彭旭玲 王 楠 張永紅

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕科 湖北 十堰 442000)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoidarthritis，RA)是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎為特征的全身性自身免疫性疾病［1］，主要臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)病變，常為反復(fù)發(fā)作、對(duì)稱性、多發(fā)性小關(guān)節(jié)炎，以手部指掌、腕等關(guān)節(jié)最常見。有研究表明，有90%以上RA患者最先累及手關(guān)節(jié)，近端指間關(guān)節(jié)尤為顯著，晚期關(guān)節(jié)可出現(xiàn)不同程度的僵硬和畸形，最常見的是掌指關(guān)節(jié)的半脫位、手指向尺側(cè)偏斜或呈“天鵝頸”樣及“鈕扣花”樣表現(xiàn)［2］。重癥患者關(guān)節(jié)呈纖維性或骨性強(qiáng)直，并有關(guān)節(jié)周圍肌肉和骨骼肌萎縮、痙攣失去關(guān)節(jié)功能，患者活動(dòng)嚴(yán)重障礙，致使生活不能自理，是一種致殘率較高的疾病。2012－03—2013－03，我們?cè)诔Ｒ?guī)口服西藥治療基礎(chǔ)上進(jìn)行手指操培訓(xùn)指導(dǎo)RA 48例，并與常規(guī)西藥治療48例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部96例RA患者均為我院中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕科住院患者，隨機(jī)分為2組。治療組48例，男16例，女32例;年齡21～74歲，平均(50.00±0.25)歲，病程10個(gè)月 ～30年，平均(6.05±0.18)年;關(guān)節(jié)分期［3］:Ⅱ期 30 例，Ⅱ期以下18例。對(duì)照組48例，男14例，女34例;年齡20～76歲，平均(49.00±0.27)歲;病程6個(gè)月～32年，平均(7.62±0.21)年;關(guān)節(jié)分期:Ⅱ期22例，Ⅱ期以下26例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ARA)修訂的 RA 診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 柳氮磺吡啶(上海信誼天平藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020557)0.75 g，每日3次口服;美洛昔康分散片(江蘇亞邦愛普森藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010108)15 mg，每日1次口服;甲氨蝶呤(山西普德藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H14022462)15 mg加入0.9%氯化鈉注射液150 mL，每周1次靜脈滴注。按免疫風(fēng)濕科常規(guī)護(hù)理。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療及護(hù)理基礎(chǔ)上聯(lián)合方法手指操鍛煉。手指操共分6節(jié):①預(yù)備式:用一只手的拇指和示指夾住另一只手的手指，并按摩，從指根到指尖。②逐一對(duì)指:用大拇指指腹與其它手指逐一對(duì)指按摩。③上下擺手:以腕關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，手先向上抬起，盡量做到擺動(dòng)的最大幅度，然后逐漸放下，并低于腕關(guān)節(jié)平面，前臂有向前牽拉的感覺。④左右擺手:肘關(guān)節(jié)支撐在桌面上，手背面對(duì)自己，以腕關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，手向左右搖擺。⑤握拳平展:以最大力量握拳到不能為止，后盡力伸展到最大可能。⑥腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練:腕關(guān)節(jié)正反方向慢慢旋轉(zhuǎn)各5圈。每次共15～20 min，每日2次。

1.4 觀察指標(biāo) 2組在住院當(dāng)日應(yīng)用手功能障礙觀測(SOFI)評(píng)分表［4］對(duì)雙手分別進(jìn)行評(píng)分，8分最差，0分最好，并記錄晨僵時(shí)間。同時(shí)采用0～10級(jí)線性視覺模擬尺評(píng)分法(VAS法)［5］進(jìn)行疼痛評(píng)定?！?”表示無痛，“10”表示非常痛，由患者自己根據(jù)疼痛程度，標(biāo)出其所處標(biāo)尺的位置。由專職護(hù)士根據(jù)患者的表情、主訴和體格檢查于患者入院第1 d和第14 d進(jìn)行評(píng)定并做好記錄。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2組入院時(shí)、入院后14 d手指及腕部關(guān)節(jié)疼痛程度評(píng)分、晨僵時(shí)間及手功能評(píng)分比較見表1。

表1 2組入院時(shí)、入院后14 d手指及腕部關(guān)節(jié)疼痛程度評(píng)分、晨僵時(shí)間及手功能評(píng)分比較 ±s

表1 2組入院時(shí)、入院后14 d手指及腕部關(guān)節(jié)疼痛程度評(píng)分、晨僵時(shí)間及手功能評(píng)分比較 ±s

與本組入院時(shí)比較，*P＜0.05;與對(duì)照組入院后14 d比較，△P＜0.05

治療組(n=48)入院時(shí) 入院后14 d對(duì)照組(n=48)入院時(shí) 入院后14 d疼痛程度評(píng)分(分) 8.56±1.34 4.41±0.91＊△ 8.53±1.31 5.72±1.27*晨僵時(shí)間(min) 45.00±18.92 14.27±8.22＊△ 46.00±16.68 31.82±10.75*手功能評(píng)分(分) 4.23±3.32 2.92±2.75＊△5.46±2.58 4.23±3.26

由表1可見，2組入院后14 d與入院時(shí)比較，手指及腕部關(guān)節(jié)疼痛程度評(píng)分、晨僵時(shí)間及手功能評(píng)分均改善(P＜0.05)，且治療組改善優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。

3 討論

RA是最明顯、最常致殘的關(guān)節(jié)炎［6］，目前RA的藥物治療主要為非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、抗風(fēng)濕藥(DMARD)、生物制劑及其他藥物(包括中醫(yī)藥治療)，但是這些藥物在一定程度上可以造成肝腎功能、血液系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)損害，故我們希望通過配合康復(fù)治療可以改善患者生活質(zhì)量，而后縮短患者達(dá)到病情緩解期的時(shí)間，進(jìn)而減少藥物使用量。

目前，國內(nèi)學(xué)者對(duì)RA患者中醫(yī)康復(fù)治療的研究相對(duì)較少，許多患者對(duì)功能鍛煉缺乏認(rèn)識(shí)，甚至認(rèn)為RA不宜運(yùn)動(dòng)，因此錯(cuò)過了很好的康復(fù)治療機(jī)會(huì)［7］。因此，我們?cè)诔Ｒ?guī)護(hù)理的同時(shí)加強(qiáng)對(duì)RA患者的手功能鍛煉的指導(dǎo)，督促患者堅(jiān)持行康復(fù)治療—手指操。按中醫(yī)理論，手指與經(jīng)絡(luò)相通的，手有六條經(jīng)脈循行，與全身各臟腑、器官相通，約99個(gè)穴位，可反映全身五臟六腑的健康狀況。按摩或按壓這些穴位，可以適量緩解病情。拇指對(duì)應(yīng)肺經(jīng);示指對(duì)應(yīng)大腸經(jīng);中指對(duì)應(yīng)心包經(jīng)絡(luò);無名指對(duì)應(yīng)三焦經(jīng)絡(luò);小指對(duì)應(yīng)心、小腸經(jīng)絡(luò)。RA屬中醫(yī)學(xué)痹證范疇，痹證之痛在于“不通則痛”。手指操的鍛煉按照中醫(yī)理論，通過伸、數(shù)、彈、頂、夾、拗、拉、揉、抖、搓、拍等一系列動(dòng)作的鍛煉達(dá)到促進(jìn)血液流通的作用，從而達(dá)到止痛之用。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上看，手指操不僅可以減輕疼痛，還可縮短手腕部關(guān)節(jié)晨僵的時(shí)間，其作用機(jī)制:①可促進(jìn)局部血液循環(huán)，防止致痛物質(zhì)堆積，促進(jìn)炎癥消散［8］;②舒松緊縮的肌肉，使肌肉代謝增加，使其包裹的關(guān)節(jié)更加穩(wěn)固;③主動(dòng)運(yùn)動(dòng)能把注意力轉(zhuǎn)移到運(yùn)動(dòng)上，減少了對(duì)疼痛的關(guān)注，分散了注意力，增強(qiáng)了對(duì)疼痛的耐受能力，從而減輕疼痛［9］;④晨起活動(dòng)后關(guān)節(jié)組織液回流入血，晨僵即可緩解［5］;⑤增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善強(qiáng)直僵硬狀態(tài)［10］;⑥可促進(jìn)局部血液循環(huán)，舒松緊縮的肌肉，減輕患者關(guān)節(jié)發(fā)僵或發(fā)緊的感覺，縮短晨僵的時(shí)間。在開始進(jìn)行手腕部關(guān)節(jié)功能操時(shí)，活動(dòng)量要在主管醫(yī)生的指導(dǎo)下根據(jù)病情和個(gè)體對(duì)疼痛耐受程度進(jìn)行調(diào)整?；顒?dòng)量逐漸增加，重在力度和手法規(guī)范程度上進(jìn)行指導(dǎo)，并注意溝通和技巧［11］。

由于RA可導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙，不但影響患者的日常生活，而且常會(huì)導(dǎo)致勞動(dòng)力的喪失，從而影響工作，而心理的壓力和醫(yī)療費(fèi)用帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低了其生活質(zhì)量［10］。在臨床工作中，醫(yī)生、護(hù)士、技師等應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)宣教，在疾病不同時(shí)期給予指導(dǎo)，使 RA患者認(rèn)識(shí)到鍛煉對(duì)控制病情、維持并恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的重要性，讓他們樹立正確的功能鍛煉觀念，以及在日常生活中能夠自主鍛煉，促進(jìn)其身體的康復(fù)及生活質(zhì)量的提高［7］。手指操是以手指、手腕練習(xí)為主要內(nèi)容，以手指、手腕屈伸、分合、轉(zhuǎn)繞等活動(dòng)為形式，以提高手指靈活性，增強(qiáng)手指、手腕感覺力量和協(xié)調(diào)性為目的而編排的手指和手腕的操練［12］。

本研究通過評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)疼痛程度評(píng)分、手功能評(píng)分及晨僵時(shí)間，反應(yīng)了通過手指操培訓(xùn)指導(dǎo)的RA患者比未行手指操培訓(xùn)指導(dǎo)的RA患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)(拿、捏、握、屈、伸、收、展和環(huán)轉(zhuǎn)等動(dòng)作)的靈敏度明顯提高，也大大減輕由于關(guān)節(jié)腫痛、僵硬、活動(dòng)障礙和畸形給患者帶來的巨大身心痛苦和精神負(fù)擔(dān)［13］，提升患者生活質(zhì)量，降低關(guān)節(jié)畸形廢用，促進(jìn)疾病康復(fù)。

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