心絞痛患者血清hs-CRP水平與動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的關(guān)系

于偉，周風云，劉青，朱素娟，靳曉華，董曉青

(章丘市人民醫(yī)院，山東章丘250200)

摘要：目的探討心絞痛患者血清hs-CRP水平與冠狀動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的關(guān)系。方法選擇發(fā)作6～48 h內(nèi)的穩(wěn)定型及不穩(wěn)定型心絞痛患者183例，均于入院次日采集靜脈血測定血清hs-CRP水平，將患者分為觀察組(hs-CRP≥2 mg/L)87例及對照組(hs-CRP<2 mg/L)96例。兩組均于入院第3～7天行冠狀動脈CTA檢查，觀察冠狀動脈不穩(wěn)定性斑塊的三種特征性影像低CT衰減斑塊、餐巾環(huán)征(NRS)、正性重構(gòu)的數(shù)量，出現(xiàn)上述三個特征者評價為不穩(wěn)定性斑塊。結(jié)果觀察組、對照組不穩(wěn)定性斑塊的發(fā)生率分別為82.7%、44.8%，觀察組不穩(wěn)定性斑塊的發(fā)生率高于對照組(P<0.05)。觀察組NCP中低CT衰減斑塊61例、冠狀動脈正性重構(gòu)改變66例、伴隨NRS征19例，對照組分別為23、39、11例，觀察組低CT衰減斑塊、冠狀動脈正性重構(gòu)改變、伴隨NRS征的比例低于對照組(P<0.05)。觀察組、對照組重構(gòu)指數(shù)分別為1.05±0.18、0.94±0.13，觀察組重構(gòu)指數(shù)高于對照組(P<0.05)。結(jié)論 血清hs-CRP水平增高的心絞痛患者動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性差，血清hs-CRP水平增高可能與心絞痛患者動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性降低有關(guān)。

關(guān)鍵詞：高敏C反應(yīng)蛋白；冠狀動脈；CT血管造影；斑塊，動脈粥樣硬化；炎癥

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.42.034

中圖分類號：R541.4文獻標志碼：B

基金項目：章丘市人民醫(yī)院2014年院級科技發(fā)展

收稿日期：(2015-07-20)

冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、繼發(fā)血栓形成是急性冠脈綜合征的主要發(fā)病機制。炎癥反應(yīng)在不穩(wěn)定斑塊的演變和破裂中起著重要作用。hs-CRP是一種高敏C反應(yīng)蛋白，與動脈粥樣硬化有密切關(guān)系[1]。正確評估動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性對于心血管疾病的防治有重要意義。冠狀動脈CT血管造影(CTA)是對冠狀動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性進行評估的無創(chuàng)性檢查方法。2013年4月～2015年9月，我們檢測了183例心絞痛患者血清hs-CRP水平，探討血清hs-CRP水平與冠狀動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的關(guān)系。

1資料與方法

1.1臨床資料選取同期我院收住的發(fā)作6～48 h內(nèi)的穩(wěn)定型及不穩(wěn)定型心絞痛患者183例，男119例、女64例，診斷標準符合美國心臟病學會及歐洲心臟病學會冠心病心絞痛診斷標準。排除標準：①急性心肌梗死；②結(jié)核等慢性感染性疾病或急性感染；③嚴重肝腎損害；④腫瘤；⑤風濕、類風濕等免疫和變態(tài)反應(yīng)性疾病和使用免疫抑制劑藥物。所有患者于入院次日清晨采集靜脈血測定血清hs-CRP水平，以2 mg/L為標準，將患者分為觀察組(hs-CRP≥2 mg/L)87例及對照組(hs-CRP<2 mg/L)96例。兩組性別、年齡、高血壓、糖尿病、血脂異常、BMI等臨床資料差異無統(tǒng)計學意義。

1.2冠狀動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性檢測兩組均于入院第3～7天行冠狀動脈CTA檢查，采用東芝64層螺旋CT進行掃描。掃描前于肘靜脈處注射造影劑(優(yōu)維顯)70～90 mL，注射速率4.0 mL/s。患者正常吸氣后一次屏氣完成掃描。要求受檢者心率控制在60次/min以下，且節(jié)律較齊。在工作站上選擇血管最為清楚的心動周期時相做為重建時相，應(yīng)用多層面重組(MPR)和最大密度投影重組(MIP)分別完整顯示左右冠狀動脈及其主要分支。觀察冠狀動脈不穩(wěn)定斑塊的3種影像特征[2]：低CT衰減斑塊(HU值<30)；餐巾環(huán)征 (NRS，即與腔內(nèi)相接的中心性低CT衰減病變，周圍有環(huán)狀稍高衰減斑塊組織包繞)；正性重構(gòu)(正性重構(gòu)為重構(gòu)指數(shù)的閾值≥1.1)的數(shù)量。記錄重構(gòu)指數(shù)。以冠狀動脈出現(xiàn)上述3個特征者為不穩(wěn)定性斑塊評價標準，分為穩(wěn)定及不穩(wěn)定兩個水平。

2結(jié)果

2.1兩組冠狀動脈不穩(wěn)定性斑塊發(fā)生率比較觀察組、對照組冠狀動脈不穩(wěn)定性斑塊的發(fā)生率分別為82.7%(72/87)、44.8%(43/96)，觀察組不穩(wěn)定性斑塊的發(fā)生率高于對照組(P<0.05)。

2.2兩組冠狀動脈不穩(wěn)定斑塊CTA影像特征比較觀察組NCP中低CT衰減斑塊61例、冠狀動脈正性重構(gòu)改變66例、伴隨NRS征19例，對照組分別為23、39、11例，觀察組低CT衰減斑塊、冠狀動脈正性重構(gòu)改變、伴隨NRS征的發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。觀察組、對照組重構(gòu)指數(shù)分別為1.05±0.18、0.94±0.13，觀察組重構(gòu)指數(shù)高于對照組(P<0.05)。

3討論

動脈粥樣硬化斑塊與心腦血管事件的發(fā)生密切相關(guān)，動脈粥樣硬化是心腦血管疾病的病理基礎(chǔ)[3]。不穩(wěn)定斑塊病理學特點是有活躍的炎癥狀態(tài)、廣泛的炎癥細胞浸潤(如巨噬細胞、T淋巴細胞等)和一層薄的偏心性纖維帽、大的脂質(zhì)核心、斑塊裂損、鈣化結(jié)節(jié)、斑塊內(nèi)出血等。它的發(fā)生是一個多因素作用的過程，可能與氧化應(yīng)激、炎癥、免疫及血栓形成等機制有關(guān)。

hs-CRP是一種急性時相蛋白，參與動脈粥樣硬化斑塊的形成，并上調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶的表達[4]。研究發(fā)現(xiàn)，hs-CRP可反映動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性、斑塊內(nèi)的炎癥反應(yīng)強度及患者的預(yù)后，能夠預(yù)測心血管事件的發(fā)生[5]。因此，hs-CRP水平升高已被作為判斷冠心病高危程度的標志物，可用于評估動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組不穩(wěn)定性斑塊的發(fā)生率高于對照組，提示血清hs-CRP水平增高的心絞痛患者動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性差，血清hs-CRP水平增高可能與心絞痛患者動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性降低有關(guān)。CTA不僅可以提供冠狀動脈管腔狹窄情況，尤為重要的是可根據(jù)斑塊形態(tài)、功能等分析，對粥樣硬化斑塊進行定性，因此可作為冠狀動脈斑塊的無創(chuàng)性評估[6]，對已有或者可疑冠心病患者進行危險分層，從而對易損斑塊的患者進行適當?shù)念A(yù)防和治療。冠狀動脈CTA評估易損斑塊需具備3個特異性特征，包括低CT衰減、正性重構(gòu)及NRS，存在該3個特異性CTA特征的患者發(fā)生急性冠脈綜合征的風險增加5～20倍。導致急性冠脈綜合征的病變往往有一個大且富含脂質(zhì)的壞死中心，80%的易損斑塊里，壞死中心面積>1.0 mm2[7]，富含脂質(zhì)斑塊的與富含纖維的斑塊相比具有低CT衰減值[8]，同時富含脂質(zhì)斑塊中心出現(xiàn)的大片壞死與周圍薄纖維帽，在CTA中形成特征性表現(xiàn),NRS就是用來描述這種特定的斑塊CT衰減表現(xiàn)[9]。另外，有冠狀動脈粥樣硬化的血管壁，當斑塊持續(xù)增大時，血管壁也會發(fā)生代償性的增大，從而維持管腔內(nèi)有效面積[10]。正性重構(gòu)對鑒別診斷罪犯斑塊的價值更高(敏感性87%; 特異性88%)[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組低CT衰減斑塊、冠狀動脈正性重構(gòu)改變、伴隨NRS征的發(fā)生率高于對照組，提示血清hs-CRP水平增高的心絞痛患者冠狀動脈CTA表現(xiàn)為低CT衰減斑塊、冠狀動脈正性重構(gòu)改變、NRS征的發(fā)生率較高，重構(gòu)指數(shù)較高，均提示冠狀動脈粥樣硬化斑塊具有不穩(wěn)定性。

綜上所述，血清hs-CRP水平增高的心絞痛患者動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性差，血清hs-CRP水平增高可能與心絞痛患者動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性降低有關(guān)，hs-CRP可用于對心血管疾病的病情判斷。

參考文獻：

[1] Ridker PM，Danielson E，F(xiàn)onseca FA，et al．Ro suvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein[J]．N Engl J Med, 2008,359(21):2195-2207．

[2] Maurovich HP,Ferencik M,Voros S,et al. Comprehensive plaque assessment by coronary CT angiography[J]. Nat Rev Cardiol 2014,11(7):390-402.

[3] 劉公理,吳賽珠,阮云軍,等. 多種生化標志物與頸動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的關(guān)系[J].山東醫(yī)藥,2012,52(5):7-9.

[4] Blake GJ，Ridker PM．C-reactive protein and other inflammatoryrisk markers in acute coronary syndromes[J]．J Am Coll Cardiol, 2003,41(4):37-42．

[5] 丁士芳,張運,張梅,等.斑塊穩(wěn)定性與炎癥反應(yīng)在急性冠狀動脈綜合征中作用的研究[J].中華心血管病雜志,2006,34(6)：512-514.

[6] Achenbach S, Friedrich MG, Naqel E, et al. CV Imaging: what was new in 2012[J]. JACC Cardiovasc Imaging, 2013,6(6):714-734．

[7]Virmani, Burke AP, Farb A. Pathology of the vulnerable plaque[J]. J Am Coll Cardiol, 2006,47(8 Suppl):13-18.

[8]Narula J, Garg P, Achenbach S, et al. Arithmetic of vulnerable plaques for noninvasive imaging[J]. Nat Clin Pract Cardiovasc Med, 2008,Suppl(2):2-10.

[9] Maurovich-Horvat P, Hoffmann U, Vorpahl M, et al. The napkin-ring sign: CT signature of high risk coronary plaques[J]. JACC Cardiovasc Imaging, 2010,3(4):440-444.

[10]Glagov S, Weisenberg E, Zarins CK, et al. Compensatory enlargement of human atherosclerotic coronary arteries[J]. N Engl J Med, 1987,316(22):1371-1375.

[11] Motoyama S, Kondo T, Sarai M, et al. Multislice computed tomographic characteristics of coronary lesions in acute coronary syndromes[J]. J Am Coll Cardiol, 2007,50(4):319-326.