方業(yè)香 徐鳳玲

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 合肥230022）

呼吸機相關(guān)性肺炎（Ventilator associated pneuemonia，VAP）是醫(yī)院感染發(fā)病率和病死率增加的重要因素，有研究指出，在重癥監(jiān)護(hù)病房（Intensive care unit，ICU）中 VAP 病 死 率 高 達(dá)69.2%［1］。做好非藥物性的預(yù)防措施，可以有效降低VAP 發(fā)生率［2］。由于ICU 護(hù)理工作量大，強度高，在實施過程中對復(fù)雜的預(yù)防措施執(zhí)行的依從性不好，我科對VAP 的預(yù)防措施進(jìn)行了整理、提煉，設(shè)計出了VAP 預(yù)防措施落實執(zhí)行表，有效地解決了執(zhí)行依從性難的問題，降低了ICU VAP發(fā)生率?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本科室2012年1月-12月收治的神經(jīng)外科重型顱腦損傷行機械通氣患者60例，隨機分為觀察組30例（男性23例，女性7例）和對照組30例（男性21例，女性9例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～60歲，格拉斯哥昏迷（GCS）評分8以下，機械通氣24h以上，既往無肺部基礎(chǔ)疾病。兩組的一般資料，經(jīng)卡方或t檢驗，P＞0.10，提示兩組相近，具有可比性。見表1。

表1 兩組病例一般資料

1.2 方法

1.2.1 對照組 30例患者按照傳統(tǒng)方法，每位責(zé)任護(hù)士根據(jù)自身掌握的知識在工作中自覺執(zhí)行預(yù)防措施，每位患者不配備執(zhí)行表，責(zé)任護(hù)士涉及N1～N4級別。

1.2.2 觀察組 30 例患者采用我科設(shè)計的VAP預(yù)防措施落實執(zhí)行表進(jìn)行工作，每位患者均配備一份表格，A／P／N 班每班護(hù)士均按照表格要求的措施 進(jìn)行落實，并在執(zhí)行后打勾簽名。見表2。

表2 呼吸機相關(guān)性肺炎非藥物性預(yù)防措施落實執(zhí)行表（床號： 姓名： ）

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，實驗數(shù)據(jù)以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示。兩組及多組計量資料比較用t檢驗，計數(shù)資料用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床效果比較 兩組患者機械通氣時間比較和入住ICU 時間比較，觀察組平均入住ICU時間和平均機械通氣時間少于對照組。見表3。

表3 兩組患者機械通氣時間和入住ICU 時間比較

2.2 兩組預(yù)防措施效果比較 患者在VAP 預(yù)防措施落實執(zhí)行表實施后結(jié)果顯示，對照組VAP 發(fā)生率顯著低于觀察組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組預(yù)防措施效果比較

3 討論

3.1 重型顱腦損傷 是顱腦外科中常見的一種急危重癥，病情兇險，進(jìn)展迅速，復(fù)雜多變，并發(fā)癥多，致殘率、病死率較高。感染，尤其是肺部感染，是導(dǎo)致重型顱腦損傷后期死亡的最主要原因，可因急性顱內(nèi)壓增高、腦疝、或繼發(fā)性腦損傷、嚴(yán)重的合并傷和并發(fā)癥以及老年患者等原因死亡［3］，治療難度大，需要適時手術(shù)、對癥、支持、防治并發(fā)癥等一系列治療方法，并需入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療。呼吸機輔助呼吸是其綜合治療方案中的一個重要因素［4］。研究［5］指出，在重型顱腦損傷患者中應(yīng)用呼吸機輔助呼吸，能明顯改善重型顱腦損傷患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。早期使用呼吸機輔助呼吸治療重癥顱腦損傷患者，可降低肺部感染的發(fā)生率，提高肺部感染的控制率，具有重要的意義［6］。重型顱腦損傷患者行呼吸機輔助呼吸時，往往較易發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎，年齡、人工氣道的建立、機械通氣時間延長、留置鼻胃管，是發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的危險因素。加強重點患者的監(jiān)測和護(hù)理，對呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防具有重要意義［7-8］。

3.2 目前針對VAP的預(yù)防措施很多，集束化管理的預(yù)防措施可以很好地對VAP進(jìn)行預(yù)防［9］，包括：（1）半臥位：體位對咽喉部和上呼吸道分泌物進(jìn)入下呼吸道有明顯的影響。（2）積極做好人工氣道的管理，避免聲門下分泌物積聚及積聚后誤吸，及時進(jìn)行聲門下分泌物的吸引。（3）按時行人工氣道患者的口腔護(hù)理。（4）呼吸機管路的管理：呼吸機管路以2～7d更換一次為宜，集水瓶放置于環(huán)路的最低位置，定時引流和清除冷凝水，及時更換吸引管路［10］。（5）胃腸營養(yǎng)的管理：盡量避免食物誤入呼吸道，鼻飼時要確保胃管位置正確，速度不可過快，量不可過多，溫度要適宜。（6）盡可能減少插管和機械通氣的時間，有研究［11］指出每天進(jìn)行拔管的評估與降低VAP的發(fā)生率密切相關(guān)。嚴(yán)格控制機械通氣患者的血糖，對于VAP的預(yù)防有重要的臨床意義。

通過回顧性分析臨床病例以及對VAP非藥物性預(yù)防措施實施效果評估后發(fā)現(xiàn)，對患者實施集束化的預(yù)防措施，能有效預(yù)防重型顱腦損傷患者VAP的發(fā)生。在VAP 預(yù)防措施實施中，對照組依賴于每位護(hù)士對VAP 預(yù)防措施專業(yè)知識的掌握程度，每位護(hù)士掌握的程度不一樣，特別是對于低年資護(hù)士來說，專業(yè)知識的掌握程度有限，在落實措施執(zhí)行的依從性方面，由于沒有有效的監(jiān)督措施，依賴于每位護(hù)士的審慎和慎獨，使預(yù)防措施在實施時不能完全落實到位。觀察組采用我科設(shè)計的VAP預(yù)防措施落實執(zhí)行表，只需每班按表格列出的措施落實即可，在執(zhí)行后需簽字，既有監(jiān)督，又有提醒當(dāng)班護(hù)士的作用，簡單易行，使得VAP的預(yù)防措施落實執(zhí)行率由84%提高到98%，同時VAP的發(fā)生率降低至6.67%。

［1］ 胡雪忠，張?zhí)烨?，胡達(dá)沖.重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機相關(guān)性肺炎的臨床及預(yù)后分析［J］.中國基層醫(yī)藥，2011，18（10）：1404-1406.

［2］ 王宗蓮.呼吸機相關(guān)性肺炎的非藥物性預(yù)防措施研究現(xiàn)狀［J］.護(hù)理實踐與研究，2010，7（19）：105-108.

［3］ 付濤，張曉陽，原旭.重型顱腦損傷138例死亡原因分析［J］.中國實用醫(yī)藥，2009，4（13）：115.

［4］ 沙江.重型顱腦損傷的救治體會［J］.中國健康文摘，2010，7（32）：442.

［5］ 李金恒，劉勇杰.呼吸機輔助呼吸對重型顱腦損傷治療的臨床效果［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，19（9）：1072.

［6］ 盧昌政.早期使用呼吸機對重型顱腦損傷肺部感染的預(yù)防［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（27）：223-224.

［7］ 陳明君.ICU 呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防與控制［J］.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2010，33（30）：67-68.

［8］ 戴靜我，陸愛紅，何月桂.EICU 呼吸機相關(guān)性肺炎相關(guān)因素分析及護(hù)理預(yù)防［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（15）：1367-1369.

［9］ 劉東巖，孫鐵英.集束化護(hù)理措施在呼吸機相關(guān)性肺炎患者中應(yīng)用效果［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2013，10（3）：147-149.

［10］ 李威，彭粵銘，曹靜.呼吸機相關(guān)性肺炎集束化護(hù)理策略的實施效果評價［J］.中國感染控制雜志，2010，9（4）：282-184.

［11］ 任珊珊，劉小明，方亦兵.呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機相關(guān)性肺炎的相關(guān)因素分析［J］.醫(yī)學(xué)臨床研究，2011，28（3）：554-556.