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下調(diào)干體質(zhì)量降低患者透析中高血壓效果觀察

溫志謙，溫麗瑩

doi：(寧晉縣醫(yī)院，河北邢臺055550)10.3969/j.issn.1002-266X.2015.42.045

透析過程中5%～15%的患者可發(fā)生透析中高血壓(IDH)，可導(dǎo)致心血管事件發(fā)生率增加。IDH的發(fā)生可能與細(xì)胞外液容量負(fù)荷過重，即患者的干體質(zhì)量不達(dá)標(biāo)等因素有關(guān)。血液透析通過透析排除過多的細(xì)胞外液，可使細(xì)胞外液達(dá)到正常水平，即達(dá)到干體質(zhì)量，從而提高透析患者的生存率和生活質(zhì)量[1,2]。2012年7月～2014年7月，我們對7例發(fā)生IDH的患者血液透析過程中下調(diào)干體質(zhì)量，明顯減少了IDH的發(fā)生。現(xiàn)報告如下。

臨床資料：本組IDH患者7例，男4例、女3例，年齡45～81歲，原發(fā)病包括馬兜鈴酸腎病1例、遺傳性多囊腎1例、慢性腎炎4例、糖尿病腎病1例。透齡14～48個月、中位數(shù)22個月。均為在我院行長期、規(guī)律性血液透析治療的IDH患者，每周均行2次血液透析及1次血液透析濾過治療。既往均無原發(fā)性高血壓病史。透析前收縮壓水平(139.43±3.24)mmHg?；颊逫DH表現(xiàn)為透析中后期(透析2 h至透析結(jié)束時)血壓急劇升高，收縮壓最高為(177.57±8.59)mmHg，伴頭痛、頭暈、胸悶、氣短、惡心、嘔吐等。透析結(jié)束后癥狀逐漸緩解，血壓下降至平穩(wěn)狀態(tài)。透析期間采用降壓藥物治療均未能降低血壓。

干體質(zhì)量下調(diào)方法：于血液透析過程中采用增加超濾的方法，在超濾率小于15 mL/(h·kg)條件下，每次透析時下調(diào)體質(zhì)量0.3～0.5 kg，逐步緩慢下調(diào)患者的干體質(zhì)量。透析過程中透析機(jī)自動血壓計測量，每20 min測量一次，取平均值。采用無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測儀測量胸液含量(TFC)評價干體質(zhì)量情況，達(dá)到健康成人TFC(男性27.86～31.96 k/hm，女性23. 66～27.56 k/hm)標(biāo)準(zhǔn)[3]后停止下調(diào)干體質(zhì)量。每例患者在停止下調(diào)干體質(zhì)量后觀察6個月。記錄治療前、治療6個月后的TFC、平均動脈壓。記錄每次透析開始時及透析中的最高收縮壓，計算治療前、治療6個月后的Δ收縮壓(即透析中最高收縮壓-透析即刻收縮壓)。

結(jié)果：治療前、治療6個月后，7例患者TFC分別為(41.97±6.16)、(28.44±2.47)k/hm，平均動脈壓分別為(147.01±20.28)、(118.09±14.25)mmHg，Δ收縮壓分別為(45.29±16.15)、(8.14±3.40)mmHg，且平均動脈壓、Δ收縮壓均在正常范圍內(nèi)。經(jīng)t檢驗，治療6個月后TFC、平均動脈壓、Δ收縮壓均低于治療前(P均<0.05)。無新發(fā)的內(nèi)瘺血栓及心腦血管疾病。

討論：高血壓是血液透析患者最常見的并發(fā)癥之一[4]。IDH是在透析中或者透析后馬上出現(xiàn)的，表現(xiàn)為對超濾抵抗的高血壓。如在血液透析過程中或透析后平均動脈壓升高≥15 mmHg，或透析后收縮壓較透析前升高10 mmHg，或透析第2～3 h脫水后血壓升高，即為IDH[5]。

過高或過低的干體質(zhì)量均會對透析患者造成不利影響，導(dǎo)致IDH的出現(xiàn)，甚至危及生命。出現(xiàn)這種變化的機(jī)制可由心室功能曲線(Frank-Starling曲線)解釋，IDH患者的心臟功能狀態(tài)起初可能處于Frank-Starling曲線的升支，當(dāng)透析超濾脫水時，機(jī)體容量負(fù)荷減輕，心室舒張末期壓力下降，心肌收縮力增強(qiáng)，心輸出量增加，使血壓上升；經(jīng)加強(qiáng)透析超濾脫水、下調(diào)干體質(zhì)量后，心室舒張末壓持續(xù)下降，沿曲線左移，逐步過渡至降支，心輸出量及血壓逐漸恢復(fù)正常。故降低患者的容量負(fù)荷過重狀態(tài)、達(dá)到干體質(zhì)量可降低患者的血壓，避免出現(xiàn)IDH。本研究發(fā)現(xiàn)，下調(diào)干體質(zhì)量6個月后TFC、平均動脈壓、Δ收縮壓均明顯下降，且平均動脈壓、Δ收縮壓均在正常范圍內(nèi)，無新發(fā)的內(nèi)瘺血栓及心腦血管疾病，提示下調(diào)患者的干體質(zhì)量可有效改善IDH，且無明顯心腦血管系統(tǒng)影響。

參考文獻(xiàn)：

[1] 王梅,魏弘,馮麗麗.血液透析患者體液分布異常及透析對體液分布的影響[J].北京大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版, 2005(5):467-470.

[2] 張俊霞,徐金升,崔立文,等.聯(lián)合應(yīng)用生物電阻抗及在線血容量監(jiān)測評估血液透析患者干體質(zhì)量的研究[J].中國血液凈化,2010,9(12):654-657.

[3] 張俊霞,徐金升,周薇,等.應(yīng)用無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測評估血液透析容量狀況研究[J].中國實用內(nèi)科雜志,2012,32(9):704-706.

[4] 任改瑛,任德玉,藺素萍.綜合護(hù)理干預(yù)對高血壓血液透析期間血壓的影響[J].武警醫(yī)學(xué),2012,23(1):83.

收稿日期：(2015-02-20)