趙高峰 苗治國 呂聰枝

（河南省鄭州市中醫(yī)院，450007）

急性腦卒中后營養(yǎng)障礙的發(fā)生率高，入院時(shí)約為16.3%，1周時(shí)約為26.4%，2周時(shí)約為35.0%［1］。營養(yǎng)障礙導(dǎo)致患者預(yù)后不良，神經(jīng)功能恢復(fù)緩慢，是卒中預(yù)后不良的重要危險(xiǎn)因素［2］。因此，評(píng)估急性腦卒中營養(yǎng)障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素，有助于對高危患者進(jìn)行針對性的營養(yǎng)評(píng)估和干預(yù)，從而減少卒中并發(fā)癥、促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。

資料與方法

1.研究對象：所有421例患者均來自我院2010年12月～2011年9月急性腦卒中住院患者。

2.納入標(biāo)準(zhǔn)。年齡＞18歲。符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議通過的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》［3］并經(jīng)CT或MRI證實(shí)有與神經(jīng)功能缺損相一致的病灶。

3.排除標(biāo)準(zhǔn)。①伴惡性腫瘤、血液病、膠原病、嚴(yán)重的心、肝、肺、腎臟系統(tǒng)疾病。②住院時(shí)間小于7d。③短暫性腦缺血發(fā)作。④嚴(yán)重意識(shí)障礙。

4.觀測指標(biāo)。①一般指標(biāo)：年齡、性別、吸煙史、飲酒史、病前消化系統(tǒng)疾病、卒中次數(shù)。②神經(jīng)功能指標(biāo)：梗死或出血體積、吞咽困難分級(jí)、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）評(píng)分、美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損（NIHSS）評(píng)分。③營養(yǎng)指標(biāo)：所有患者入院后24h內(nèi)進(jìn)行營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)測量：肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、健側(cè)上臂中部肌圍（AMC）、血紅蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白（PA）。

5.評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。①營養(yǎng)不良評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：患者入院后存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，上述指標(biāo)中任意兩項(xiàng)低于正常水平，可認(rèn)為患者存在營養(yǎng)不良［4］。②吞咽困難評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：參照洼田飲水試驗(yàn)。③神經(jīng)功能缺損評(píng)分：以NIHSS為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。④認(rèn)知功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知功能評(píng)定選用北京版MoCA量表評(píng)定。⑤腦卒中或出血體積：按Pullicino公式（長×寬×CT掃描陽性層數(shù)×1／2）計(jì)算梗死體積［5］。

結(jié)果

1.一般情況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況的單因素分析：共入選病例421例，經(jīng)營養(yǎng)狀況評(píng)定，營養(yǎng)障礙患者共93例，無營養(yǎng)障礙患者328例；其中缺血性卒中368例，腦出血53例。可能作為營養(yǎng)不良危險(xiǎn)因素的單因素分析見表1、表2。結(jié)果提示兩組在年齡、飲酒史、糖尿病病史、消化系統(tǒng)疾病病史方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01），而在性別、病程、吸煙史、高血壓病史方面未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估方面，2次以上卒中、認(rèn)知功能評(píng)分、梗死或出血體積、NIHSS評(píng)分、吞咽困難方面，兩組顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。

表1 入院時(shí)兩組患者的一般情況

表2 兩組患者的神經(jīng)系統(tǒng)狀況

2.急性腦卒中患者營養(yǎng)障礙危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析：將入院時(shí)年齡、飲酒史、糖尿病病史、消化系統(tǒng)疾病病史、2次以上卒中、認(rèn)知功能評(píng)分、梗死或出血體積、NIHSS評(píng)分、吞咽困難等9個(gè)危險(xiǎn)因素引入Logistic模型，采用向前逐步多因素二分類Logistic回歸分析，見表3。結(jié)果顯示：年齡、2次以上卒中、吞咽困難、認(rèn)知功能障礙是腦卒中患者營養(yǎng)障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表3 急性腦卒中后營養(yǎng)障礙危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

討論

Food試驗(yàn)表明：營養(yǎng)不良者的并發(fā)癥發(fā)生率高，常見肺炎及肺部感染、褥瘡胃腸道出血、深靜脈血栓及其他并發(fā)癥，強(qiáng)烈提示：腦卒中合并營養(yǎng)不良是導(dǎo)致不良結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［6］。卒中后營養(yǎng)不良的發(fā)生與多重因素有關(guān)，部分病人病前已經(jīng)存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)、卒中后的應(yīng)激狀態(tài)使得患者的基礎(chǔ)能量消耗約高于正常人30%、卒中后進(jìn)食減少、應(yīng)激性潰瘍、吞咽困難等原因都可能是營養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素。

本研究觀察了可能與營養(yǎng)障礙相關(guān)的13個(gè)影響因素，單因素分析提示：年齡、飲酒史、糖尿病病史、消化系統(tǒng)疾病病史、2次以上卒中、認(rèn)知功能評(píng)分、梗死或出血體積、NIHSS評(píng)分、吞咽困難與急性腦卒中后營養(yǎng)障礙密切相關(guān)，通過將與營養(yǎng)障礙有關(guān)的9個(gè)危險(xiǎn)因素引入模型，進(jìn)行多因素的Logistic回歸分析，結(jié)果提示：年齡、吞咽障礙、2次以上卒中、認(rèn)知功能下降是急性腦卒中營養(yǎng)障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

年齡是卒中后營養(yǎng)障礙的危險(xiǎn)因素之一，年齡每增加1歲，營養(yǎng)障礙的危險(xiǎn)性增加1.031倍，老年人因?yàn)樯砗托睦砩系母淖?，潛在的疾病，如牙齒脫落、胃腸功能減退、認(rèn)知功能下降等原因，食物的攝入及營養(yǎng)吸收存在不同程度的障礙，卒中更加加重了這一過程，從而導(dǎo)致營養(yǎng)障礙的發(fā)生［7］。

認(rèn)知功能障礙患者營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)增加1.613倍，認(rèn)知損傷通常與營養(yǎng)不良有關(guān)。橫斷面研究揭示，營養(yǎng)素?cái)z入與認(rèn)知功能之間存在關(guān)聯(lián)，但不能說明二者的因果關(guān)系。多項(xiàng)研究提示，老年人認(rèn)知功能障礙與營養(yǎng)狀況之間具有相關(guān)性，營養(yǎng)狀況較好的老年人具有較強(qiáng)的思維能力［8］。

2次以上卒中患者發(fā)生營養(yǎng)障礙的風(fēng)險(xiǎn)是單次卒中患者的2.528倍，反復(fù)卒中引發(fā)肢體功能的喪失，社會(huì)功能的改變，引起焦慮、抑郁的發(fā)生，從而引發(fā)消化功能障礙。而且反復(fù)卒中患者常會(huì)長期服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物，也能導(dǎo)致消化功能障礙。

吞咽困難是卒中后營養(yǎng)障礙的主要原因之一，危險(xiǎn)比為4.108，由于不能安全地將食物或液體送入胃內(nèi)，影響患者營養(yǎng)的攝入。FOOD研究顯示盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)能夠改善患者的營養(yǎng)狀況［6］，但仍與營養(yǎng)障礙的發(fā)生有顯著相關(guān)性。

本研究表明：急性腦卒中后營養(yǎng)障礙與吞咽困難、高齡、2次以上卒中以及認(rèn)知功能障礙顯著相關(guān)，因此，早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)、改善胃腸道功能的治療方法有助于改善卒中后營養(yǎng)障礙，從而減少并發(fā)癥、促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。

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