曾明星，于立新，葉俊生

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣州 510515)

80例腎移植術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染患者的臨床資料分析

曾明星，于立新，葉俊生

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣州 510515)

摘要：目的分析腎移植患者泌尿系統(tǒng)感染(UTI)的相關(guān)影響因素及其特點(diǎn)。方法80例腎移植術(shù)后UTI患者，按年齡段分為低齡組(22~40歲)和高齡組(41~69歲)，對(duì)兩組性別、年齡、發(fā)生UTI次數(shù)、尿液微生物檢查、透析類型、血清肌酐、免疫誘導(dǎo)、免疫抑制、發(fā)生移植腎急性排斥反應(yīng)、有無(wú)糖尿病史、發(fā)生慢性移植腎腎病、發(fā)生移植腎失功情況進(jìn)行比較。結(jié)果 80例腎移植術(shù)后UTI患者中男35例、女45例，女性患者UTI發(fā)病率較男性高(P<0.05)；其中75.0%(60/80)患者出現(xiàn)至少2次UTI；45.0%(36/80)患者臨床表現(xiàn)不典型，32.5%(26/80)患者無(wú)任何癥狀；尿液微生物檢查發(fā)現(xiàn)39例份尿標(biāo)本細(xì)菌陽(yáng)性，大腸埃希菌占41.0%(16/39)，30.0%(24/80)患者尿液中未找到任何致病菌。腎移植術(shù)前血液透析替代治療的尿毒癥患者術(shù)后UTI的發(fā)生率為70.0%(56/80)。腎移植術(shù)后2例膀胱輸尿管反流、3例前列腺增生、5例移植腎結(jié)石患者均發(fā)生UTI。高齡組(66.3%，53/80)UTI患者的發(fā)生率高于低齡組(33.8%，27/80)，且有糖尿病史、慢性移植腎腎病發(fā)生率、移植腎失功發(fā)生率均高于低齡組(P均<0.05)。結(jié)論年齡、性別、糖尿病、術(shù)后輸尿管膀胱反流、前列腺增生、移植腎結(jié)石及術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間血液透析等都是腎移植患者發(fā)生UTI的高危因素，且腎移植患者UTI具有高發(fā)性、反復(fù)發(fā)作性、臨床表現(xiàn)不典型性、以大腸埃希菌為主要致病菌等特點(diǎn)。高齡組腎移植UTI患者合并糖尿病易增加慢性移植腎腎病以及移植腎失功發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞：腎移植；泌尿系感染；糖尿??；血液透析

腎移植術(shù)已成為目前治療慢性腎功能衰竭最有效的手段，而且隨著新型免疫抑制劑的臨床應(yīng)用，腎移植術(shù)的成功率大大提高，腎移植患者的生存率和生活質(zhì)量顯著提高。但腎移植術(shù)降低了患者機(jī)體的抵抗力，增加了術(shù)后感染的機(jī)會(huì)，嚴(yán)重影響術(shù)后人、移植腎存活率。有文獻(xiàn)[1]報(bào)道，腎移植術(shù)后患者感染的發(fā)病率為正常人的2倍。泌尿系統(tǒng)感染(UTI)是腎移植術(shù)后最常見(jiàn)的感染并發(fā)癥，具有高發(fā)性，與移植物的慢性排斥和(或)失功相關(guān)，甚至有致死性等特點(diǎn)[2,3]，嚴(yán)重影響腎移植術(shù)后受者及移植腎的長(zhǎng)期穩(wěn)定存活。本研究回顧性分析了80例腎移植UTI患者的臨床資料，探討腎移植患者UTI的相關(guān)影響因素、臨床特點(diǎn)及其治療措施。

1資料分析

選擇2000年1月～2013年12月南方醫(yī)院收治的80例腎移植術(shù)后UTI患者，為同種異體尸腎移植，腎移植受者術(shù)前半小時(shí)均靜滴甲潑尼龍琥珀酸鈉(甲強(qiáng)龍)1.0 g，術(shù)后第1、2、3天分別予甲強(qiáng)龍0.5、0.25、0.25 g連續(xù)沖擊治療。其中有12例術(shù)前2 h與術(shù)后第4天靜脈應(yīng)用抗CD25單克隆抗體(舒萊)20 mg進(jìn)行免疫誘導(dǎo)，68例術(shù)后第1~5天分別靜脈應(yīng)用抗人T-淋巴細(xì)胞兔免疫球蛋白(ATG)0.1 g進(jìn)行免疫誘導(dǎo)。術(shù)后長(zhǎng)期予口服他克莫司(FK506)∕環(huán)孢素A(CsA)+霉酚酸酯(MMF)+糖皮質(zhì)激素潑尼松(Pred)三聯(lián)免疫抑制治療方案，術(shù)后定期復(fù)查血藥濃度，并根據(jù)血藥濃度調(diào)整免疫抑制藥物口服劑量。UTI根據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查確診，患者術(shù)前尿常規(guī)檢查示尿白細(xì)胞均為陰性。術(shù)前因各種原因致原腎功能衰竭：慢性腎小球腎炎34例，高血壓腎病19例，糖尿病腎病12例，梗阻性腎病2例，多囊腎10例，不明原因10例。

80例腎移植UTI患者中男35例、女45例，年齡22~69歲、平均46歲，其中20例患者出現(xiàn)1次UTI，53例患者出現(xiàn)2次UTI，7例患者出現(xiàn)3次以上UTI。18例患者臨床表現(xiàn)較典型，36例患者臨床表現(xiàn)不典型，26例患者無(wú)任何癥狀。對(duì)80例患者的尿液標(biāo)本進(jìn)行一般細(xì)菌、真菌涂片檢查，并進(jìn)行一般細(xì)菌、真菌培養(yǎng)、鑒定、藥物敏感試驗(yàn)以及尿液其他微生物檢查。發(fā)現(xiàn)39例份尿標(biāo)本細(xì)菌陽(yáng)性，大腸埃希菌占41.0%(16/39)，糞腸球菌占25.6%(10/39)，克雷伯菌占17.9%(7/39)；15.0%(12/80)的UTI患者尿液中查出病毒，為多瘤病毒；3.8%(3/80)的UTI患者尿液中查出真菌；30.0%(24/80)的UTI患者尿液中未找到任何致病菌。56例術(shù)前行規(guī)律血液透析替代治療(平均透析21.5個(gè)月)的尿毒癥患者，腎移植術(shù)后UTI的發(fā)生率為70.0%(56/80)，15例術(shù)前行規(guī)律腹膜透析替代治療(平均透析14.5個(gè)月)的尿毒癥患者腎移植術(shù)后UTI的發(fā)生率為18.8%(15/80)。腎移植術(shù)后行B型超聲檢查發(fā)現(xiàn)2例膀胱輸尿管反流、3例前列腺增生、5例移植腎結(jié)石，這些患者均發(fā)生UTI。80例腎移植術(shù)后UTI患者在無(wú)病原學(xué)結(jié)果前，均常規(guī)選用對(duì)革蘭陰性桿菌有效的抗生素進(jìn)行抗感染治療3 d，對(duì)于癥狀明顯好轉(zhuǎn)的患者，則繼續(xù)治療7～14 d，無(wú)癥狀性細(xì)菌尿患者也是根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用抗生素7~14 d，若癥狀無(wú)改善，則應(yīng)按藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥方案，上尿路感染患者根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果使用敏感抗生素抗感染治療至少14 d，下尿路感染患者用藥7~14 d。

2討論

UTI是腎移植術(shù)后最常見(jiàn)的感染并發(fā)癥，其病因包括宿主(腎移植受者)、供腎、移植受者的解剖結(jié)構(gòu)和易感微生物等因素[4]，誘因包括女性患者、男性包皮過(guò)長(zhǎng)及包莖、男性前列腺增生、腎移植術(shù)前無(wú)尿時(shí)間長(zhǎng)及長(zhǎng)時(shí)間透析、移植腎輸尿管雙J管和導(dǎo)尿管留置、膀胱輸尿管反流、移植腎及輸尿管結(jié)石、膀胱收縮無(wú)力、尿不盡、尿滯留、糖尿病、免疫力低下、神經(jīng)源性膀胱功能障礙、移植腎輸尿管雙J管、支架和導(dǎo)尿管留置等，其中腎移植術(shù)后膀胱輸尿管反流被認(rèn)為是腎移植患者UTI獨(dú)一無(wú)二和最重要的誘因[5]。

本研究發(fā)現(xiàn)我院腎移植患者UTI的發(fā)病率為49.7%(80/161)，其中腎移植女性患者UTI的發(fā)生率(56.3%，45/80)高于男性(43.8%，35/80)，這與國(guó)外學(xué)者Fiorant等[6]研究發(fā)現(xiàn)腎移植患者UTI的發(fā)生率(52.9%)相近。這可能與女性尿道短、距離肛門近等解剖生理因素有關(guān)。我們發(fā)現(xiàn)低齡組患者的發(fā)病率(33.8%，27/80)低于高齡組(66.3%，53/80)，這可能與高齡患者免疫力相對(duì)較差有關(guān)，加之腎移植患者長(zhǎng)期服用免疫抑制劑，免疫力更低。有研究[7]表明糖尿病使復(fù)發(fā)性UTI的發(fā)生率增加12.6倍，本文也證實(shí)這一點(diǎn)，80例患者中有(75.0%，60/80)患者出現(xiàn)至少2次UTI，這與國(guó)外研究[8,9]結(jié)果相似，且高齡組UTI患者合并糖尿病較低齡組UTI患者多見(jiàn)。這可能與含糖量較高的尿液為細(xì)菌制造了個(gè)良好的培養(yǎng)基，使得細(xì)菌容易繁殖；糖尿病患者免疫功能缺陷，易繼發(fā)神經(jīng)原性膀胱、尿潴留，使得細(xì)菌容易在膀胱內(nèi)繁殖等因素有關(guān)。腎移植術(shù)后2例膀胱輸尿管反流、3例前列腺增生、5例移植腎結(jié)石患者均發(fā)生UTI。術(shù)前行血液透析替代治療的尿毒癥患者，腎移植術(shù)后UTI的發(fā)生率較高(70.0%，56/80)，這可能是由于患者術(shù)前的尿毒癥及其透析替代治療等因素致使機(jī)體內(nèi)免疫功能紊亂。

本研究還發(fā)現(xiàn)，45%腎移植UTI患者的臨床癥狀不典型，32.5%患者無(wú)任何癥狀，其中26.9%患者為無(wú)癥狀性細(xì)菌尿，30.0%的UTI患者尿液中未找到任何致病菌?，F(xiàn)在的患者由于文化程度普遍較高，自我保健能力增強(qiáng)，在發(fā)病前間斷服用抗生素預(yù)防感染或發(fā)病時(shí)自行服用抗生素延緩了病情進(jìn)展，造成UTI患者入院前的臨床表現(xiàn)不典型，甚至無(wú)癥狀，且入院后所查的尿液標(biāo)本易出現(xiàn)假陰性結(jié)果。由于腎移植患者長(zhǎng)期服用免疫抑制劑，機(jī)體免疫力差，易合并細(xì)菌、真菌、病毒等病原菌感染。本文發(fā)現(xiàn)腎移植患者UTI最常見(jiàn)的致病菌為大腸埃希菌，其次為糞腸球菌，這和國(guó)外學(xué)者Silva等[10]研究相同。國(guó)內(nèi)外研究[11]報(bào)道，腎移植患者UTI與普通人群UTI的常見(jiàn)致病菌譜大致相同，但不同之處在于腎移植患者UTI的致病菌中真菌及葡萄球菌的感染率較普通人群UTI的高。本研究真菌感染3例，葡萄球菌感染0例，但多瘤病毒感染所占比例卻較高(10例)。多瘤病毒主要潛伏在腎臟，一般不產(chǎn)生臨床癥狀，但在免疫功能受損的人群中(如器官移植受者)，潛伏的多瘤病毒可再活化而致病[12]，腎移植受者中多瘤病毒的再活化可能導(dǎo)致發(fā)生與多瘤病毒相關(guān)的移植腎腎病。病理學(xué)上表現(xiàn)為移植腎腎小管單核細(xì)胞浸潤(rùn)，感染的腎小管上皮凋亡脫落，基底膜裸露，間質(zhì)淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)，新月體形成，炎癥最終導(dǎo)致移植腎組織結(jié)構(gòu)破壞，代之纖維化組織[13]。臨床上主要表現(xiàn)為進(jìn)行性腎功能減退，45%的患者會(huì)發(fā)生移植腎功能喪失[14]。本研究中低齡組與高齡組有無(wú)糖尿病史、慢性移植腎腎病、移植腎失功比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測(cè)高齡組腎移植UTI患者合并糖尿病易增加慢性移植腎腎病以及移植腎失功發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，腎移植患者UTI與多因數(shù)相關(guān)，具有高發(fā)性、反復(fù)發(fā)作性、臨床表現(xiàn)不典型性、以大腸埃希菌為主要致病菌等特點(diǎn)，而且腎移植術(shù)后UTI嚴(yán)重者可致移植腎失功，甚至死亡[15]。所以我們要對(duì)UTI患者做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，尤其是多瘤病毒尿(多瘤病毒>1×107copies/mL)患者，應(yīng)盡早給予干預(yù)措施[16]，對(duì)于合并有糖尿病的高齡組患者，還應(yīng)注意嚴(yán)格控制高血糖，防止移植腎功能受損，影響移植腎長(zhǎng)期存活率。

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(收稿日期：2014-10-20)

中圖分類號(hào)：R617

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2015)07-0060-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.07.023