袁 鷹 李建民 任麗梅 張恩東 劉艷榮 朱曉菊 石慧芳 裴淑敏 李會敏 劉匡飛

(河北省樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院外科，河北 樂亭 063600)

顱腦損傷是由于外力直接或間接作用于頭部，造成頭皮、顱骨或腦組織的損傷，是臨床常見人體創(chuàng)傷之一，由于傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其死亡率和致殘率均較高［1］。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，顱腦損傷的診治工作也取得了很大進(jìn)步，但傳統(tǒng)的西醫(yī)治療住院時間長、治療費用高，且多遺留有偏癱、失語等后遺癥狀，給患者及家屬乃至社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。顱腦損傷的中醫(yī)臨床路徑是在中醫(yī)學(xué)整體觀、辨證觀思想的指導(dǎo)下，以辨證論治、個性化治療為原則，針對顱腦損傷患者建立起的一套標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療模式與治療程序，包括診斷、治療、康復(fù)、護(hù)理、教育、結(jié)果評價等過程，其結(jié)果是建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式，臨床療效評價以癥狀改善為主［2］。2011－10—2014－09，我們依據(jù)中醫(yī)臨床路徑治療顱腦損傷恢復(fù)期患者60例，并與單純西醫(yī)常規(guī)治療60例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部120例均為河北省樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院外科住院患者，隨機分為2組。中醫(yī)臨床路徑組60例，男36例，女24例;年齡25～60歲，平均(38.7±9.3)歲;病程10～30d，平均(16.1±6.7)d。對照組60例，男35歲，女25歲;年齡25～60歲，平均(37.9±8.4)歲;病程10～30 d，平均(15.9±7.2)d。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］中頭部損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)。有頭部外傷或間接外傷史，傷后出現(xiàn)神志昏迷、煩躁不寧、頭暈頭痛、惡心嘔吐等癥。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 選擇恢復(fù)期患者，意識清楚，能夠積極配合治療者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并有嚴(yán)重心腦血管疾病、糖尿病、肝腎功能異常等;并發(fā)有嚴(yán)重的脊柱損傷、四肢損傷等;妊娠或哺乳期婦女。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予西醫(yī)常規(guī)治療方案。嚴(yán)密觀測生命體征，保持呼吸道通暢，防止窒息，必要時及時氣管切開，以改善腦缺氧，減輕腦水腫;予降顱壓、抗生素防治感染、止血、營養(yǎng)腦細(xì)胞等藥物治療，給予高壓氧或行亞低溫腦保護(hù)治療，有開顱手術(shù)指征者及時手術(shù)。

1.3.2 中醫(yī)臨床路徑組 依據(jù)顱腦損傷中醫(yī)臨床路徑治療。

1.3.2.1 成立中醫(yī)臨床路徑管理體系 基于臨床路徑質(zhì)量目標(biāo)管理、流程管理的理念，建立可操作性強、科學(xué)合理的臨床路徑單病種管理體系。①成立由主管院長為組長的中醫(yī)臨床路徑管理組，對中醫(yī)臨床路徑的實施進(jìn)行全面管理，包括相關(guān)制度、流程、評價指標(biāo)及評價程序的制訂實施，并對過程中遇到的問題進(jìn)行協(xié)調(diào)，對臨床路徑評價結(jié)果進(jìn)行審核;②成立由行政人員、醫(yī)療專家等組成的中醫(yī)臨床路徑評價小組，對臨床路徑實施效果進(jìn)行評價和分析，并根據(jù)評價分析結(jié)果提出臨床路徑流程的改進(jìn)措施;③成立由單病種臨床科室負(fù)責(zé)人為組長的臨床路徑實施小組，負(fù)責(zé)臨床路徑實施，按照臨床路徑方案及流程，執(zhí)行臨床路徑表格，并負(fù)責(zé)收集、記錄患者相關(guān)資料，同時也參與評估、完善臨床路徑，最終使之在臨床實踐中達(dá)到科學(xué)、合理及實用的目標(biāo)。

1.3.2.2 設(shè)計中醫(yī)臨床路徑執(zhí)行表單及評價表單 中醫(yī)臨床路徑管理組參照2011年國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司制訂的《24個專業(yè)105個病種中醫(yī)臨床路徑》中頭部內(nèi)傷病(顱腦損傷)的中醫(yī)臨床路徑制訂中醫(yī)臨床路徑方案，以時間順序設(shè)計出顱腦損傷中醫(yī)臨床路徑執(zhí)行表單，臨床路徑指導(dǎo)評價小組制訂評判標(biāo)準(zhǔn)方案［4］。

1.3.2.3 中醫(yī)臨床路徑實施流程 患者入院后先對其完成常規(guī)診查工作，依據(jù)臨床路徑表單進(jìn)行診療，就患者住院期間的診療方案及其需要配合的事項，對患者進(jìn)行詳細(xì)宣教。在臨床路徑實施過程中，實施小組成員根據(jù)當(dāng)日診療工作執(zhí)行情況，填寫臨床路徑表。每月實施小組將執(zhí)行表匯總上交指導(dǎo)評價小組，評價小組對路徑實施效果進(jìn)行評價分析［5］。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察比較2組住院天數(shù)、醫(yī)療費用指標(biāo)(西藥費、中成藥費、中草藥費、檢查費及住院總費用)及滿意度調(diào)查情況(診療過程、治療效果及醫(yī)療服務(wù)滿意度)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈:神志清醒，癥狀消失或基本消失，能恢復(fù)日常工作;顯效:神志清醒，癥狀改善，生活基本自理或部分自理;無效:癥狀無改善［3］。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗;計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

表1數(shù)據(jù)經(jīng)秩和檢驗，2組療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組住院天數(shù)及醫(yī)療費用指標(biāo)比較 見表2。

表2 2組住院天數(shù)及醫(yī)療費用指標(biāo)比較 ±s

表2 2組住院天數(shù)及醫(yī)療費用指標(biāo)比較 ±s

與對照組比較，*P＜0.05

對照組(n=60) 中醫(yī)臨床路徑組(n=60)住院天數(shù)(d) 30.56±1.79 27.70±1.87*西藥費(元) 6 330.27±635.51 5126.32±549.41*中成藥費(元) 4656.82±399.21 4926.22±221.78中草藥費(元) 766.07±53.54 218.47±35.52*檢查費(元) 5408.88±340.79 4878.82±171.84*住院總費用(元) 17 162.04±1 264.68 15 460.19±987.97*

由表2可見，2組住院天數(shù)、西藥費、中草藥費、檢查費及住院總費用比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，均低于對照組，中成藥費比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 2組患者滿意度調(diào)查情況比較 見表3。

表3 2組患者滿意度調(diào)查情況比較 例

表3數(shù)據(jù)經(jīng)秩和檢驗，2組滿意度調(diào)查情況比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，中醫(yī)臨床路徑組患者對診療過程、治療效果及醫(yī)療服務(wù)滿意度均優(yōu)于對照組。

3 結(jié)果

中醫(yī)臨床路徑作為一種標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)院管理工作方式，是由醫(yī)生、護(hù)士及醫(yī)院行政管理人員等共同參與、制訂的一種標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)護(hù)模式，通過對特定病種或病例實施標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)護(hù)計劃，實現(xiàn)控制醫(yī)療費用和保證醫(yī)療質(zhì)量的目的［6］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人機體的統(tǒng)一性與自然界之間存在著既對立又統(tǒng)一的關(guān)系，對待疾病應(yīng)因時、因地、因人制宜。因此，在對患者做出診斷和選擇治療方案時，必須注意分析和考慮外在環(huán)境與機體情況的有機聯(lián)系，以及機體局部病變與全身情況的有機聯(lián)系，既要遵循疾病診療常規(guī)，又要兼顧個性化治療，強調(diào)辨證論治。我們遵循中醫(yī)診療疾病的基本思維和規(guī)律，充分發(fā)揮臨床路徑基于中醫(yī)的臨床療效和特色優(yōu)勢，對顱腦損傷患者實施中醫(yī)臨床路徑管理，堅持“能中不西、先中后西、中西并重”的原則，摸索了一套適合顱腦損傷的標(biāo)準(zhǔn)化治療模式，充分合理地利用醫(yī)療資源，達(dá)到規(guī)范醫(yī)療行為，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療質(zhì)量的作用。①提高醫(yī)療效率，中醫(yī)臨床路徑組住院天數(shù)明顯少于對照組。臨床路徑規(guī)定了患者住院期間的每日診療工作，明確了出院標(biāo)準(zhǔn)，可有效提高臨床診療工作的醫(yī)療效率，提高床位周轉(zhuǎn)率，使有限的醫(yī)療資源服務(wù)于更多患者。②保證醫(yī)療質(zhì)量，中醫(yī)臨床路徑組臨床療效明顯優(yōu)于對照組。中醫(yī)臨床路徑組雖然縮短了患者住院天數(shù)，仍可保證醫(yī)療質(zhì)量，充分證明規(guī)范的治療方案是保證醫(yī)療質(zhì)量的前提。③控制醫(yī)療費用，中醫(yī)臨床路徑組在西藥費、中草藥費、檢查費及住院總費用方面均低于對照組。中醫(yī)臨床路徑組患者因縮短了住院天數(shù)，加之臨床路徑規(guī)范日常醫(yī)療工作，避免了臨床醫(yī)師對檢查項目的隨意性，實現(xiàn)了醫(yī)療費用的控制。同時中醫(yī)臨床路徑規(guī)范制訂了中成藥、中草藥的治療，充分發(fā)揮中醫(yī)特色，突出中醫(yī)藥優(yōu)質(zhì)、價廉、療效確切的優(yōu)勢，有效控制了醫(yī)療費用，減低了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。④提高患者滿意度，中醫(yī)臨床路徑組患者滿意度調(diào)查情況均優(yōu)于對照組。通過調(diào)查問卷統(tǒng)計，2組患者對住院期間的診療過程、治療效果及醫(yī)療服務(wù)滿意度均能達(dá)到95%以上，說明科室總體醫(yī)療水平得到患者的肯定。中醫(yī)臨床路徑組患者滿意度更好，未出現(xiàn)不滿意病例，分析其原因多是由于醫(yī)護(hù)人員的人文關(guān)懷及對患者病情認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度，提升了患者的信任感及配合度。綜上所述，依據(jù)中醫(yī)臨床路徑治療顱腦損傷恢復(fù)期患者的臨床優(yōu)勢明顯優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療，可以縮短住院天數(shù)，提高臨床療效，減少住院費用，提高患者滿意度，為患者提供了更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

［1］ 徐水琴，陳三妹，張登科.顱腦損傷患者精神障礙和相關(guān)因素分析［J］.中華流行病學(xué)雜志，2013，34(5):520－522.

［2］ 鄒如政.中醫(yī)臨床路徑特點分析與實施思考［J］.中醫(yī)藥管理雜志，2011，19(7):614－616，626.

［3］ 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［S］.南京:南京大學(xué)出版社，1994:205－206.

［4］ 國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司.24個專業(yè)105個病種中醫(yī)臨床路徑(試行)［S］.北京，2012:493－497.

［5］ 張婭，袁秀群.臨床路徑的實施及效果展望［J］.中外醫(yī)療，2009，28(8):156－157.

［6］ 張敏州，程康林，喬志強，等.中醫(yī)臨床路徑構(gòu)建思路與方法［J］.中國醫(yī)院管理，2005，25(3):37－39.