李志敏

(?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院，海南 ?？?570203)

超聲檢查在膝骨關(guān)節(jié)炎的應(yīng)用探討

李志敏

(?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院，海南 海口 570203)

目的 探討超聲檢查在膝骨關(guān)節(jié)炎臨床診斷的敏感性和特異性。方法 將82 例臨床已確診為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的患者采用超聲檢查進(jìn)行診斷，觀察采用超聲檢查的診出率。結(jié)果 82 例病變膝關(guān)節(jié)患者采用超聲檢查診斷準(zhǔn)確例數(shù)80 例，檢出率為97.6%。結(jié)論 超聲檢查在膝骨關(guān)節(jié)炎診斷過程中具有無創(chuàng)、方便、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，可顯示關(guān)節(jié)軟骨及周圍軟組織等情況，可作為膝骨關(guān)節(jié)炎的一種重要輔助診斷手段。

高頻超聲；骨關(guān)節(jié)炎；膝關(guān)節(jié)

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthrosis，KOA)又稱為膝關(guān)節(jié)增生性關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)炎、肥大性關(guān)節(jié)炎、退行性骨關(guān)節(jié)病等，中老年多發(fā)，多累及負(fù)重關(guān)節(jié)，其病理變化主要變現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨的變性、骨贅形成、半月板損傷、破裂，韌帶受到牽拉、松弛、磨損甚至斷裂等、關(guān)節(jié)滑膜受到刺激而出現(xiàn)滑膜增生、滲出、關(guān)節(jié)腫脹等[1]、軟骨退變磨損、骨贅形成、滑膜炎癥、關(guān)節(jié)肥大變形，上述病理變化構(gòu)成了膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的病理核心，出現(xiàn)與之相關(guān)的臨床癥狀。目前對(duì)于膝骨關(guān)節(jié)炎的檢查方法逐漸增多，但各種檢查都有各自的利弊。我們發(fā)現(xiàn)超聲檢查可為臨床早期診斷膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎提供參考依據(jù)，于2013年10至2014年10月，對(duì)82 例膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行了超聲檢查，現(xiàn)報(bào)告如下，以探討超聲檢查對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎診斷的敏感性和特異性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用Aeuson Sequoia 512彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為(12±2) MHz。在82 例膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者中，男性33 例，女性49 例，左膝關(guān)節(jié)發(fā)病患者29 例，右膝關(guān)節(jié)發(fā)病患者31 例，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)發(fā)病患者22 例。年齡45～80 歲，平均年齡57.3 歲。收錄病例的患者臨床表現(xiàn)為：?jiǎn)?雙)側(cè)膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)進(jìn)行性疼痛，膝關(guān)節(jié)腫脹肥大，經(jīng)常伴有僵硬感，活動(dòng)受限，并伴有繼發(fā)性滑膜炎。在我院就診時(shí)即行多普勒超聲檢查，經(jīng)治療后癥狀好轉(zhuǎn)隨訪1個(gè)月再次行多普勒超聲檢查。

1.2 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn) 本組82 例患者參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)《骨關(guān)節(jié)診治指南》(2007年版)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為骨關(guān)節(jié)炎 ：a)近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；b)X線片(站立或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和/或囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；c)關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell count，WBC)<2 000個(gè)/mL；d)中老年患者(≥40 歲)；e)晨僵≤3 min；f)活動(dòng)時(shí)有骨擦音(感) 。綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線片檢查，符合a)+b)條或a)+c)+e)+f)條或a)+d)+e)+f)條，可診斷為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。

1.3 超聲檢查方法 患者首選取坐位，藕合劑直接涂于膝關(guān)節(jié)表面，雙腿伸直，將超聲高頻探頭直接放置于髕骨上方，先行橫掃，半球切檢查，以探測(cè)髕上囊、滑膜的情況。然后屈膝90°，尤其在屈膝30°～40°時(shí)，關(guān)節(jié)積液最易顯示，此時(shí)應(yīng)注意膝關(guān)節(jié)屈曲在這些位置時(shí)，內(nèi)、外髁間隙的液體回聲像，因?yàn)樯倭糠e液常常積聚在此[2]。其次探頭沿膝關(guān)節(jié)雙側(cè)膝眼處縱切檢查，可顯示出內(nèi)、外側(cè)半月板前角及體部。接著讓患者取俯臥位，屈膝15°，超聲探頭放置在腘窩兩側(cè)縱斷檢查，這時(shí)是顯示內(nèi)、外側(cè)半月板后角和體部，同時(shí)可顯示內(nèi)、外髁關(guān)節(jié)軟骨、骨質(zhì)的情況?？v斷檢查后再將超聲探頭旋轉(zhuǎn)90°，聲束可在股骨、脛骨間上下探尋，這時(shí)顯示出的是半月板前后角的橫斷面、軟骨及骨質(zhì)的情況。我們觀察內(nèi)容包括滑膜厚度、骨質(zhì)連續(xù)性是否光滑完整、軟骨厚度、軟骨下骨質(zhì)破壞程度、關(guān)節(jié)間隙狹窄程度、骨贅形成、腘窩囊腫、關(guān)節(jié)腔積液及髕上囊積液。在髕骨上方橫切，掃查顯示股骨端關(guān)節(jié)面軟骨聲像圖，并同時(shí)觀察內(nèi)、外髁及髁間溝軟骨的厚度、清晰度及回聲情況[3]。

2 結(jié) 果

本組82 例膝骨關(guān)節(jié)炎患者，超聲結(jié)果發(fā)現(xiàn)髕上囊和/或關(guān)節(jié)腔積液80 例，檢出率為97.6%。檢出的患者彩超提示均伴有程度不同的滑膜增厚、滑膜炎的聲像，其中檢出游離體存在的有3 例；骨質(zhì)增生及軟骨改變的有76 例；發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)面軟骨改變的有64 例；發(fā)現(xiàn)軟骨下骨質(zhì)破壞的有52 例；其中47 例兼有關(guān)節(jié)面軟骨改變及軟骨下骨質(zhì)破壞。經(jīng)治療患者癥狀改善后再次行彩超檢查，對(duì)比前后彩超結(jié)果。彩超發(fā)現(xiàn)髕上囊和/或關(guān)節(jié)腔積液較前明顯減少的57 例，有所減少19 例，未見明顯減少4 例；滑膜炎、滑膜增厚均較前有消退。因關(guān)節(jié)軟骨面的修復(fù)改變過程較為緩慢，仍在后期繼續(xù)追蹤觀察。

3 討 論

膝關(guān)節(jié)由股骨內(nèi)、外側(cè)髁和脛骨等構(gòu)成，附著關(guān)節(jié)軟骨、半月板、數(shù)量繁多的滑膜囊，是人體最復(fù)雜的關(guān)節(jié)構(gòu)造，也是活動(dòng)量與負(fù)重最大的關(guān)節(jié)，發(fā)生病變概率最大。目前對(duì)于膝骨關(guān)節(jié)炎的檢查方法逐漸增多，但各種檢查都有各自的利弊。近年來，我們發(fā)現(xiàn)超聲檢查可以探測(cè)出膝關(guān)節(jié)早期病變的病理改變聲像，比如關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積液、滑膜增生肥厚、軟骨面毛糙、膝關(guān)節(jié)損傷(半月板損傷)等。這些都可為臨床早期診斷膝關(guān)節(jié)問題及治療提供參考依據(jù)。尤其是對(duì)膝關(guān)節(jié)病變的晚期病理變化如軟骨變薄、軟骨下骨質(zhì)破壞、滑膜囊鈣化等也有較高的敏感性和特異性。

在臨床的實(shí)踐應(yīng)用中已證明，超聲檢查是診斷骨關(guān)節(jié)及其軟骨組織疾病的有效方法[4]。正常軟骨無論是透明軟骨或是纖維軟骨都可輕易被超聲穿透而顯像，并能夠構(gòu)成很好的聲窗，可讓超聲探頭對(duì)深層骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀測(cè)，提供更多有價(jià)值的參考信息，以利于我們的診斷。臨床檢查、X線片、膝關(guān)節(jié)腔造影、CT掃描等均難以準(zhǔn)確描述病變的具體部位及病變程度。核磁共振(MRI)技術(shù)開始應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)損傷的診斷中，該診斷方式視野廣、多方位、無輻射，對(duì)軟組織分辨率較高，尤其是對(duì)半月板、支持韌帶損傷確診率高，但是MRI存在操作復(fù)雜、檢查費(fèi)用高、復(fù)檢率低等缺點(diǎn)。關(guān)節(jié)鏡是用于診治關(guān)節(jié)疾患的內(nèi)窺鏡，可以直觀的顯示出關(guān)節(jié)內(nèi)部的各個(gè)結(jié)構(gòu)情況，并作出相應(yīng)治療，但其要求無菌條件嚴(yán)格、排除手術(shù)禁忌證、操作熟練、手術(shù)費(fèi)用高。因此與其他影像學(xué)方法相對(duì)比，超聲儀可推進(jìn)入急診室、手術(shù)室以及病房等地方進(jìn)行床邊檢測(cè)，無需特殊地域及設(shè)備，不受患者狀態(tài)限制。檢測(cè)方法快捷、簡(jiǎn)便，并且無放射性損害、開創(chuàng)等損傷，僅需改變超聲探頭即可進(jìn)行多方位的探測(cè)。在檢測(cè)時(shí)可自動(dòng)或被動(dòng)肢體活動(dòng)，以實(shí)時(shí)觀察病變部位動(dòng)態(tài)變化，反復(fù)檢測(cè)可清楚觀察到關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)周圍軟骨、滑膜及軟組織的病變[5-7]。尤其在診斷關(guān)節(jié)腔積液、定點(diǎn)穿刺抽液減壓、軟骨病變、滑膜炎及游離骨片方面更具有高度特異性和敏感性，從而提高診斷并及時(shí)調(diào)整治療方案。

綜上所述，筆者認(rèn)為超聲多普勒檢查具有安全、無創(chuàng)、方便、快捷、重復(fù)性強(qiáng)、費(fèi)用低等特點(diǎn)。較X線、CT、MRI、關(guān)節(jié)鏡等檢查更讓患者容易接受，且通過超聲檢查可以觀察到膝關(guān)節(jié)內(nèi)積液增減及軟骨損傷的狀況[8-10]，為此，我們認(rèn)為通過超聲診斷膝關(guān)節(jié)病變是科學(xué)的，為接下來進(jìn)一步治療提供了科學(xué)的依據(jù)，具有重要的臨床意義。

[1]邱貴興.2007版中國(guó)骨關(guān)節(jié)炎診斷指南[J].中國(guó)臨床醫(yī)生雜志，2008，36(1)：28.

[2]霍佳梅，張潔.超聲在膝關(guān)節(jié)病變中的診斷價(jià)值[J].中國(guó)超聲診斷雜志，2003，4(3)：239-244.

[3]周永昌，郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)[M].北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2002：1451-1452.

[4]李艷君.彩色多普勒超聲對(duì)膝關(guān)節(jié)病變的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，4(6)：198-201.

[5]Winters JD，Rudolph KS.Quadriceps rate of force development affects gait and function in people with knee osteoarthritis[J].European journal of applied physiology，2014，114(2)：273-284.

[6]Calder KM，Acker SM，Arora N，etal.Knee power is an important parameter in understanding medial knee joint load in knee osteoarthritis[J].Arthritis Care & Research，2014，66(5)：87-94.

[7]黃占國(guó).中西醫(yī)結(jié)合治療膝骨關(guān)節(jié)炎76例療效觀察[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，35(2)：152-153.

[8]Wang Y，Huang YP，Liu A，etal.An ultrasound biomicroscopic and water jet ultrasound indentation method for detecting the degenerative changes of articular cartilage in a rabbit model of progressive osteoarthritis[J].Ultrasound Med Biolo，2014，40(6)：1296-1306.

[9]崔茂燦.高頻超聲檢查在膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷及療效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用[J].藥物與人，2014，4(4)：35.

[10]徐偉華，方超，薛莙，等.超聲對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)軟組織病變及關(guān)節(jié)積液的診斷價(jià)值[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2014，8(16)：549-551.

海南省衛(wèi)生廳科研課題膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(膝痹)的診療研究(瓊衛(wèi)2009-81)

1008-5572(2015)03-0270-03

R684.3

B

2014-10-27

李志敏(1975- )，男，主治醫(yī)師，?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院推拿科，570203。