陳偉東，羅壁蘭，林歆勝，陳展勝 (.廣東省汕頭市澄海區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉－頭頸外科，廣東 汕頭 55800;中山大學(xué)附屬汕頭醫(yī)院耳鼻咽喉－頭頸外科，廣東 汕頭 55000)

慢性鼻－鼻竇炎是耳鼻咽喉科的常見病、多發(fā)病，目前多以功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)為主要治療措施，但鼻內(nèi)鏡手術(shù)只是整個(gè)治療的一部分，術(shù)后認(rèn)真的鼻腔護(hù)理和用藥對及時(shí)清除鼻腔分泌物、減輕黏膜水腫和創(chuàng)面愈合起到重要的作用［1］。隨著超聲霧化吸入治療在臨床的廣泛使用，我科應(yīng)用家用超聲霧化器在慢性鼻－鼻竇炎患者術(shù)后進(jìn)行鼻部霧化吸入治療，可明顯改善鼻部癥狀，有效促進(jìn)術(shù)腔黏膜創(chuàng)面和功能修復(fù)，療效可靠，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象:隨機(jī)抽取2010年1月～2013年12月在我科行鼻內(nèi)鏡手術(shù)的144例術(shù)后患者，全部患者是符合慢性鼻－鼻竇炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，試驗(yàn)組:78例，男36例，女42例，年齡18～62歲，平均年齡36歲;病程6個(gè)月～18年;對照組:66例，男性33例，女性33例，年齡20～61歲，平均年齡34歲，病程1～16年。有肝腎功能不全、鼻中隔穿孔、真菌性鼻竇炎患者排除在外，治療取得所有患者的知情同意。兩組患者一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法:兩組患者均行功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)，術(shù)后應(yīng)小劑量口服大環(huán)內(nèi)酯類藥物抗炎治療，使用時(shí)間為12周，1次/d，1片/次，另根據(jù)病情還可以酌情口服激素和黏液促排劑等一般常規(guī)治療。在一般常規(guī)治療基礎(chǔ)上試驗(yàn)組選用廣東汕頭粵華醫(yī)療器械廠有限公司生產(chǎn)的WH－2000型便攜式家庭裝超聲霧化器，接專供導(dǎo)管伸進(jìn)兩側(cè)前鼻孔或口部噴霧，隨呼吸吸入，每次取生理鹽水10 ml+地塞米松5 mg+慶大霉素8萬U+糜蛋白酶4 000 U混合液使用，1～2次/d，每次噴霧吸入時(shí)間為20 min，連續(xù)一周為一個(gè)療程，中間停5 d，再繼續(xù)第二療程，以此類推斷續(xù)吸入治療，在家里自行使用。對照組自行用生理鹽水加溫沖洗鼻腔，每側(cè)250 ml，每次鼻腔反復(fù)清洗5～6次，早晚各一次。兩組每治療一月后回醫(yī)院復(fù)查，行鼻內(nèi)窺鏡檢查和清理，部分患者復(fù)查鼻竇CT，總療程3個(gè)月。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 采用患者的主觀評價(jià)［2］。主觀評價(jià):按照視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分法，對患者的鼻塞、流涕、噴嚏、嗅覺障礙、頭痛等5個(gè)鼻部常見癥狀進(jìn)行評價(jià)，患者接受治療前采用VAS進(jìn)行鼻部癥狀評分和病情總體評分。無癥狀:0分;輕度:1～3分;中度3～7分;重度:7～10分，超過5分被認(rèn)為對生活質(zhì)量造成影響。治療后再次進(jìn)行VAS評分，并與治療前比較。

1.3.2 采用1997海口標(biāo)準(zhǔn)［3］，鼻內(nèi)鏡和鼻竇CT檢查鼻部情況進(jìn)行評價(jià)。治愈:鼻塞、膿涕、頭痛等癥狀消失，鼻內(nèi)鏡檢查竇口開放良好，竇腔黏膜上皮化，無膿性分泌物，鼻竇CT掃描正常。好轉(zhuǎn):癥狀明顯改善，鼻內(nèi)鏡檢查見竇腔黏膜部分區(qū)域水腫、肥厚或肉芽組織形成，有少量膿性分泌物，鼻竇CT掃描示竇腔積液基本吸收，黏膜肥厚水腫減輕。無效:癥狀無改善，鼻內(nèi)鏡檢查術(shù)腔粘連，竇口狹窄或閉鎖，有膿性分泌物。治愈和好轉(zhuǎn)同屬于有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料如符合正態(tài)分布，以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，治療前后比較采用配對資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后經(jīng)過3個(gè)月的鼻腔局部干預(yù)治療和隨訪，對患者的鼻部總體主觀癥狀進(jìn)行評分，評分結(jié)果見表1，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者均能順利完成術(shù)后鼻部輔助治療，鼻腔各項(xiàng)癥狀得到較好的改善。試驗(yàn)組治療前鼻部總體癥狀評分VAS評分為(8.26±0.67)分，經(jīng)過超聲霧化吸入治療3月后下降為(2.87 ±0.43)分，前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=33.85，P＜0.05)。對照組治療前鼻部總體癥狀評分VAS評分為(8.23 ±0.54)分，經(jīng)過鼻腔沖洗治療3月后下降為(4.03±0.62)分，前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=24.05，P＜0.05)，但總體主觀癥狀改善不如試驗(yàn)組明顯。

表1 兩組病例治療前后鼻部總體主觀癥狀評價(jià)(VAS評分)比較(分，s)

表1 兩組病例治療前后鼻部總體主觀癥狀評價(jià)(VAS評分)比較(分，s)

組別 例數(shù) 治療前總體評分 治療3月后總體評分試驗(yàn)組78 8.26±0.66 2.87±0.43對照組 66 8.23±0.54 4.03±0.62 t值 0.117 6.112 P值 ＞0.05 ＜0.05

2.2 治療前后鼻內(nèi)鏡和鼻竇CT檢查療效判定:治療后試驗(yàn)組和對照組療效結(jié)果見表2，試驗(yàn)組總有效率92.3(72/78)，對照組總有效率77.2(51/66)，組間資料比較χ2值=9.26，P＜0.05，兩組總有效率比較的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組臨床療效總有效率比較［例(%)］

2.3 不良反應(yīng):試驗(yàn)組有11例患者在霧化吸入治療時(shí)，感到憋氣、呼吸困難、胸悶等不適癥狀，拒絕繼續(xù)吸入，通過加強(qiáng)對患者的指導(dǎo)，讓患者懂得儀器的性能和正規(guī)操作方法，適當(dāng)調(diào)整吸入方法、霧化量、霧化時(shí)間及間隔，不適癥狀得到有效緩解［4］。對照組有8例治療時(shí)出現(xiàn)鼻腔刺激、頭暈頭痛、憋氣，同樣教導(dǎo)患者正規(guī)操作，經(jīng)調(diào)整沖洗方向及力度大小后緩解消失。兩組治療后復(fù)查未發(fā)現(xiàn)鼻部霉菌感染、鼻中隔穿孔、鼻出血等疾病發(fā)生。

3 討論

功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)是慢性鼻－鼻竇炎、鼻息肉治療上的里程碑，它符合微創(chuàng)技術(shù)的理念和要求，為術(shù)后鼻黏膜的良性轉(zhuǎn)歸創(chuàng)造有利的條件［5］，但其療效和預(yù)后是多因素相關(guān)的，其中手術(shù)治療與術(shù)后處理是不可分割和同等重要的步驟，術(shù)后鼻部局部處理同樣至關(guān)重要，隨著功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)的成熟，臨床治療逐漸向手術(shù)后術(shù)腔局部護(hù)理及綜合治療傾斜。在術(shù)后的綜合治療中，尋求更為有效、更為理想的治療措施以促進(jìn)鼻黏膜的修復(fù)，促進(jìn)創(chuàng)面上皮化，是當(dāng)代鼻科醫(yī)生所面臨的重要研究課題。本課題組利用家用超聲霧化器的工作原理和優(yōu)勢引用于鼻竇炎術(shù)后的鼻部輔助治療，同樣有效促進(jìn)術(shù)腔創(chuàng)面修復(fù)及鼻黏膜上皮化、防止囊泡生成。取得比鼻腔沖洗更好的療效，開辟慢性鼻－鼻竇炎術(shù)后治療的一種新途徑。

鼻竇炎術(shù)后患者的鼻腔鼻竇黏膜受到不同程度的損傷，導(dǎo)致纖毛系統(tǒng)的運(yùn)送功能、清除功能下降或喪失，而且竇口周圍組織的粘連和炎癥肉芽組織的阻塞可使鼻竇炎長期不愈或復(fù)發(fā)。術(shù)后往往處理不當(dāng)或不及時(shí)，就會導(dǎo)致術(shù)后粘連、黏膜水腫、肉芽增生及息肉再生，從而導(dǎo)致手術(shù)的失敗。而保護(hù)鼻黏膜功能和引流通暢是鼻竇炎術(shù)后應(yīng)該遵循的原則。為了解決以上問題，筆者充分利用超聲霧化器作用原理的特點(diǎn)和動力，即利用霧化器將混合藥液霧化成微小顆粒，藥物通過鼻口吸入的方式進(jìn)入鼻部，使藥物能夠更直接均勻全面到達(dá)鼻腔鼻竇表面黏膜，提高局部有效藥物的濃度，延長藥液作用時(shí)間，更充分的發(fā)揮藥物的抗炎消腫作用，從而達(dá)到無痛，迅速有效治療的目的，其藥物作用機(jī)制主要有:混合霧化液中的地塞米松作為腎上腺糖皮質(zhì)激素，具有抗炎、抗過敏、免疫抑制、消腫作用，可減輕充血水腫，阻止緩解結(jié)締組織的病理增生，防止組織的粘連和瘢痕化;慶大霉素抗菌性強(qiáng)，對多種革蘭陰性菌及陽性菌中的金黃色葡萄球菌有較強(qiáng)的抗菌作用;糜蛋白酶是從牛胰臟中提取的生化制劑，具有分解肽鏈的作用，能消化溶解變性的蛋白質(zhì)，可消化膿液、積血、壞死組織，稀釋黏稠分泌物，改善黏膜纖毛的傳輸功能，藥物的聯(lián)合應(yīng)用更顯著提高鼻腔消炎消腫效果。

超聲霧化本身還具有濕潤和保護(hù)凈化黏膜的作用，對鼻部創(chuàng)面能標(biāo)本兼治［5］，另外可以根據(jù)患者不同病情差異和治療階段，應(yīng)對靈活地調(diào)配不同的藥液對患者采取個(gè)體化的治療，同時(shí)還可以減輕術(shù)后長期口服激素的不良反應(yīng)，特別是伴有高血壓、糖尿病、胃腸道疾病不能口服糖皮質(zhì)激素患者效果尤為明顯。

鼻腔沖洗或鼻腔盥洗近年已作為鼻部局部治療的有效方法之一，其簡便有效的優(yōu)點(diǎn)日益受到重視，其作用機(jī)制主要是:提高鼻黏膜纖毛傳輸功能、減輕鼻黏膜炎性反應(yīng)及物理消除作用，但由于慢性鼻竇炎術(shù)后鼻腔分泌物較多，黏膜水腫、鼻腔粘連、痂皮覆蓋，囊泡形成，加上患者噴鼻或鼻腔盥洗手法不規(guī)范的多種客觀原因，一般鼻用噴鼻劑和洗鼻液不能噴布全部術(shù)腔表面，往往藥物作用于中下鼻甲或鼻腔前部黏膜表面，進(jìn)行鼻腔沖洗時(shí)沖洗液只能作用部分鼻腔黏膜或創(chuàng)面，或接觸時(shí)間過短和過長，對鼻黏膜水腫消除不理想［6］。術(shù)后單純采用生理鹽水沖洗不能徹底清除鼻腔鼻竇的分泌物和痂皮，本研究中試驗(yàn)組采用超聲霧化吸入療法，并與單純應(yīng)用生理鹽水洗鼻的對照組患者進(jìn)行對比。兩組患者鼻部總體各項(xiàng)鼻部癥狀都能得到較好的改善。試驗(yàn)組治療前鼻部總體癥狀評分VAS評分為(8.26±0.67)分，經(jīng)過超聲霧化吸入治療3月后下降為(2.87±0.43)分。對照組治療前鼻部總體癥狀評分VAS評分為(8.23±0.54)分，經(jīng)過鼻腔沖洗治療3月后下降為(4.03±0.62)分，但總體主觀癥狀改善不如試驗(yàn)組明顯;鼻內(nèi)鏡和鼻竇CT療效判定:驗(yàn)組總有效率92.3(72/78)，對照組總有效率77.2(51/66)，兩組在總有效率比較的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其進(jìn)一步說明超聲霧化吸入療法在減輕慢性鼻－鼻竇炎術(shù)后的鼻黏膜反應(yīng)及改善鼻部各項(xiàng)癥狀方面的確切作用，效果明顯優(yōu)于單獨(dú)的生理鹽水鼻腔沖洗。

所謂家用霧化器，是指面向家庭或個(gè)人，直接在家或是隨身攜帶即可自行使用霧化治療的儀器，這個(gè)同傳統(tǒng)的在醫(yī)院使用的霧化器原理一樣。既往超聲霧化器在我國一般僅用于醫(yī)院使用，患者每次治療都很不方便，都需要專程趕往醫(yī)院，隨著便攜式家用超聲霧化器研制成功，目前已經(jīng)成為家庭保健的新寵，家用超聲霧化器小巧輕便，體積小，攜帶方便，使用簡單操作方便，容易掌握，可在家中隨時(shí)隨地治療使用，患者每次治療現(xiàn)在不需用專程趕往醫(yī)院，給患者帶來方便和實(shí)惠，同時(shí)避免醫(yī)院內(nèi)患者之間交叉感染。從而更好地發(fā)揮家用超聲霧化器的作用和優(yōu)勢，為鼻－鼻竇炎術(shù)后綜合治療發(fā)揮更大的作用，現(xiàn)在術(shù)后鼻腔超聲霧化治療措施已經(jīng)越來越得到廣大鼻科同仁的重視和應(yīng)用。

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用家用超聲霧化器在慢性鼻－鼻竇炎患者術(shù)后鼻部霧化吸入治療，方法簡便并且未見明顯不良反應(yīng)，能有效改善慢性鼻－鼻竇炎術(shù)后患者的鼻部癥狀與體征，改善患者生活質(zhì)量。許多患者使用后信息反饋感覺良好，效果確切可靠，在臨床使用上很有實(shí)用性，值得臨床推廣和進(jìn)一步研究，是慢性鼻－鼻竇炎術(shù)后鼻部輔助治療的可選擇常規(guī)方法之一。

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