郭瑞敏，蘇暢，張紅梅，陳艷春

(1河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院，河北唐山063000;2天津醫(yī)科大學(xué))

隨著腎臟替代治療技術(shù)的發(fā)展，慢性腎功能衰竭維持性血液透析患者存活時(shí)間明顯延長(zhǎng)［1］，但由此引起的一些遠(yuǎn)期并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，而繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是最常見(jiàn)且最易被忽視的并發(fā)癥。升高的甲狀旁腺激素(PTH)可導(dǎo)致鈣、磷及骨代謝紊亂，引起多系統(tǒng)病變?nèi)绻遣?、轉(zhuǎn)移性鈣化、骨痛、肌痛、頑固性皮膚瘙癢、心慌、氣短等，甚至出現(xiàn)殘疾和身體畸形［2］。因此，我們應(yīng)該高度重視這種并發(fā)癥，提早預(yù)防其發(fā)生、發(fā)展。2013年1～12月，我們對(duì)30例尿毒癥患者進(jìn)行常規(guī)血液透析聯(lián)合血液灌流治療，觀察治療后血漿PTH的變化?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 60例均為河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院收治的尿毒癥患者，經(jīng)過(guò)2 a以上充分透析，其中，男36例，女24例，年齡60～87歲;慢性腎炎20例，糖尿病腎病22例，高血壓腎損害18例。將60例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。1.2 方法

1.2.1 治療方法 對(duì)照組每周3次常規(guī)血液透析;觀察組每周3次常規(guī)血液透析加每周1次血液灌流治療。灌流器串聯(lián)在透析器之前，先行血液透析聯(lián)合血液灌流2 h后，取下灌流器繼續(xù)透析2 h，每次透析時(shí)間均為4 h。使用德國(guó)費(fèi)森尤斯4008B型透析機(jī)，使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血液通道，血流速度210～250 mL/min，透析液流速500 mL/min，碳酸氫鹽透析液。透析器為威高公司的F14(聚砜膜)，灌流器選用珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司生產(chǎn)的HA130型一次性使用樹(shù)脂血液灌流器。所有患者常規(guī)使用低分子肝素抗凝，常規(guī)使用重組促人紅細(xì)胞生成素、骨化三醇、碳酸鈣、鐵劑等藥物治療。

1.2.2 觀察指標(biāo) 治療前及治療后24周，分別測(cè)定每例患者的血漿PTH水平。治療24周后，觀察患者骨痛皮膚瘙癢、感覺(jué)異常等癥狀變化。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組治療前后血漿PTH分別為(535.57± 48.26)pg/mL和(569.15±39.43)pg/mL，P＞0.05;觀察組分別為(539.28±49.31)pg/mL和(250.87 ±43.17)pg/mL，P＜0.05。觀察組與對(duì)照組治療后血漿PTH比較，P＜0.05。對(duì)照組治療24周后骨痛、皮膚瘙癢、感覺(jué)異常等癥狀無(wú)緩解，而觀察組治療骨痛、皮膚瘙癢、感覺(jué)異常等癥狀明顯緩解。

3 討論

隨著血液凈化技術(shù)的發(fā)展，血液透析患者的并發(fā)癥大為減少，透析患者的生存質(zhì)量得到明顯改善［3］。但是，血液透析不能完全替代腎臟的功能，隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)，尿毒癥患者的遠(yuǎn)期并發(fā)癥會(huì)變的突出起來(lái)，不僅增加了患者的痛苦，也增加了治療的難度。慢性腎臟病(CKD)及透析的《臨床實(shí)踐指南Ⅱ》指出:CKD患者多會(huì)發(fā)生甲狀旁腺的繼發(fā)性增生，使PTH分泌過(guò)多，引起血液中PTH水平升高，導(dǎo)致機(jī)體鈣、磷及骨代謝紊亂及多系統(tǒng)損害［2，4］。CKD患者合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)時(shí)PTH分泌過(guò)多［5］，高水平的PTH使骨轉(zhuǎn)換明顯增加，同時(shí)骨鈣溶解釋放入血，血漿和細(xì)胞外液離子鈣升高;導(dǎo)致骨骼的損傷及骨外多臟器組織的轉(zhuǎn)移性鈣化，臨床表現(xiàn)為骨病及骨外臟器損傷癥狀。例如，骨痛、肌痛、頑固性皮膚瘙癢、心慌、氣短等心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、免疫紊亂等多系統(tǒng)損害［6］，甚至出現(xiàn)不同程度的身高縮短，重者還會(huì)出現(xiàn)殘疾和身體畸形。這不僅給患者造成極大的傷害，而且隨著生活自理困難和相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用增加，使患者和家庭更加不堪重負(fù)。對(duì)CKD患者積極采取有效措施防治患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)對(duì)于改善患者的生存質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命尤為重要。因此，維持合適的鈣、磷代謝平衡及PTH水平已成為目前臨床治療的焦點(diǎn)。

血液透析主要是依靠半透膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度差產(chǎn)生的彌散作用清除溶質(zhì)，其清除率與分子量成反比，對(duì)小分子毒素清除效果好，對(duì)中分子毒素的清除能力較差［5］，大分子毒素很難清除。而PTH相對(duì)分子量為9 500 Da，屬于大分子毒素常規(guī)透析不能有效清除［6］。血液灌流是利用吸附原理清除體內(nèi)的大中分子毒素、細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)和內(nèi)外毒素，目前，血液灌流器多使用樹(shù)脂吸附劑，且吸附劑具有多孔、吸附容量大、吸附速率快、機(jī)械強(qiáng)度高、生物相容性好等特點(diǎn)［7，8］，臨床應(yīng)用可顯著清除患者體內(nèi)中大分子物質(zhì)。在實(shí)驗(yàn)中，我們使用的HA130型樹(shù)脂灌流器吸附劑是中性大孔樹(shù)脂，對(duì)中大分子毒素有較高的清除率。有學(xué)者認(rèn)為，血液灌流是現(xiàn)有血液凈化治療方法中對(duì)中大分子毒素清除率最高的［6］。

已有研究證實(shí)，血液灌流能有效吸附清除中分子物質(zhì)以及炎癥因子［9］，降低由此造成的多臟器的損害及改善患者皮膚瘙癢等癥狀［10，11］?；诖?，我們?cè)谘和肝龅幕A(chǔ)上聯(lián)合血液灌流治療30例維持性血透患者，觀察血漿PTH的清除效果。經(jīng)過(guò)臨床觀察，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合血液灌流治療后確實(shí)能有效降低PTH;伴隨著PTH的降低，患者骨痛、皮膚瘙癢、感覺(jué)異常等癥狀明顯緩解。因此，我們認(rèn)為血液透析聯(lián)合血液灌流有助于預(yù)防繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的發(fā)生、發(fā)展，改善尿毒癥患者的癥狀，提高患者生存質(zhì)量。但由于病例數(shù)較少，治療時(shí)間較短，還需進(jìn)一步觀察和研究。

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