祝宇飛，孫誠誼.貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州貴陽 55005；.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州貴陽 55000

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石臨床研究

祝宇飛1，孫誠誼2
1.貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州貴陽 550025；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州貴陽 550001

目的研究觀察腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的臨床效果。方法整群選取研究者所在醫(yī)院肝膽外科，自2012年4月—2014年3月期間該院收治的膽總管結(jié)石患者124例作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組，每組62例，觀察組采取腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽道探查取石術(shù)治療，對(duì)照組采取開腹取石術(shù)治療，比較兩組臨床療效。結(jié)果觀察組與對(duì)照組患者的結(jié)石清除手術(shù)均獲成功；手術(shù)后2組患者的結(jié)石復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組出血量、手術(shù)切口長度、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的臨床效果良好，可在臨床上推廣。

腹腔鏡；膽道鏡；膽總管結(jié)石

膽結(jié)石作為臨床上比較常見的，多發(fā)的肝膽外科疾病，其特點(diǎn)為：病情復(fù)雜，急性發(fā)作[1]。傳統(tǒng)治療方法為開腹膽總管切開取石術(shù)，創(chuàng)傷較大，易發(fā)生術(shù)后切口感染的并發(fā)癥，一定程度上影響患者術(shù)后恢復(fù)。目前，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石已應(yīng)用于臨床手術(shù)。該研究整群選取該院2012年4月—2014年3月收治的膽總管結(jié)石患者124例進(jìn)行研究，主要探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的臨床效果及意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取該研究者所在醫(yī)院的肝膽外科，自2012年4月—2014年3月期間該院收治的膽總管結(jié)石患者124例作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組，每組各62例，其中，觀察組男28例，女34例，年齡31～65歲，平均年齡（41.2±1.2）歲，病程 6～24個(gè)月，平均（12.6±1.3）個(gè)月，膽總管直徑為0.6～2.4 cm，（1.4±0.5）cm。對(duì)照組男32例，女30例，年齡29～63歲，平均年齡（39.5±1.4）歲，病程 5～22個(gè)月，平均（13.5±1.2）個(gè)月，膽總管直徑為0.5～2.2 cm，（1.5±0.6）cm。觀察組與對(duì)照組患者在性別、年齡及病程等一般資料上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

觀察組患者采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的方法進(jìn)行治療?；颊呷☆^高腳低位，采用標(biāo)準(zhǔn)四孔法建立并維持12～14 mm Hg（1mm Hg=0.133 kpa）壓力的人工氣腹[2]。放入腹腔鏡和膽道鏡，開始取石。結(jié)石明顯的部位，可用取石鉗從穿刺孔處直接取出。對(duì)細(xì)小形狀的結(jié)石，采用10號(hào)導(dǎo)尿管和沖洗泵反復(fù)沖洗膽道。取石完畢后對(duì)膽道進(jìn)行二次沖洗，保證結(jié)石被取盡且膽道暢通。根據(jù)膽總管的下段有無狹窄，是否通暢，有無炎性滲出物判斷是否置入T管，然后縫合膽總管前壁，固定 T管，另外放置腹腔引流管 1根，進(jìn)行腹腔沖洗，逐層縫合，結(jié)束手術(shù)。

對(duì)照組患者以平臥位的方式，從右腹膽區(qū)逐層分離皮膚和皮下組織，使膽道區(qū)域顯露明顯，將膽道切開，然后順利取出結(jié)石。兩組患者手術(shù)時(shí)均通過氣管內(nèi)插管進(jìn)行全身麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括觀察組和對(duì)照組術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度、術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，分析以及處理，組內(nèi)及組間比較行t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，計(jì)數(shù)資料及率的比較采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中臨床效果比較

兩組手術(shù)（124例）結(jié)石消除率為 100%，均獲成功。觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，切口長度短于對(duì)照組。兩組數(shù)據(jù)相比差異明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)中臨床效果比較

組別術(shù)中出血量（mL） 切口長度(cm)觀察組（n=62）對(duì)照組（n=62）t值 P值21,5±9.6 94.7±31.4 45.12 0.037 0.7±0.6 18,5±5.6 12.87 0.041

2.2 兩組術(shù)后結(jié)石殘余及并發(fā)癥情況比較

兩組手術(shù)完成后殘余結(jié)石數(shù)量比較無明顯差異（P＞0.05）；治療后觀察組并發(fā)癥情況及發(fā)生率與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.87，P＜0.05）。詳見表2。

3 討論

膽總管結(jié)石就是膽總管內(nèi)的結(jié)石，按照其來源進(jìn)行劃分，可以分為原發(fā)性膽總管結(jié)石以及來自膽囊的繼發(fā)性膽總管結(jié)石[3-4]。膽總管結(jié)石的癥狀主要為：疼痛、發(fā)熱和黃疸。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)的療效雖然可靠，但是手術(shù)創(chuàng)傷比較大，合并基礎(chǔ)疾病患者以及高齡患者進(jìn)行手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較大，并且術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率較高，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。

近年來，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的技術(shù)日漸成熟，在外科臨床中推廣應(yīng)用比較廣泛。微創(chuàng)性是其最大的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)。在腹腔鏡及膽道鏡的觀察下，對(duì)膽道管進(jìn)行切開取石，具有微小的創(chuàng)傷、住院時(shí)間短、費(fèi)用較低及痛苦較小等優(yōu)勢(shì)，因此，該方法成為臨床上治療膽結(jié)石的首選方法。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石手術(shù)切口小，能夠直視下手術(shù)野的炎性滲出物，可將壞死組織徹底清除，做到不翻動(dòng)妨礙與手術(shù)無關(guān)的組織器官的機(jī)理功能，對(duì)目標(biāo)器官(膽管)直接性針對(duì)性地進(jìn)行手術(shù)[5]。加之腔鏡具備的放大效應(yīng)，使得止血徹底，解剖結(jié)構(gòu)清楚，對(duì)肝臟、胰腺、胃腸等器官影響小。術(shù)后疼痛無痛或僅有輕微疼痛，人體生理功能較快恢復(fù)，術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生率低，留院時(shí)間縮短。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療并能保護(hù)人體的免疫功能，減小對(duì)機(jī)體炎癥應(yīng)激反應(yīng)影響，且能達(dá)到與開腹手術(shù)同樣的取石效果。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽結(jié)石手術(shù)中，為了預(yù)防膽汁在手術(shù)后滲漏，常置入T形管引流[6-7]。對(duì)T管注水可以觀察到縫合處是否發(fā)生滲漏的想象，同時(shí)，也可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留并再次進(jìn)行取石。

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石手術(shù)時(shí)間長于開腹手術(shù)。在腹腔鏡下操作，與傳統(tǒng)手術(shù)區(qū)別很大。因醫(yī)生無法直接觸碰到器官，不能準(zhǔn)確地將結(jié)石取出，對(duì)技術(shù)的熟練程度提出了更高的要求，因此，需要的手術(shù)時(shí)間就會(huì)較長[8]。

為了進(jìn)行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的方法治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石療效的研究，該研究者分別對(duì)采取雙鏡手術(shù)治療以及采取常規(guī)開腹手術(shù)治療的患者臨床資料進(jìn)行了對(duì)比分析和研究。采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的62例患者術(shù)中流血量為（21.5±9.6）ml，手術(shù)切口長度為（0.7±0.6）cm,均優(yōu)于采用開腹取石法的62例患者，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究中，采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的62例患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為0，遠(yuǎn)低于開腹取石法術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率27.42%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究報(bào)道，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)結(jié)石的清除率為85%～98%[4]。該研究中兩組患者手術(shù)中均采用膽道鏡取石的方法，取石相對(duì)更加直接有效?？稍谀懙犁R下使用激光碎石或液電取出難以直接取出的結(jié)石，避免因盲目探查而導(dǎo)致的副損傷，提高了結(jié)石清除率。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石能有效減少患者痛苦，有利于患者在術(shù)后早期的下床活動(dòng)，降低術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生率。較傳統(tǒng)開腹取石法，患者接受度更高，術(shù)后恢復(fù)效果更好。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的臨床效果良好，具有創(chuàng)傷較小，術(shù)后并發(fā)癥較少，術(shù)后恢復(fù)較快、安全有效的優(yōu)勢(shì)，適合在臨床廣泛應(yīng)用。

[1]趙冬雨,成麗婭,沈宏,等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床應(yīng)用研究[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2013,20(7):793-796.

[2]崔小鵬,樊勇.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽結(jié)石臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2013,42(24):2847-2848.

[3]王晨,陶文雅,徐韋.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡與開腹手術(shù)治療膽總管結(jié)石臨床對(duì)比研究[J].中國普通外科雜志,2013,22(2): 230-232.

[4]陳武強(qiáng),王京立,楊敖霖,等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的臨床分析[J].中國普通外科雜志,2010,19(2):120-123.

[5]黃康澤,姚勇,全勇,等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石與開腹手術(shù)的臨床對(duì)比研究[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2012, 16(6):421-424.

[6]劉卓民.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊及膽總管結(jié)石與開腹手術(shù)的療效比較[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,18(18):18-19.

[7]劉郁,于亮,段紹斌.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石臨床療效觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2013,10(10): 40-42.

[8]Malaika S Vlug,Wind Jan,Hollmann Markus W,et al.Laparoscopy in Combination with Fast Track Multimodal Management is the Best Perioperative Strategy in Patients Undergoing Colonic Surgery:A Randomized Clinical Trial (LAFA-study)[J].Annals of Surgery,2011,254(6):868-875.

Clinical Study of Laparoscope Combined with Choledochoscope in the Treatment of Common Bile Duct Stones

ZHU Yu-fei1,SUN Cheng-yi2
1.Guizhou Medical University,Guiyang,Guizhou Province,550025 China;2.The Affiliated Hospital of Guizhou Medical U-niversity,Guiyang,Guizhou Province,550001 China

ObjectiveTo observe the clinical effect of laparoscope combined with choledochoscope in the treatment of common bile duct stones.Methods124 patients with common bile duct stones admitted in Department of Hepatobiliary Surgery of our hospital from April 2012 to March 2014 were selected as the subjects and randomly divided into the observation group and the control group with 62 cases in each.Patients in the observation group were treated by the common bile duct exploration and removing the stone with laparoscope and choledochoscope,while the control group were treated by open surgery for removal of the stones.And the clinical efficacy of the two groups was compared.ResultsThe stone removal surgery was successfully implemented in both groups.The difference in the postoperative stone recurrence between the two groups was not statistically significant(P＞0.05).The observation group had less amount of bleeding,shorter length of incision and lower postoperative complication rate than the control group,with statistically significant differences(P＜0.05).ConclusionThe clinical effect of laparoscope combined with choledochoscope in the treatment of common bile duct stones is good, and it can be popularized in clinic.

Laparoscope;Choledochoscope;Common bile duct stones

R5

A

1674-0742（2015）11（b）－0058-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2015.32.058

2015-08-16）

祝宇飛（1979.9-），男，河南商丘人，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：肝膽外科。

孫誠誼（1963.3-），男，吉林吉林人，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，研究方向：肝膽外科。電子郵箱：1803348760@qq. com