紀(jì)葉霞江蘇省鹽城市婦幼保健院婦產(chǎn)科，江蘇鹽城 224000

早產(chǎn)合并胎膜早破102例臨床分析

紀(jì)葉霞江蘇省鹽城市婦幼保健院婦產(chǎn)科，江蘇鹽城 224000

目的探討早產(chǎn)合并胎膜早破（簡稱PPROM）的發(fā)病因素、分娩方式、治療方法及妊娠結(jié)局。方法整群選取2013年1月—2014年10月在該院住院治療的早產(chǎn)合并胎膜早破的102例患者作為研究對(duì)象，在相同時(shí)期內(nèi)該院分娩總數(shù)為6256例，早產(chǎn)合并胎膜早破的患者占分娩總數(shù)的1.9%，早產(chǎn)311例，PPROM占早產(chǎn)總數(shù)32.8%,對(duì)其進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果早產(chǎn)合并胎膜早破發(fā)病因素主要是陰道炎（27.5%）、胎位異常（14.7%）、雙胎妊娠（11.8%）、原因不明（25.4%）等；不同孕周的早產(chǎn)合并胎膜早破新生兒結(jié)局差異不同，其中＜34周的圍生兒死亡率最高，為25%，與其他孕周相比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論對(duì)孕周＜34周早產(chǎn)合并胎膜早破、無明顯感染跡象者，應(yīng)期待治療、延長孕周、減少圍生兒合并癥發(fā)生、降低圍生兒死亡率；孕周＞34周，胎肺基本達(dá)到成熟，可以進(jìn)行自然生產(chǎn)，隨時(shí)停止妊娠，需要時(shí)可以進(jìn)行引產(chǎn)來終止妊娠。

早產(chǎn)；胎膜早破；妊娠結(jié)局

胎膜破裂發(fā)生在臨產(chǎn)前稱胎膜早破(PROM)，如發(fā)生在妊娠不滿37周者，稱足月前胎膜早破（PPROM），即早產(chǎn)合并胎膜早破[1]。胎膜早破引發(fā)的妊娠結(jié)果與胎膜破損時(shí)的孕周有關(guān)系，孕周越小，圍生兒預(yù)后效果就越差，而且也會(huì)引發(fā)早產(chǎn)以及母嬰的感染。通常情況下，早產(chǎn)與胎膜早破幾乎是同時(shí)發(fā)生的。早產(chǎn)合并胎膜早破是目前臨床研究中的熱點(diǎn)和難點(diǎn)，如果一味地等待，則容易引發(fā)繼發(fā)性的感染甚至?xí)?dǎo)致母嬰的嚴(yán)重疾病，如果積極地進(jìn)行治療，就會(huì)因?yàn)樵绠a(chǎn)而增加圍生兒的病死率[2]。對(duì)胎膜早破進(jìn)行預(yù)防，在發(fā)生胎膜早破之后進(jìn)行恰當(dāng)處理，能有效地降低圍生兒的死亡率，現(xiàn)整群選取2013年1月—2014年10月在該院住院治療的早產(chǎn)合并胎膜早破的102例患者的診治情況進(jìn)行臨床分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取2013年1月—2014年10月在該院住院治療的早產(chǎn)合并胎膜早破的102例患者作為研究對(duì)象，在相同時(shí)期內(nèi)該院分娩總數(shù)為6256例，早產(chǎn)合并胎膜早破的患者占分娩總數(shù)的1.9%，早產(chǎn)311例，PPROM占早產(chǎn)總數(shù)32.8%。此102例產(chǎn)婦年齡為21～43歲，平均（28.2±2.3）歲，其中經(jīng)產(chǎn)婦28例，初產(chǎn)婦74例。入院孕周28～34周的患者46例，34～36周的患者34例，36～37周的患者22例。其中，引發(fā)胎膜早破的因素見表1。

1.2 方法

102例孕婦入院時(shí)，孕周≥36周患者22例，破膜后已有規(guī)則宮縮患者12例，宮口開度3 cm，早產(chǎn)無法避免，3例出現(xiàn)下列情況：入院時(shí)體溫≥37.8℃，血常規(guī)白細(xì)胞＞15×109/L，中性＞80%,孕婦心率≥100次/分，陰道流液有臭味，宮體壓痛，C-反應(yīng)蛋白陽性，診斷為產(chǎn)前宮內(nèi)感染，未予保胎，2例孕周28～30周，家屬放棄胎兒未保胎，其余63例給予保胎治療，靜脈滴注25%硫酸鎂，每日總量＜30 g，如無明顯宮縮，口服利托君10 mg 4～6 h/次，有宮縮者，靜脈給藥利托君150 mg，溶于5%葡萄糖500 ml靜脈滴注，待宮縮消失后口服維持用藥，并予地塞米松促胎肺成熟，抗生素預(yù)防感染，臥床休息等治療，保胎過程中密切觀察體溫，白細(xì)胞計(jì)數(shù)，C-反應(yīng)蛋白，胎心及羊水性狀，一旦出現(xiàn)胎肺成熟或者發(fā)生明顯的臨床感染的癥狀，在治療抗感染病癥的同時(shí)，要馬上將妊娠終止。結(jié)果有22例患者保胎失敗，破膜到分娩時(shí)間平均約為42 h，41例患者保胎成功，分娩時(shí)孕周達(dá)到了34周，胎兒存活率大大增加，停用保胎藥，順其自然，等待產(chǎn)程發(fā)動(dòng)停止妊娠。2例產(chǎn)生了感染的癥狀，應(yīng)該在加強(qiáng)抗感染治療的同時(shí)停止妊娠。最長的保胎時(shí)間達(dá)到了30 d，31周自然破膜，保胎過程中未出現(xiàn)感染征象，35周時(shí)順產(chǎn)一活嬰。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)有二，其一為圍生兒的分娩結(jié)果，觀察其剖宮產(chǎn)率；其二為不同孕周的圍生兒的預(yù)后，包括死亡率、窒息、RDS、肺炎、顱內(nèi)出血、壞死性小腸炎等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)和處理，計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分娩結(jié)果

78例患者通過陰道進(jìn)行分娩，24例患者通過剖宮產(chǎn)進(jìn)行分娩，剖宮產(chǎn)率為23.5%，其中，疤痕子宮患者為5例，臀位為10例，胎兒窘迫為6例，珍貴兒3例，顯著低于本院同期剖宮產(chǎn)率為45.8%，χ2=8.34,P=0.02，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 孕周與圍生兒預(yù)后

102例中終止妊娠孕周28～34周32例，34～36周43例，36～37周27例。圍生兒死亡9例（死胎1例，死產(chǎn)1例，新生兒死亡7例，28～34周圍產(chǎn)兒死亡8例（2.90‰），34～36周組死亡1例 （0.36‰）,＜34周組圍產(chǎn)兒死亡率顯著高于34周組。圍產(chǎn)兒合并癥見表2。

3 討論

PPROM的危險(xiǎn)主要是引發(fā)胎兒窘迫，早產(chǎn)兒肺發(fā)育不良，臍帶脫垂，宮腔感染等。早產(chǎn)與胎膜早破同時(shí)發(fā)生就會(huì)使得病癥復(fù)雜化。Romcro在其研究中發(fā)現(xiàn)，27%～46%的早產(chǎn)發(fā)生在24 h之內(nèi)，90%的早產(chǎn)在1周內(nèi)就會(huì)分娩[3]。其對(duì)圍生兒危害主要是誘發(fā)新生兒出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征，使得胎兒或者新生兒出現(xiàn)顱內(nèi)出血或壞死性小腸炎，最終會(huì)導(dǎo)致圍生兒的死亡率增加。對(duì)PPROM采用正確的方式進(jìn)行處理，可以有效的降低圍生兒的病死率，能有效的延長孕齡，能有效的促使34周后新生兒的窒息率和圍產(chǎn)兒的死亡率得以明顯下降。

該組研究中3例患者在入院時(shí)就有宮內(nèi)感染，在保胎過程中有2例患者出現(xiàn)了感染因而終止了妊娠，13例（12.7%）的患者發(fā)生產(chǎn)褥熱 ，因此，感染依舊成為了PPROM對(duì)于母體來說比較嚴(yán)重的并發(fā)癥。從表2可知孕34周后終止妊娠未發(fā)生RDS，9例圍產(chǎn)兒死亡中8例發(fā)生在孕34周內(nèi)，顱內(nèi)出血、壞死性小腸炎都發(fā)生在孕34周內(nèi)終孕者，所以保胎治療盡量維持到34周，對(duì)早產(chǎn)和胎膜早破現(xiàn)象提早地防范，及時(shí)地治療早產(chǎn)及胎膜早破，是增加圍產(chǎn)兒存活率的關(guān)鍵因素所在。

3.1 PPROM的預(yù)防

導(dǎo)致PPROM的因素很多，通常認(rèn)為宮腔內(nèi)壓力異常、感染、宮頸機(jī)能不全、孕婦膳食中微量元素銅與鋅及維生素C等攝入不足、創(chuàng)傷及胎膜結(jié)構(gòu)發(fā)育不良是引起其彈性改變的常見因素[4]。其中生殖道感染為最常見原因。病原體感染后會(huì)產(chǎn)生蛋白水解酶等，它能夠增加胎膜的脆性、降低其張力從而增加胎膜破裂的風(fēng)險(xiǎn)[5]。所以加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和積極處理高危因素，在圍生期對(duì)孕婦加強(qiáng)衛(wèi)生宣教和指導(dǎo)，在妊娠期對(duì)孕婦的生殖道感染等病癥進(jìn)行及時(shí)的治療，在妊娠后期要減少性生活次數(shù)，預(yù)防腹壓突增，注意孕婦營養(yǎng)平衡，適量補(bǔ)充維生素C和鋅、鈣、銅等營養(yǎng)元素，若孕婦的宮頸內(nèi)口出現(xiàn)松馳的現(xiàn)象，要在妊娠14～16周時(shí)進(jìn)行宮頸環(huán)扎術(shù)，并盡量臥床休息，能有效降低PPROM的發(fā)生率，母嬰并發(fā)癥的發(fā)生率以及圍產(chǎn)兒的死亡率等。

3.2 PPROM的臨床處理

PPROM的治療是胎膜早破的治療難點(diǎn)。對(duì)于未足月胎膜早破的治療，臨床主要以對(duì)癥治療為主[6]。首先，要盡量將孕周延長，以減少新生兒因發(fā)育不成熟而誘發(fā)的疾病或者死亡等情況的出現(xiàn)；其次，要對(duì)破膜后的上行性感染進(jìn)行及時(shí)處理，避免嚴(yán)重感染并發(fā)癥等危險(xiǎn)性病癥的發(fā)生，以減少母兒預(yù)后不良等情況的發(fā)生幾率。正確處理PPROM，可適當(dāng)延長孕齡，降低圍生兒病死率。

3.2.1 期待治療 如發(fā)生未足月胎膜早破等現(xiàn)象，會(huì)導(dǎo)致胎兒發(fā)育不健全，在出生后并發(fā)呼吸窘迫、肺透明膜等病癥的幾率增加，使得新生兒死亡率增加[7]。在呼吸窘迫癥的預(yù)防方面，大部分學(xué)者認(rèn)為采用皮質(zhì)激素的方式促進(jìn)胎肺成熟的意義遠(yuǎn)大于感染。一些研究表明，＜34孕周的早產(chǎn)兒不使用皮質(zhì)激素，其呼吸窘迫綜合癥的發(fā)生幾率為578%，超過24 h用藥組呼吸窘迫綜合癥的發(fā)生幾率為17%；但是孕周＞34周或者胎膜已成熟時(shí)，皮質(zhì)激素要慎用[8]。該研究對(duì)孕周＜34周的患者均予糖皮質(zhì)激素來促進(jìn)胎肺成熟，在預(yù)防早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合癥方面的效果顯著。胎肺不成熟，無明顯臨床感染征象，無胎兒窘迫，則期待治療，隨時(shí)記錄孕婦宮縮、心率、體溫、C-反應(yīng)蛋白，白細(xì)胞計(jì)數(shù)等變化，可以及早地發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的感染體征，及時(shí)進(jìn)行治療。

（1）應(yīng)用抗生素：感染是早產(chǎn)的主要誘因，如未足月而發(fā)生胎膜早破現(xiàn)象要及時(shí)地使用抗生素，以降低胎兒和新生兒敗血癥、肺炎和顱內(nèi)出血的發(fā)病率，同時(shí)，還要降低絨毛膜羊膜炎以及產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生概率。一般選用對(duì)胎兒毒性較小的抗生素藥物來預(yù)防感染，但是，如果出現(xiàn)了感染的跡象，要立即終止妊娠。

（2）宮滴抑制劑應(yīng)用：應(yīng)用硫酸鎂、利托君抑制子宮收縮，盡量延長孕周，特別對(duì)＜34周的孕婦，爭取抑制宮縮達(dá)48 h，待腎上腺皮質(zhì)激素發(fā)揮促胎肺成熟作用，可明顯降低新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。

（3）孕周＜34周，入院后一律予糖皮質(zhì)激素應(yīng)用促胎肺成熟。

（4）孕周＞34周，胎肺基本成熟，生存能力強(qiáng)，應(yīng)適時(shí)終止妊娠，以減少并發(fā)癥出現(xiàn)。

（5）期待治療過程中，要多飲水，進(jìn)行靜脈補(bǔ)液和羊膜腔輸液，補(bǔ)充羊水，以促進(jìn)胎肺發(fā)育，緩解臍帶受壓，以B超監(jiān)測羊水量及胎兒的宮內(nèi)情況，一見有感染發(fā)生，立即終止妊娠。

3.2.2 終止妊娠 如果出現(xiàn)了胎肺成熟或者是發(fā)現(xiàn)了明顯臨床感染的征象，應(yīng)該在抗感染的同時(shí)，立即停止妊娠。

終止妊娠的方式有如下幾種：無產(chǎn)科指征以及無感染征狀的，盡量采取陰道分娩的方式，宮口開全后采用會(huì)陰側(cè)切的方式，防止早產(chǎn)兒出現(xiàn)顱內(nèi)出血的情況；胎頭高浮，胎位異常，宮頸不成熟，縮宮素引產(chǎn)不易成功者，胎肺成熟，明顯羊膜腔感染，伴有胎兒宮內(nèi)迫害者，在抗感染的同時(shí)應(yīng)當(dāng)采用剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠，并及時(shí)對(duì)新生兒進(jìn)行復(fù)蘇。

綜上所述，胎膜早破的患者要及時(shí)對(duì)其原因進(jìn)行分析，根據(jù)懷孕周數(shù)，結(jié)合產(chǎn)婦的實(shí)際情況，采取合適的措施進(jìn)行保胎或者終止妊娠，以降低胎兒的死亡率，降低母嬰并發(fā)癥的感染率。

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Clinical Analysis of 102 Cases with Preterm Premature Rupture of Membranes

JI Ye-xia
Department of Obstetrics and Gynecology,Yancheng Maternal and Child Health-care Center,Yancheng,Jiangsu Province, 224000 China

ObjectiveTo investigate the risk factors,delivery methods,treatment methods and outcomes of preterm premature rupture of membranes(PPROM).Methods102 cases with PPROM underwent hospitalization in our hospital from January 2013 to October 2014 were selected as the subjects,which accounted for 1.9%of the 6256 cases delivered in our hospital during the same period.311 cases had premature delivery,of which,PPROM cases accounted for 32.8%.A retrospective analysis was conducted on it.ResultsThe pathogenic factors of PPROM were mainly vaginitis(27.5%),abnormal fetal position(14.7%),twin pregnancy(11.8%),and unexplained reasons(25.4%).PPROM patients with different gestational weeks had different neonatal outcomes.Those with gestational weeks less than 34 had the highest perinatal mortality(25%),compared with the perinatal mortality occurred in those with other gestational weeks,the difference was statistically significant (P＜0.05).ConclusionThe PPROM pregnant women with the gestational weeks less than 34 and no obvious infection,should expect to be treated so as to prolong the gestational age and reduce the incidence of perinatal complications and perinatal mortality;for those with gestational weeks longer than 34 weeks,the fetal lungs are matured basically,they can undergo the natural labor and terminate the pregnancy at any time,and when necessary,the pregnancy can be terminated by induced labour.

Premature;Premature rupture of membranes;Pregnancy outcome

R714.21

A

1674-0742（2015）11（b）－0067-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2015.32.067

2015-07-26）

紀(jì)葉霞（1969.4-），女，江蘇鹽城人，學(xué)士，副主任醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科臨床工作。