韓振翔 詹青 周一心*

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院 上海 200137）

隨著我國(guó)老年人口不斷增加，老齡化程度持續(xù)加深。據(jù)“第六次全國(guó)人口普查”[1]資料顯示，我國(guó)60歲及以上人口占總?cè)丝诘?3.26%，其中65歲及以上人口占8.87%。老年癡呆是老齡化社會(huì)的常見(jiàn)疾病，對(duì)癡呆機(jī)制的研究已成為熱點(diǎn)。癡呆是一種以認(rèn)知功能缺損為核心癥狀的獲得性智能損害綜合征，包括阿爾茨海默病、血管性癡呆、額顳葉癡呆、路易體癡呆及帕金森病癡呆。其中阿爾茨海默病和血管性癡呆是最主要的癡呆類(lèi)型，約占老年癡呆總數(shù)的80%[2]。

1 認(rèn)知障礙

輕度認(rèn)知障礙（MCI）是介于正常衰老與癡呆之間的一種過(guò)渡狀態(tài)，表現(xiàn)為輕度的記憶損害和認(rèn)知功能減退，但一般日常生活能力保持完好，未達(dá)到癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，泛指所有原因?qū)е碌挠休p度認(rèn)知損害但未達(dá)癡呆的老年人，包括多種認(rèn)知障礙表現(xiàn)類(lèi)型。有研究顯示，上海浦東新區(qū)55歲及以上老年人中，MCI患者占14.98%，且女性患病率高于男性，且隨年齡增長(zhǎng)而增高[4]。MCI患者發(fā)生癡呆的危險(xiǎn)性較高，有10%～15%的患者在初次診斷后1年內(nèi)發(fā)展為阿爾茨海默病[5-7]。

近年來(lái)，隨著對(duì)癡呆認(rèn)識(shí)和研究的不斷深入，提出了血管性認(rèn)知障礙（VCI）的概念，是指由腦血管危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病和高脂血癥等）、明顯（如腦梗死和腦出血等）或不明顯的腦血管?。ㄈ缒X白質(zhì)疏松和慢性腦缺血）引起的從MCI到癡呆的一大類(lèi)綜合征，包括早期VCI、血管性癡呆和混合性癡呆[8]，是認(rèn)知障礙和癡呆領(lǐng)域以及腦血管病領(lǐng)域的研究交叉點(diǎn)。隨著人口老齡化，血管源性認(rèn)知障礙尤其是癡呆無(wú)疑將加重家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)[9]，已成為重要的公共健康問(wèn)題[10]。

2 認(rèn)知障礙的相關(guān)康復(fù)評(píng)估

認(rèn)知障礙的評(píng)定是認(rèn)知障礙康復(fù)的重要環(huán)節(jié)，準(zhǔn)確、客觀(guān)的認(rèn)知功能評(píng)定有助于對(duì)認(rèn)知障礙進(jìn)行分類(lèi)并評(píng)價(jià)其嚴(yán)重程度，從而有效指導(dǎo)康復(fù)治療。

傳統(tǒng)的認(rèn)知功能評(píng)估主要通過(guò)神經(jīng)心理量表完成，較常用的有簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（MoCA）、Mattis癡呆評(píng)估量表（DRS），阿爾茨海默病評(píng)估量表認(rèn)知部分（ADAS-cog）。其中MMSE是國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的認(rèn)知篩查量表[11]，內(nèi)容覆蓋定向力、記憶力、注意力、計(jì)算力、語(yǔ)言能力和視空間能力，對(duì)識(shí)別正常老人和癡呆有較好的價(jià)值，但對(duì)MCI的敏感性差[12]，因此對(duì)識(shí)別正常老人與MCI及MCI與癡呆作用有限（Ⅰ級(jí)證據(jù)）[13]。MoCA是Nasreddine等編制的用于MCI的調(diào)查工具，適用于篩查MCI患者，已證實(shí)其敏感性高于MMSE。有研究發(fā)現(xiàn)MoCA可以篩選出MMSE評(píng)分正常，但有MCI的人群[14]，并且在認(rèn)知障礙轉(zhuǎn)化的總體認(rèn)知評(píng)估方面顯著優(yōu)于MMSE。有研究發(fā)現(xiàn)，MoCA對(duì)認(rèn)知障礙6個(gè)月后發(fā)展為癡呆的檢出率為100%，MMSE僅為25%[15]。DRS對(duì)額葉和額葉－皮質(zhì)下功能障礙敏感，適用于帕金森病癡呆、路易體癡呆、額顳葉癡呆、小血管性癡呆的診斷、評(píng)定和隨訪(fǎng)[16]。ADAS-cog可評(píng)定認(rèn)知癥狀的嚴(yán)重程度及治療變化，常用于輕、中度阿爾茨海默病的療效評(píng)估。此外，Weschsler記憶量表、Weschsler智力量表可用于認(rèn)知的某一領(lǐng)域如記憶、智力的評(píng)定，并非較全面的認(rèn)知功能評(píng)定量表，僅作為認(rèn)知功能障礙的輔助評(píng)定。

除了常見(jiàn)的評(píng)定量表，還可借助現(xiàn)代先進(jìn)醫(yī)學(xué)設(shè)備進(jìn)行腦脊液相關(guān)蛋白如β淀粉樣蛋白、總tau蛋白（T-tau），磷酸化tau蛋白（P-tau）檢測(cè)，了解認(rèn)知障礙病因，有助于鑒別不同的亞型[17]。還可借助神經(jīng)影像和電生理技術(shù)，如腦功能成像，包括正電子斷層掃描（PET）和功能性磁共振（fMRI）；神經(jīng)電（磁）生理，包括腦電圖（EEG）、腦磁圖（MEG）和事件相關(guān)電位（ERP）等。

3 認(rèn)知障礙的中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療現(xiàn)狀

對(duì)認(rèn)知障礙的訓(xùn)練治療，尚無(wú)統(tǒng)一固定模式和方法，因?yàn)榛颊叩恼系K表現(xiàn)復(fù)雜多樣，所以必須根據(jù)患者的具體認(rèn)知功能狀況，采取靈活多變的方法進(jìn)行治療。作業(yè)療法在認(rèn)知康復(fù)中發(fā)揮著一定的作用[18]，臨床普遍采用作業(yè)認(rèn)知訓(xùn)練患者，通過(guò)視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)等給予聲音、顏色、物體結(jié)構(gòu)、質(zhì)地等刺激，讓患者作出反應(yīng)，包括高級(jí)思維、推理、運(yùn)算等能力訓(xùn)練。

隨著計(jì)算機(jī)多媒體和三維技術(shù)的發(fā)展，豐富的聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)刺激和直觀(guān)、規(guī)范的訓(xùn)練方法在認(rèn)知功能障礙訓(xùn)練中應(yīng)用廣泛，日漸成為臨床中簡(jiǎn)便易行的治療方法[19-20]。

在藥物治療方面，采用西藥與中藥治療認(rèn)知功能障礙的研究很多，都證實(shí)了藥物的有效性。常見(jiàn)的西藥包括乙酰膽堿酯酶抑制劑、抗谷氨酸能藥物、鈣通道阻滯劑、促神經(jīng)細(xì)胞代謝劑、抗氧化劑、非類(lèi)固醇類(lèi)抗炎劑、激素替代療法等，主要是對(duì)癥治療，臨床應(yīng)用存在局限性，尚缺乏廣泛公認(rèn)有效的治療方案。中醫(yī)藥多采用補(bǔ)腎益心、健脾益氣、祛痰活血通絡(luò)等方藥及針刺治療[21]。針灸作為我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，對(duì)于認(rèn)知障礙的治療也有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)理論中認(rèn)知功能即為“神”，認(rèn)知障礙即為神氣失用，用針刺治療認(rèn)知障礙可選用頭針或體針，部分穴位可加用電針以增強(qiáng)療效。臨床治療采用頭針、體針及靳三針、醒腦開(kāi)竅針則未取得較好療效[22]。此外還有高壓氧、心理療法、娛樂(lè)療法及針對(duì)認(rèn)知損害的不同方面而采取的相應(yīng)治療方法等。

4 展望

隨著醫(yī)學(xué)和其他學(xué)科的發(fā)展，對(duì)認(rèn)知障礙康復(fù)的研究也越來(lái)越深入，已成為康復(fù)醫(yī)學(xué)界研究的熱點(diǎn)。中醫(yī)藥治療認(rèn)知障礙具有多環(huán)節(jié)、多水平、多途徑的優(yōu)點(diǎn)，作為一種行之有效的治療手段正逐漸被人們接受，且前景廣闊。上海市第七人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)部在上海市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)專(zhuān)科基礎(chǔ)上，開(kāi)展了血管源性MCI的中醫(yī)病機(jī)研究，采用中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療手段進(jìn)行干預(yù)治療，未來(lái)將在原有基礎(chǔ)上繼續(xù)探索，研究出更合理和適用的新的認(rèn)知功能評(píng)定方法，豐富認(rèn)知功能障礙的康復(fù)手段，選擇最佳康復(fù)治療方法。

[1]潘金洪, 帥友良, 孫唐水. 中國(guó)老年人口失能率及失能規(guī)模分析—基于第六次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)[J]. 南京人口管理干部學(xué)院學(xué)報(bào), 2012, 28(4): 3-6.

[2]楊期東, 周琳. 中國(guó)阿爾茨海默病的流行病學(xué)特征[J]. 中國(guó)臨床康復(fù), 2004, 8(31): 6982-6983.

[3]Petersen RC, Doody R, Kurz A, et al. Current concepts in m ild cognitive impairment[J]. Arch Neurol, 2001, 58(12): 1985-1992.

[4]秦虹云, 陳定華, 瞿正萬(wàn). 上海浦東新區(qū)55歲及以上人口輕度認(rèn)知功能障礙及影響因素的調(diào)查[J]. 臨床精神醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 24(3): 155-158.

[5]Petersen RC. Mild cognitive impairment: transition betweeen aging and Alzheimer’s disease[J]. Neurologia, 2000, 15(3): 93-101.

[6]Petersen RC. Mild cognitive im pairment as a diagnostic entity[J]. J Intern Med, 2004, 256(3): 183-194.

[7]Reitz C, Tang MX, Manly J, et al. Hypertension and the risk of mild cognitive impairment[J]. Arch Neurol, 2007, 64(12): 1734-1740.

[8]Moorhouse P, Rockwood K. Vascular cognitive impairment: current concepts and clinical developments[J]. Lancet Neurol, 2008, 7(3): 246-255.

[9]Leys D, Hénon H, Mackow iak-Cordo liani MA, et a l. Poststroke dementia[J]. Lancet Neurol, 2005, 4(11): 752-759.

[10]Ravaglia G, Forti P, Maioli F, et al. Conversion of m ild cognitive impairment to dementia: predictive role of m ild cognitive impairment subtypes andvascular risk factors[J]. Dement Geriatr Cogn Disord, 2006, 21(1): 51-58.

[11]Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. “Mini-mental state”. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician[J]. J Psychiatr Res, 1975, 12(3): 189-198.

[12]Fuzikawa C, Lima-Costa MF, Uch?a E, et al. Correlation and agreement between the Mini-mental State Exam ination and the Clock Draw ing Test in older adults with low levels of schooling: the Bambuí Health Aging Study (BHAS)[J]. Int Psychogeriatr, 2007, 19(4): 657-667.

[13]Mitchell AJ. A meta-analysis of the accuracy of the m inimental state exam ination in the detection of demenatia and m ild cognitive impairment[J]. J Psychiatr Res, 2009, 43(4): 411-431.

[14]Nazem S, Siderow f AD, Duda JE, et al. Montreal cognitive assessment performance in patients with Parkinson’s disease with ”normal” global cognitionaccording to m ini-mental state examination score[J]. J Am Geriatr Soc, 2009, 57(2): 304-308.

[15]Sm ith T, Gildeh N, Holmes C. The Montreal Cognitive Assessment: validity and utility in a memory clinic setting[J]. Can J Psychiatry, 2007, 52(5): 329-332.

[16]Llebaria G, Pagonabarraga J, Kulisevsky J, et al. Cut-off score of the Mattis Dementia Rating Scale for screening dementia in Parkinson’s disease[J]. Mov Disord, 2008, 23(11): 1546-1550.

[17]Mulder C, Verwey NA, van der Flier WM, et al. Amyloidbeta(1-42), total tau, and phosphorylated tau as cerebrospinal fluid biomarkers for the diagnosis of A lzheimer disease[J]. Clin Chem, 2010, 56(2): 248-253.

[18]Rose VL. NIH issues consensus statement on the rehabilitation of persons with traumatic brain injury[J]. Am Fam Physician, 1999, 59(4): 1051-1053

[19]朱琳, 宋為群, 岳月紅, 等. 計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)腦損傷患者認(rèn)知功能和抑郁的影響[J]. 中國(guó)腦血管病雜志, 2011, 8(10): 508-512.

[20]王曉娜, 顧瑩, 劉敏. 電腦輔助認(rèn)知康復(fù)系統(tǒng)治療腦卒中后認(rèn)知障礙的療效觀(guān)察[J]. 中國(guó)康復(fù), 2013, 28(5): 330-332.

[21]李惠蘭, 劉蘭群. 腦卒中后認(rèn)知障礙的中醫(yī)藥研究概況[J]. 中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐, 2012, 18(9): 834-836.

[22]劉霄霄, 劉濤 李雋, 等. 近3年有關(guān)認(rèn)知障礙的非藥物治療研究進(jìn)展[J]. 針灸臨床雜志, 2015, 31(6): 94-96.