應用硬質三尖瓣人工瓣環(huán)行三尖瓣成形術的近中期效果觀察

李偉，王玉玖，封贊祥，劉典曉，董圣軍，王鋒，錢兆洋

(濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院，山東濱州256603)

摘要：目的探討對中重度三尖瓣關閉不全患者行三尖瓣成形術中應用 Edwards MC3 環(huán)的近中期效果。方法選擇中重度三尖瓣關閉不全患者211例，均行三尖瓣成形術，術中根據(jù)患者體質量、二尖瓣瓣膜型號及三尖瓣測瓣器綜合選擇適當?shù)腅dwards MC3成形環(huán)，共使用Edwards MC3 28#瓣環(huán)121例、30#瓣環(huán)85例、32#瓣環(huán)5例。術前、術后1周及術后6個月隨訪，行心臟超聲檢查，比較手術前后三尖瓣反流程度、各心腔內徑、肺動脈壓及左心室射血分數(shù)。結果術后死亡3例，1例術后當天左心室破裂死亡，2例術后因發(fā)生低心排綜合征導致多臟器功能衰竭而死亡。術后患者胸悶、肝大、下肢水腫等右心衰竭癥狀明顯改善。術后1周中度反流3例(1.4%)、術后6個月中度反流2例(0.9%)，無重度反流。術后心臟各腔內徑較術前明顯縮小，術后6個月縮小更明顯。術后6個月左心室射血分數(shù)明顯降低。結論 對中重度三尖瓣關閉不全患者行三尖瓣成形術中應用Edwards MC3成形環(huán)可明顯減輕三尖瓣反流，縮小右心房、右心室內徑，術后近中期效果滿意。

關鍵詞：三尖瓣關閉不全；三尖瓣成形環(huán)；三尖瓣成形術；人工心臟瓣膜

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.42.016

中圖分類號：R654.2；R542.5文獻標志碼：B

收稿日期：(2015-07-20)

先天性或后天性因素可致三尖瓣環(huán)擴張，使三尖瓣在收縮期不能完全關閉，形成三尖瓣關閉不全。中重度三尖辨關閉不全常造成嚴重的血液動力學改變，導致右心功能衰竭，內科治療效果不佳。對中重度三尖瓣反流的患者行三尖瓣成形術具有良好的效果[1,2]。2012年3月～2015年3月，我院對211例中重度三尖瓣關閉不全的患者應用Edwards MC3成形環(huán)行三尖瓣成形術，術后三尖瓣反流明顯減輕，近中期效果滿意。現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2012年3月～2015年3月我院心外科收治的心臟病伴三尖瓣關閉不全患者211例，男121例、女90例，年齡22～79(57.56±11.4)歲。均存在胸悶、肝大、下肢水腫等右心衰竭癥狀。合并二尖瓣病變122例、主動脈竇瘤破裂8例、二尖瓣主動脈瓣聯(lián)合病變27例、先天性心臟病(均為房間隔缺損)39例、黏液瘤5例、冠心病10例。術前行心臟超聲檢查均示三尖瓣中重度反流。

1.2手術方法氣管內插管及全身麻醉，取胸骨正中切口，常規(guī)插管建立體外循環(huán)，單瓣、雙瓣和房間隔缺損患者先處理二尖瓣、主動脈瓣及房間隔缺損病變，再行三尖瓣成形術。根據(jù)患者體質量、二尖瓣瓣膜型號及三尖瓣測瓣器綜合選擇適當?shù)腅dwards MC3成形環(huán)，共使用Edwards MC3 28#瓣環(huán)121例、30#瓣環(huán)85例、32#瓣環(huán)5例。將瓣環(huán)間斷褥式縫合于瓣膜環(huán)上，術中行食管超聲檢查了解反流情況。

1.3療效觀察術前、術后1周及術后6個月隨訪，行心臟超聲檢查，比較手術前后三尖瓣反流程度、各心腔內徑、肺動脈壓及左室射血分數(shù)情況。

2結果

術后死亡3例，其中1例術后當天因左心室破裂死亡，其余2例術后因發(fā)生低心排綜合征導致多臟器功能衰竭，分別于術后第4、6天死亡。術后患者胸悶、肝大、下肢水腫等右心衰竭癥狀明顯改善。術后1周心臟超聲提示三尖瓣輕度反流75例(35.5%)、中度反流3例(1.4%)、重度反流0例；術后6個月三尖瓣輕度反流46例(21.8%)、中度反流2例(0.9%)、重度反流0例。術前、術后1周、術后6個月的右心房內徑分別為(55.4±10.6)、(41.6±4.7)、(36.7±4.5)mm，右心室內徑分別為(23.62±7.91)、(19.62±4.10)、(18.05±3.15)mm，左心房內徑分別為(58.23±9.42)、(43.65±5.23)、(35.75±4.52)mm，左心室內徑分別為(54.33±8.45)、(47.96±6.51)、(40.15±3.36)mm；肺動脈壓分別為(46.24±14.24)、(36.43±7.63)、(34.00±5.83)mmHg，左心室射血分數(shù)分別為51.24%±8.34%、54.67%±5.24%、62.18%±4.87%，術后心臟各腔內徑較術前明顯縮小，術后6個月進一步縮小。術后1周射血分數(shù)輕度改善，術后6個月明顯改善。

3討論

三尖瓣關閉不全的內科治療不能解決三尖瓣環(huán)的擴張及三尖瓣本身的病變問題，外科手術成為理想的選擇[9]。目前，三尖瓣成形術已成為治療三尖瓣關閉不全的常用手術方法。常用的三尖瓣成形術有縫線成形術(如Key成形術、De Vega成形術等)和人工瓣環(huán)成形術等?？p線成形術雖然易于操作，近期效果尚可，但由于對三尖瓣環(huán)不能有效加固，限制了三尖瓣環(huán)的收縮和舒張功能，中遠期三尖瓣反流的復發(fā)較常見，病情易加重。

人造瓣環(huán)成形術是將硬質或軟質人工瓣環(huán)縫合于三尖瓣環(huán)上，在解決了術后早期瓣膜對合的同時，還減輕了縫線的受力，限制了瓣環(huán)的擴大，使瓣環(huán)的生理形態(tài)得以維持，對降低中、晚期的反流復發(fā)起到了較好的作用[10,11]。早期采用的成形環(huán)多為二維環(huán)，與三尖瓣的生理結構不能完全符合，術后反流復發(fā)仍多。Edwards MC3三維成形環(huán)是根據(jù)三尖瓣的解剖而設計的馬鞍狀三維結構，符合三尖瓣的生理結構，與三尖瓣環(huán)貼附嚴密，能明顯減少縫線張力，有利于術后右心功能的恢復，減少了中遠期三尖瓣反流復發(fā)的可能。本研究發(fā)現(xiàn)，術后患者右心衰竭癥狀(如胸悶、肝大、下肢水腫等)明顯改善，心臟超聲提示三尖瓣反流明顯減輕，術后1周、6個月的中重度反流率均明顯降低，術后心臟各腔內徑較術前明顯縮小，術后6個月左心室射血分數(shù)明顯改善，提示對中重度三尖瓣關閉不全患者行三尖瓣成形術中應用Edwards MC3成形環(huán)效果良好，可明顯減輕三尖瓣反流，改善右心衰竭癥狀，縮小右心房、右心室內徑，降低肺動脈壓力，術后近中期效果滿意。

我們認為，采用Edwards MC3環(huán)行三尖瓣成形術的手術指征為：①無嚴重的三尖瓣器質性病變；②中、重度的三尖瓣關閉不全；③如存在左室功能不全、肺動脈高壓、右心室擴大、瓣環(huán)擴大等因素，伴三尖瓣瓣環(huán)明顯擴張(最大徑>40 mm)，無論三尖瓣有無反流；④超聲心動圖示肺動脈壓力>40 mmHg，同時右心房內徑>45 mm，右心室內徑>40 mm。

我們體會：①應用人工瓣環(huán)行三尖瓣成形術時，手術最好在心臟停跳下進行，以便于精確測量瓣環(huán)徑和準確放置縫線；縫線在瓣環(huán)上的進針深度必須足夠，以免撕脫心肌組織。②術中三尖瓣環(huán)附近有兩處解剖結構易受手術損傷，一是主動脈瓣無冠瓣與右冠瓣交界處，另一為希氏束，縫合時縫針應遠離希氏束、無冠瓣與右冠瓣交界處和房室溝內的右冠狀動脈，以避免醫(yī)源性損傷。③任何三尖瓣手術都要特別留意有無卵圓孔未閉，縫閉卵圓孔可減少未飽和靜脈血右向左分流的可能性，尤其是在肺動脈高壓時可減少發(fā)生血栓栓塞的危險。④術中對于人工瓣環(huán)選擇的依據(jù)是瓣葉組織的表面積，有兩種測量方法：第一種是測量對瓣環(huán)擴張不明顯的隔瓣基部；第二種是最主要的，為測量附著于前乳頭肌腱索上的瓣葉表面積，測量的瓣葉表面積代表瓣口的最合適面積，再結合與二尖瓣置換的瓣膜尺寸相匹配的條件選擇成形環(huán)的尺寸。

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