內鏡黏膜下剝離術治療食管早期病變療效分析

戴勝蘭，許亞平，王濤，姚俊，周春鎖

(江蘇大學附屬人民醫(yī)院，江蘇鎮(zhèn)江212002)

摘要：目的探討內鏡黏膜下剝離術(ESD)治療食管早期病變的效果。方法回顧性分析199例食管早期病變患者的臨床資料，共計205處食管病灶，疾病類型包括上皮內瘤變、食管早癌及食管平滑肌瘤，均行ESD切除，分析臨床療效。結果食管早期病變的整塊切除率和完整切除率分別為97.5%和95.1%。術后出現(xiàn)皮下氣腫伴穿孔5例、穿孔2例、肺炎3例、食管狹窄6例，均經(jīng)保守治療治愈。無大出血及死亡病例。術后6個月2例食管高級別上皮內瘤變患者出現(xiàn)新發(fā)病灶，再次行ESD切除病變。結論 ESD整塊切除率和完整切除率高，并發(fā)癥少，是治療食管早期病變安全、有效的微創(chuàng)治療方法。

關鍵詞：內鏡黏膜下剝離術；食管疾病；食管腫瘤；內鏡

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.42.021

中圖分類號：R655.4 文獻標志碼：B

收稿日期：(2015-06-12)

通信作者：許亞平

內鏡黏膜下剝離術(ESD)是利用電刀對病變進行黏膜下剝離的一種微創(chuàng)技術，十余年前在日本開展用于早期胃癌的整塊切除[1]，目前已發(fā)展成為治療食管、胃、結直腸早期癌及癌前病變的首選方法。與外科手術相比，ESD創(chuàng)傷小、恢復快，是一種有效、微創(chuàng)的治療方案。ESD的主要優(yōu)勢是可整塊切除大于2 cm的病灶，整塊切除既有利于病變切緣的準確病理評估，也使局部復發(fā)率降低及長期生存率增加[2]。食管平滑肌瘤是最常見的食管良性腫瘤，但有潛在惡性趨勢[3]。我們回顧性分析了2010年3月～2014年6月199例行ESD治療的食管早期病變(包括食管早癌、癌前病變及食管平滑肌瘤)患者資料?，F(xiàn)報告如下。

1資料分析

1.1臨床資料收集同期在我院行ESD治療的199例食管早期病變患者的臨床資料，男136例、女63例，年齡(59.9±9.8)歲，疾病類型包括食管早癌、癌前病變、食管平滑肌瘤。病變位于食管上段33例，食管中段103例，食管下段69例。術前均無淋巴結轉移。術后病理診斷為食管平滑肌瘤55例、黏膜低級別上皮內瘤變25例、高級別上皮內瘤變102例、鱗狀細胞癌23例，其中鱗狀細胞癌浸潤黏膜上皮層10例、浸潤黏膜固有層6例、浸潤黏膜肌層4例、浸潤黏膜下層3例。

1.2ESD手術方法均行擇期食管早期病變ESD治療。全麻后，內鏡下找到食管病變，用氬氣刀在距病變邊緣3～5 mm處行點狀環(huán)繞標記，以1∶10 000腎上腺素的亞甲藍甘油果糖溶液進行黏膜下注射以抬高病變組織。在距離標記5 mm處用針刀及IT刀環(huán)形切開黏膜至黏膜下層，用IT刀逐漸將黏膜剝離，或用圈套器將病變黏膜圈套后電凝電切。

1.3治療結果205處病變中，有200處病變在內鏡下整塊切除，整塊切除率為97.5%。整塊切除的標本經(jīng)病理學檢查，以水平切緣和垂直切緣均呈陰性為完整切除，共有195處病變完整切除，完整切除率為95.1%。病變管腔環(huán)周范圍<1/2者165例、1/2～2/3者31例、>2/3者9例。術后出現(xiàn)皮下氣腫伴穿孔5例，予金屬夾夾閉；穿孔2例，經(jīng)胸腔閉式引流及抗感染等治療后恢復；肺炎3例，經(jīng)抗感染治療后恢復；食管狹窄6例，經(jīng)球囊擴張后好轉。無大出血及死亡病例。3例因術后病理發(fā)現(xiàn)病灶切緣殘留癌細胞，行外科手術治療。其余196例于術后1、3、6個月定期隨訪，行胃鏡、CT檢查，術后6個月隨訪發(fā)現(xiàn)有2例食管高級別上皮內瘤變患者出現(xiàn)新發(fā)病灶，再次行ESD切除病變，術后病理證實為高級別上皮內瘤變。

2討論

食管癌占全球惡性腫瘤病死率的第6位[4]，鱗狀細胞癌是最常見的食管癌類型。食管早癌指病變局限于黏膜層或黏膜下層，無論病灶大小及是否有淋巴結轉移，5年生存率達85%～100%[5]。隨著窄帶成像技術(NBI)等內鏡診斷技術的發(fā)展，食管黏膜早癌及癌前病變的診斷率明顯增加[6]。

食管平滑肌瘤為最常見的良性黏膜下層腫瘤，表面覆蓋有正常黏膜上皮，超聲內鏡技術的臨床應用有利于確定食管平滑肌瘤的來源層次。食管早期病變包括食管早癌、癌前病變及食管平滑肌瘤，既往常規(guī)采用外科手術治療，但創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多[7]。隨著內鏡技術和設備的發(fā)展，ESD為食管早期病變提供了一種創(chuàng)傷小、療效好的治療方法，可對病變整塊切除。研究表明，食管早期癌如果局限于黏膜上皮層(原位癌)和黏膜固有層且無淋巴血管受累，則淋巴結轉移的風險極低，為ESD治療的理想選擇[8]；已經(jīng)侵犯黏膜肌層以及侵犯達黏膜下層的上200 μm處，則有一定的淋巴結轉移發(fā)生率(分別為9%和20%)，為ESD治療的相對適應證[9]；如浸潤深度超過黏膜下層的上200 μm處，則有較高的淋巴結轉移風險(>35%)，不應行ESD治療[10]。食管癌前病變主要指食管上皮的異型增生，與食管癌的發(fā)生密切相關，尤其是直徑大于15 mm的高級別上皮內瘤變[11]，行ESD治療可預防病變的進一步進展。ESD手術也已經(jīng)被成功用于大多數(shù)來源于固有肌層的食管黏膜下腫瘤包括食管平滑肌瘤的治療[12,13]。

本組中，ESD治療整塊切除率為97.5%，完整切除率為95.1%，提示ESD治療具有較高的整塊切除率和完整切除率；術后發(fā)生穿孔、肺炎、食管狹窄的例數(shù)均較少，均經(jīng)對癥治療恢復；食管狹窄主要發(fā)生在病變累及1/2以上管腔者，除術中少許滲血經(jīng)電凝即可止血外，無術后出血及遲發(fā)性出血病例。ESD治療后隨訪非常關鍵，尤其是對于食管早癌及癌前病變患者，即使對無或低淋巴結轉移風險的完整切除患者仍然需定期隨訪[14]。本研究中，隨訪發(fā)現(xiàn)2例出現(xiàn)局部復發(fā)，均再次接受ESD治療。

綜上所述，ESD在治療食管早癌、癌前病變及食管平滑肌瘤方面具有整塊切除率和完整切除率高、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的優(yōu)點，是安全、有效的微創(chuàng)治療方法。

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