田紅軍 史紅星 劉 屹 閆茹玉 黃 松 曹清慧 馬艷東 李英杰

(河北省衡水市第五人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 衡水 053000)

非癡呆型血管性認(rèn)知功能障礙(vascular cognitive impairment with no dementia，VCIND)是指由腦血管性損傷所致的早期或輕度認(rèn)知障礙，病情較為隱匿，認(rèn)知障礙程度尚未達(dá)到癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)，隨著時(shí)間的推移和病情發(fā)展，多數(shù)VCIND將發(fā)展為血管性癡呆(VD)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。調(diào)查顯示，VCIND在老年人群中發(fā)病率較高，且高于VD的發(fā)病率［1－2］。VCIND是癡呆的早期階段，根據(jù)中醫(yī)“治未病”理念，我們開展了早期識別和干預(yù)延緩VCIND發(fā)展為VD的理論及臨床研究，在茴拉西坦的基礎(chǔ)上加金龍通竅方治療VCIND 30例，并與茴拉西坦治療30例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照賈建平［3］建議擬定:①存在腦血管疾病或高血壓、血脂紊亂、吸煙、糖尿病等導(dǎo)致心腦血管病的危險(xiǎn)因素;②認(rèn)知功能損害的病程呈波動性進(jìn)展;③記憶力無損害或損害程度輕度;④除外其他疾病影響，腦血管病和認(rèn)知功能損害之間有因果關(guān)系;⑤未達(dá)到癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)田金洲等［4］制訂的《血管性癡呆的診斷、辨證及療效判定標(biāo)準(zhǔn)》中“血管性癡呆中醫(yī)辨證量表”，辨證為腎精虧虛，痰瘀阻絡(luò)證。主癥:健忘，善忘或記憶力減退，表情淡漠或寡言少語，神情呆滯或反應(yīng)遲鈍或嗜睡，舌胖大，多齒痕，苔膩或水滑、厚膩或膩濁，舌質(zhì)紫黯有瘀斑、瘀點(diǎn)，舌下脈絡(luò)瘀張青紫，脈弦滑。兼癥:腎精虧虛，見腰脊痠痛(除外外傷性)，脛痠膝軟或足跟痛，耳鳴耳聾，發(fā)脫或齒搖，夜尿頻多，尿后有余瀝或失禁，苔白，脈沉細(xì)弱，雙尺尤甚;瘀血阻絡(luò)，見頭痛如刺，爪甲青紫，肢體麻木或刺痛，瞼下青黑，口唇紫黯，面色晦黯;痰濁阻竅，見頭重如裹，納呆脘脹，痰多吐涎，體胖臃腫。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 其他類型的癡呆或重度癡呆;明顯抑郁癥患者;精神病患者;伴有嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損患者，如失語、認(rèn)知障礙、偏癱;惡性腫瘤患者;再發(fā)腦血管病急性期患者;有嚴(yán)重消化道疾病者;年齡45歲以下或70歲以上者;過敏體質(zhì)及對多種藥物過敏者;3個(gè)月內(nèi)曾系統(tǒng)接受過中、西醫(yī)治療的VCIND患者。

1.2 一般資料 選擇2014－01—2015－04河北省衡水市第五人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診(42例)及住院(18例)患者60例，按就診先后順序用數(shù)字隨機(jī)表法分為2組。治療組30例，男18例，女12例;年齡49～68歲，平均(59.73±5.971)歲;病程6個(gè)月～2年，平均(0.97±0.71)年;文化程度:文盲9例，小學(xué)10例，中學(xué)及以上11例;合并原發(fā)性高血壓22例，糖尿病13例，冠心病17例，高脂血癥24例。對照組30例，男17例，女13例;年齡47～69歲，平均(59.90±6.55)歲;病程6個(gè)月～2年，平均(1.07±0.68)年;文化程度:文盲6例，小學(xué)12例，中學(xué)及以上12例;合并原發(fā)性高血壓22例，糖尿病12例，冠心病18例，高脂血癥23例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予茴拉西坦膠囊(無錫凱夫制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20056350)0.2 g，每日3次口服。

1.3.2 治療組 在對照組基礎(chǔ)上加金龍通竅方。藥物組成:制鱉甲20 g，制何首烏10 g，清半夏10 g，茯苓 20 g，陳皮 10 g，竹茹 9 g，枳實(shí) 10 g，水蛭 10 g，土鱉蟲10 g，地龍 10 g，石菖蒲10 g，郁金10 g。由河北省衡水市第五人民醫(yī)院制備(每劑2袋，每袋200 mL)，每日1劑，早、晚各1袋口服。

1.3.3 療程 2組均4周為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 比較2組治療前后簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)［5］及日常生活能力量表(ADL)評分變化［4］。依據(jù)“血管性癡呆中醫(yī)辨證量表”［4］評定2組治療前后中醫(yī)證候積分變化情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 臨床療效 參照文獻(xiàn)［4］擬定，以MMSE評分評價(jià)臨床療效。顯著進(jìn)步:療效指數(shù)≥20%，＜50%;有效:療效指數(shù)≥12%，＜20%;無效:療效指數(shù)＜12%;惡化:療效指數(shù)降低≥20%。療效指數(shù)=［(治療后積分－治療前積分)/治療前積分］×100%。

1.5.2 中醫(yī)證候療效評定標(biāo)準(zhǔn)［4］臨床基本控制:療效指數(shù)≥85%;顯著進(jìn)步:療效指數(shù)≥66%，＜85%;進(jìn)步:療效指數(shù)≥33%，＜66%;無變化:療效指數(shù)＜33%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 見表1。

表1 2組臨床療效比較 例

由表1可見，2組臨床療效總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組高于對照組。

2.2 2組中醫(yī)證候療效比較 見表2。

表2 2組中醫(yī)證候療效比較 例

由表2可見，2組中醫(yī)證候總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組高于對照組。

2.3 2組治療前后MMSE評分及ADL評分比較見表3。

表3 2組治療前后MMSE評分及ADL評分比較分，±s

表3 2組治療前后MMSE評分及ADL評分比較分，±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與對照組治療后比較，△P＜0.05

治療組(n=30)治療前 治療后對照組(n=30)治療前 治療后MMSE評分 23.60±1.10 26.70±2.83＊△ 23.67±0.99 25.23±1.87*ADL評分 41.10±7.318 36.23±6.546＊△ 41.63±9.000 40.37±9.004*

由表3可見，2組治療后MMSE評分均較本組治療前升高(P＜0.05)，ADL評分降低(P＜0.05)，且2組組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.4 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表4。

表4 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較 分，±s

表4 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較 分，±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與對照組治療后比較，△P＜0.05

組 別 n 治療前 治療后治療組 30 26.77±5.776 18.07±2.545＊△對照組30 25.87±6.511 23.87±5.621

由表4可見，治療組治療后中醫(yī)證候積分與本組治療前及對照組治療后比較均明顯下降，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。對照組治療前后中醫(yī)證侯積分無明顯變化(P＜0.05)。

3 討論

VCIND是由腦血管損傷引起的早期或輕度的認(rèn)知損害，特點(diǎn)多種多樣，存在執(zhí)行能力、注意力、語言功能等多方面的異常，但并不表現(xiàn)為明顯的癡呆。其發(fā)病機(jī)制為腦血管疾病影響到腦灌注量，使腦組織灌注量減少，神經(jīng)細(xì)胞興奮性降低，導(dǎo)致腦代謝率下降，腦內(nèi)代謝產(chǎn)物比值異常，致使思維過程緩慢，認(rèn)知功能下降。通常情況下認(rèn)為，左側(cè)大腦半球、前腦、丘腦和額葉病變在認(rèn)知損害的發(fā)生中作用明顯。關(guān)于VCIND的治療，目前尚無明確的特效藥物。主要為膽堿酯酶抑制劑、腦血循環(huán)及腦代謝改善劑、非甾體抗炎藥、提高血氧分壓藥、抗氧自由基藥物等。茴拉西坦為2－吡咯烷酮的衍生物，為腦代謝改善劑，系通過血腦屏障選擇性作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，對參與神經(jīng)保護(hù)和記憶過程的受體具有特殊的作用，特別作用于L－谷氨酸受體。

VCIND目前暫無特定的中醫(yī)名稱，多根據(jù)臨床癥狀將其歸為呆病輕癥、善忘等范疇?！鹅`樞·海論》云:“腦為髓之?！韬２蛔?，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛痠眩冒，目無所見，懈怠安臥?！薄夺t(yī)學(xué)心悟》載“腎主智，腎虛則智不足，故喜忘其前言”。腦在腦髓充實(shí)的條件下發(fā)揮作用，而腦髓的生成有賴于腎精的生化，腎精充足則腦髓充實(shí)，腦主智功能才能充分發(fā)揮。腎精虧虛，髓海失養(yǎng)，腦髓不足，則記憶力減退，智能障礙。老年人腎氣虧虛，蒸騰氣化作用失常，津液不能蒸化而為痰濁，清陽不升，頭竅失養(yǎng);或腎精虧虛，陰虛火動，灼津?yàn)樘?。若腎陽虛衰，陰寒內(nèi)結(jié)或陰虛血少，脈道枯澀，產(chǎn)生血瘀;或腎氣虧虛，無力推動血行，血行遲滯，形成血瘀;或氣虛無力攝血，血行脈外，產(chǎn)生血瘀。唐容川《血證論》指出:“又凡心有瘀血，亦令健忘……血在上則濁蔽而不明矣……?！睙o論瘀血痰濁，都可使神明受擾或元神蒙蔽不清而成 VCIND。痰瘀搏結(jié)入腦，與精髓錯(cuò)雜，使腦氣與臟氣不接，氣血不能上注，腦失所養(yǎng)，日久則精髓漸枯而致癡呆。由此可見，VCIND為本虛標(biāo)實(shí)之證，精虧髓空為本，痰瘀阻絡(luò)為標(biāo)，治宜益精填髓，豁痰祛瘀。金龍通竅方中清半夏消痰涎，水蛭逐惡血，針對本病痰瘀阻絡(luò)、標(biāo)實(shí)為主之病機(jī)，為方中君藥。郁金行氣活血，土鱉蟲破血逐瘀，地龍通經(jīng)絡(luò)，合竹茹、茯苓以助君藥豁痰祛瘀，共為臣藥。鱉甲，《本經(jīng)》云“主心腹癥瘕，堅(jiān)積寒熱，去痞，息肉……惡肉”取意消之化之，使補(bǔ)中兼具開破之力;何首烏，苦澀微溫，養(yǎng)血滋陰，兼補(bǔ)肝腎，且該藥陰不甚滯，陽不甚燥，為陰中之陽藥，亦有動靜結(jié)合，防止呆補(bǔ)之意，與鱉甲合用，既防“潤之而病深不解”使痰邪留戀，又補(bǔ)而不滯，扶正而不戀邪;伍以陳皮、枳實(shí)升降結(jié)合，相互為用，調(diào)理肝脾氣機(jī)，使氣順痰消，為佐藥。方中清半夏、茯苓、陳皮、竹茹、枳實(shí)合為溫膽湯，治在手少陽三焦，三焦通則氣通痰化。石菖蒲氣味芳香，辛溫行散之力較強(qiáng)，能宣氣通竅，化濁祛痰，開竅寧神，正如《本經(jīng)》所云“開心孔，通九竅”是也，為方中使藥。諸藥合用，使痰瘀得祛，清陽得以上榮清竅，而精足髓充。全方以通為主，稍佐補(bǔ)益，切中病機(jī)，藥而中的?，F(xiàn)代藥理研究表明，首烏多糖能夠明顯提高認(rèn)知功能障礙模型小鼠的學(xué)習(xí)記憶能力，降低腦內(nèi)脂褐質(zhì)含量及單胺氧化酶活性，提高腦內(nèi)超氧化物歧化酶和過氧化氫酶活性及海馬部位一氧化氮合酶活性［6］;加味溫膽湯能增加癡呆模型動物大腦皮質(zhì)乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶的含量，還具有神經(jīng)營養(yǎng)因子樣作用［7］;石菖蒲不同藥效部位均能降低淀粉樣β蛋白致阿爾茨海默病大鼠大腦和海馬中的一氧化氮合酶(NOS)活性，改善小鼠的學(xué)習(xí)記憶能力［8］。

本研究顯示，金龍通竅方可以明顯改善VCIND患者的各項(xiàng)認(rèn)知功能和行為能力，提高患者生存質(zhì)量，在中醫(yī)證候積分的改善方面，作用明顯優(yōu)于單用茴拉西坦，且對人體安全無毒副作用，療效確切，值得臨床推廣。

［1］ 劉南，鄧艷春，周彬，等.養(yǎng)血清腦顆粒對輕度血管性認(rèn)知功能障礙病人認(rèn)知功能減退療效的臨床研究［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2008，6(4):470－409.

［2］ Ishii H，Meguro K，Yamaguchi S，et al.Prevalence and cognitive performances of vascular cognitive impairment no dementia in Japan:the Osaki－Tajiri Project［J］.Eur J Neurol，2007，14(6):609－ 616.

［3］ 賈建平.重視血管性認(rèn)知障礙的早期診斷和干預(yù)［J］.中華神經(jīng)科雜志，2005，38(1):4－6.

［4］ 田金洲，韓明向，涂晉文，等.血管性癡呆的診斷、辨證及療效判定標(biāo)準(zhǔn)［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2000，23(5):16－24.

［5］ Folstein MF，F(xiàn)olsein SE，McHugh PR.Mini－ Mental State:A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician［J］.J Psychiatr Res，1975，12(3):189－198.

［6］ 楊小燕.制何首烏多糖對癡呆模型小鼠學(xué)習(xí)記憶能力及腦內(nèi)酶活性的影響［J］.藥學(xué)進(jìn)展，2005，29(12):557－559.

［7］ 李天慶.老年性癡呆與漢方治療［J］.國外醫(yī)學(xué):中醫(yī)中藥分冊，2002，24(4):199－202.

［8］ 田素民，馬宇昕，孫靈芝，等.石菖蒲不同藥效部位改善阿爾茨海默病模型小鼠的認(rèn)知功能［J］.中國病理生理雜志，2012，28(1):159－162，167.