預置食管床引流管在胸腔內(nèi)吻合口瘺診斷及治療中的應用

贠燦華，趙小剛，郝迎濤，吳美靈，彭傳亮

(山東大學第二醫(yī)院，濟南250033)

摘要：目的探討在食管癌及賁門癌手術中預置食管床引流管對術后吻合口瘺的診斷及治療作用。方法回顧性分析257例行食管癌及賁門癌手術并于術中留置食管床引流管的患者資料。術中切除腫瘤后，食管床引流管均經(jīng)第8肋間引出。分析術后療效。結果術后出現(xiàn)吻合口瘺11例，發(fā)生率為4.28%(11/257)。7例患者在術后6 d內(nèi)引流出黃白色液體膿性液體，4例可疑吻合口瘺患者口服亞甲藍稀釋液后引流出微藍色液體。出現(xiàn)胸悶氣短、胸痛、咳嗽等癥狀者8例，癥狀均較輕。確診時間為術后(6.09±0.31)d。確診吻合口瘺后保持引流管通暢以充分引流，同時給予2%碳酸氫鈉及生理鹽水沖洗，行營養(yǎng)支持及抗感染治療后，患者癥狀均消失，吻合口瘺均愈合，愈合時間為(15.91±0.84)d。結論 食管癌及賁門癌手術中預置食管床引流管可于術后早期診斷吻合口瘺，并可經(jīng)引流管給予積極治療，有助于吻合口瘺的愈合。

關鍵詞：食管床引流；食管癌；賁門癌；吻合口瘺

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.42.020

中圖分類號：R735.1文獻標志碼：B

收稿日期：(2015-06-05)

手術是食管癌、賁門癌的主要治療手段，但是術后出現(xiàn)吻合口瘺是食管癌、賁門癌的嚴重并發(fā)癥。目前國內(nèi)報道的吻合口瘺發(fā)生率為1.8%～5.2%[1]。隨著吻合器的使用，吻合口瘺的發(fā)生率較以往顯著降低，但仍難以避免[2]。術中預置食管床引流管可以做到吻合口瘺的早期診斷，對于術后吻合口瘺的診斷、治療均有積極作用。我們回顧性分析了2011年7月～2015年7月257例在食管癌及賁門癌手術中預置食管床引流管的患者資料，探討預置食管床引流管在胸腔內(nèi)吻合口瘺診斷及治療中的作用。

1資料分析

1.1臨床資料本組患者共257例，其中男167例、女90例，年齡42～82歲、中位年齡59歲。食管癌、賁門癌病理檢查為鱗癌或腺癌。

1.2手術方法均采用氣管插管靜脈復合全麻，對食管癌患者經(jīng)左側前外側切口、上腹右胸切口切除腫瘤后行食管胃吻合術，對賁門癌患者切除腫瘤后行主動脈弓下吻合術。吻合完成后將殘胃置于縱隔食管床內(nèi)，吻合口局部加固，并向上懸吊，吻合口下方1～2 cm食管床放置胃管作縱隔引流，并于前胸壁引出固定。術后待患者飲水無異常并引流減少后給予拔除。

1.3吻合口瘺確診情況分析術后出現(xiàn)吻合口瘺11例，發(fā)生率為4.28%(11/257)。7例出現(xiàn)體溫升高，食管床引流管有黃白色膿性液體流出，高度懷疑吻合口愈合不良。4例出現(xiàn)體溫升高，但引流液呈非典型黃白色膿性液體，給予口服亞甲藍稀釋液后引流出微藍色液體，證實吻合口瘺。出現(xiàn)胸悶氣短、胸痛、咳嗽等癥狀者8例，癥狀均較輕。確診時間為術后(6.09±0.31)d，體溫(38.45±0.22)℃，白細胞計數(shù)(10.17±0.33)×109/L，引流液行細菌培養(yǎng)?？梢姶竽c埃希菌，測其pH值為弱酸性。

1.4吻合口瘺治療情況分析確診吻合口瘺后保持引流管通暢以充分引流，同時給予2%碳酸氫鈉及生理鹽水沖洗。觀察體溫變化，并囑患者禁飲食，給予靜脈營養(yǎng)及腸內(nèi)營養(yǎng)支持，同時積極抗感染治療。定期復查胸部CT，觀察胸腔內(nèi)積液情況，及時調(diào)整胸腔引流管位置。經(jīng)保守治療后癥狀均消失，吻合口瘺均愈合，愈合時間為(15.91±0.84)d，住院時間為(18.27±0.75)d。

2討論

胸腔內(nèi)吻合口瘺是食管—胃吻合術后嚴重并發(fā)癥之一，病死率可高達40%[3]。形成吻合口瘺的原因包括：吻合技術及方式不成熟導致的吻合口張力大、全身營養(yǎng)狀況差、吻合口血運差、吻合口感染等。吻合口瘺發(fā)生后化學性及感染性液體可經(jīng)瘺口進入胸腔及縱隔，引起局部炎癥，導致膿胸及縱隔炎，患者術后無法經(jīng)口進食，常合并肺部炎癥、肺不張、呼吸功能障礙、電解質(zhì)失衡、營養(yǎng)不良、全身炎癥反應等，進而引起全身多系統(tǒng)多器官損害，直至多臟器功能衰竭[4]。消化液及感染性液體進入胸腔后長期腐蝕胸內(nèi)臟器，可引起胸內(nèi)大血管破裂或氣管瘺、肺部感染等，致死及致殘率極高[5,6]。

本組中，我們在食管癌、賁門癌術中吻合完成后，把胸腔胃放置于縱隔中，再將左側縱隔胸膜關閉，使消化道盡可能地接近于原來的解剖學位置，同時也可將吻合口包裹于縱隔內(nèi)。吻合口局部加固，并向上懸吊，吻合口下方1～2 cm食管床放置胃管作縱隔引流，并于前胸壁引出固定。此法操作簡單可行，預置的食管床引流管側孔位于吻合口附近，從引流液性質(zhì)可判斷吻合口的愈合情況。即使發(fā)生吻合口瘺，也可通過預置的食管床引流管早期發(fā)現(xiàn)，并及時有效地引流出感染性液體[7]，減輕局部炎癥，防止其進一步擴散[8]。

吻合口瘺患者一般有突發(fā)高熱、白細胞計數(shù)增高、胸痛、胸管引流液渾濁有異味等臨床癥狀。胸片見胸腔內(nèi)一個或多個氣液平面，穿刺抽出臭味、渾濁感染積液可診斷吻合口瘺，但穿刺難度較高、風險較大。通過引流管診斷吻合口瘺避免了穿刺的高風險，對吻合口造影也有替代作用?？诜头椒河捌习沸形呛峡谠煊皶r，如見造影劑自吻合口溢出消化道外至胸腔或縱隔內(nèi)，可確診吻合口瘺[9]。預置的食管床引流管如引流出黃白色膿液可早期確診吻合口瘺，對于高度懷疑吻合口瘺的患者，口服亞甲藍稀釋液后如引流出微藍色液體可證實吻合口瘺。本組中發(fā)生吻合口瘺11例，發(fā)生率為4.28%，通過引流出黃白色膿液或口服亞甲藍稀釋液后引流出微藍色液體，結合術后患者發(fā)熱、白細胞計數(shù)增高，最終確診吻合口瘺。本組確診吻合口瘺的時間為術后(6.09±0.311)d，也較早做出了吻合口瘺的診斷，提示經(jīng)預置食管床引流管可早期診斷吻合口瘺，為進一步治療提供了臨床依據(jù)。

吻合口瘺的治療多采用保守治療。保守治療的關鍵在于早期診斷并及時充分引流[10]，同時加強營養(yǎng)以減輕全身中毒癥狀[11]。通過術中預置食管床引流管，可使術后后縱隔的液體滲出得到充分引流，減少因積液引起的感染對吻合口愈合的影響，避免形成吻合口瘺，并減輕全身感染癥狀。通過臨床觀察，我們發(fā)現(xiàn)預置食管床引流管患者疼痛較輕。分析其原因可能為所用的引流管以胃管替代常規(guī)硅膠管，其頂端較圓滑，可避免較銳利的管緣摩擦所致的組織損傷，且其管腔較小，對胸壁刺激性較小，因而患者耐受性較好?？v隔內(nèi)的炎癥介質(zhì)通過引流管得以及時充分的引流，減輕了炎癥反應和毒素吸收，從而降低了患者的疼痛感覺[12]。另外預置食管床引流管還可盡快使液體滲出得到充分引流，減少胸腔引流管的引流量，對于未發(fā)生吻合口瘺的普通患者來說可以提前拔除胸腔引流管，減輕術后攜帶胸腔引流管的疼痛，有利于患者早期下床活動，符合“快速康復”的理念[13]。本組中，我們對確診的吻合口瘺患者給予2%碳酸氫鈉及生理鹽水沖洗，以中和吻合口瘺周圍的弱酸性環(huán)境，減輕消化液對吻合口的腐蝕；同時，給予靜脈營養(yǎng)及腸內(nèi)營養(yǎng)支持[14]，積極抗感染治療，及時充分引流積液，減輕臨床中毒癥狀，吻合口瘺均愈合，促進了患者康復。

參考文獻：

[1] 邵令方，王其彰.新編食管外科學[M]. 石家莊：河北科學技術出版社,2002:669-673.

[2] 郝德勛．食管—胃胸內(nèi)吻合口瘺防治現(xiàn)狀[J]．中華實用診斷與治療雜志，2011,25(10)：941-943．

[3] Schweigert M, Dubecz A, Stadlhuber RJ, et al. Treatment of intrathoracic esophageal anastomotic leaks by means of endoscopic stent implantation[J]． Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2011,12(2):147-151．

[4] 孫小亮,程貴余,孫克林.食管癌賁門癌術后住院死亡原因分析及對策[J]．中華胸心血管外科雜志,2012,28 (10):614-616．

[5] Wada T, Takeuchi H, Yoshikawa T, et al． Successful management of anastomotic leakage and lung fistula after esophagectomy[J]．Annal Thor Surg, 2014,97(3):1071-1073．

[6] Sharma D, Murki S, Pratap T． Anastomotic leak after primary repair of tracheoesophageal fistula: a dreadful condition[J]． BMJ case reports, 2014,9(10):2014．

[7] 何榮琦,張萬飛,莊建良,等.縱隔引流管對食管癌術后吻合口瘺、心肺并發(fā)癥的臨床意義[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2012,11(23):1866-1868.

[8] Hu Z, Yin R, Fan X, et al． Treatment of intrathoracicanastomotic leak by nose fistula tube drainage after esoph-agectomy for cancer[J]． Dis Esophagus, 2011,24(2):100-l07．

[9] Turkyilmaz A, Eroglu A, Aydin Y, et al. The management of esophagogastric anastomotic leak after esophagectomy for esophagealcarcinoma[J]. Dis Esophagus, 2009,22(2):119-126.

[10] 黃偉釗,吳穎猛,葉紅雨,等.食管癌術后消化道瘺的個體化治療[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2011,18(5):469-471.

[11] Ke H, Zhao H, Qiu X, et al．Improved three-tubing approach for the reoperation of perforation suturing anastomotic fistula after radical radiotherapy of upper thoracic esophgeal squamous cell carcinoma[J]． J Thor Dis, 2013,5(6):240-242．

[12]黃郴,林肖鷹,歐德彬.全身炎癥反應綜合征對早期診斷食管癌術后吻合口瘺的意義[J].福建醫(yī)藥雜志,2013,35(2):23-25．

[13] Jiang K, Cheng L, Wang JJ, et al. Fast track clinical pathway implications in esophagogastrectomy[J]. World J Gastroenterol, 2009,15(4):496-501.

[14] 王洪波,魏波,陳國峰,等．腹腔鏡胃癌根治術后營養(yǎng)支持的營養(yǎng)療效[J]．中華消化外科雜志,2010,9 (4):250-252．