及臨床應(yīng)用概況［J］.江西中醫(yī)藥，2012，43(1):69－71.