卜祥朋 ，劉新宇

(1濟(jì)南市第七人民醫(yī)院，濟(jì)南250000；2山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)

經(jīng)皮與開放胸腰椎椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)螺釘置入準(zhǔn)確性及安全性比較

卜祥朋1，劉新宇2

(1濟(jì)南市第七人民醫(yī)院，濟(jì)南250000；2山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)

目的 比較經(jīng)皮、開放胸腰椎椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)螺釘置入的準(zhǔn)確性及安全性。方法 將 94例需行下胸椎或腰骶椎(T11～S1)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)者隨機(jī)分為經(jīng)皮組40例及開放組54例，分別行經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)及開放椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。結(jié)果 經(jīng)皮組置入椎弓根螺釘166枚，準(zhǔn)確率83.7%，開放組置入椎弓根螺釘246枚，準(zhǔn)確率85.8%。經(jīng)皮組及開放組安全率分別為98.8%、93.5%。經(jīng)皮組準(zhǔn)確率及安全率均高于開放組(P<0.05)。結(jié)論 經(jīng)皮與開放椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的置釘準(zhǔn)確性無明顯差異，但前者安全性較高。

經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)；開放椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)

胸椎及腰椎經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)目前在臨床應(yīng)用廣泛[1～4]，但關(guān)于其置釘準(zhǔn)確性及安全性的相關(guān)報(bào)道較少。2011年1月～2013年12月，我們比較了經(jīng)皮、開放胸腰椎椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)置釘準(zhǔn)確性及安全性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對(duì)象為94例需行下胸椎或腰骶椎(T11～S1)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的患者，其中男30例、女64例，年齡21～54歲。術(shù)前診斷為腰椎峽部裂40例(無滑脫4例，Ⅰ度滑脫32例，Ⅱ度4例)，腰椎管狹窄癥29例，腰椎術(shù)后翻修5例，胸腰椎壓縮骨折17例，胸腰段椎管狹窄3例。腰椎峽部裂28例(無滑脫2例，Ⅰ度滑脫23例，Ⅱ度3例)，腰椎管狹窄癥16例，腰椎術(shù)后翻修2例，胸腰椎壓縮骨折8例。損傷椎體T11者30例，T12者32例，S1者32例。排除脊柱畸形者。將94例患者隨機(jī)分為經(jīng)皮椎弓根螺釘(以下簡(jiǎn)稱螺釘)內(nèi)固定組(經(jīng)皮組),40例及開放螺釘內(nèi)固定組(開放組)54例。兩組臨床資料具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 經(jīng)皮組于C臂下行后前位透視，定位目標(biāo)椎弓根外緣9點(diǎn)方向，透視下Jamshidi套管針穿刺，后前位透視穿刺針頭到達(dá)椎弓根后前位X線照射投影的中心后行側(cè)位透視，透視證實(shí)穿刺針頭已經(jīng)安全穿過椎弓根到達(dá)椎體后緣，取下針芯，置入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針方向置入合適直徑及長(zhǎng)度的椎弓根螺釘。共置入螺釘166枚。開放組手術(shù)方法見文獻(xiàn)[5],共置入椎弓根螺釘246枚。

1.3 螺釘置入準(zhǔn)確性及安全性評(píng)估 術(shù)后即刻或術(shù)后隨訪時(shí)行置釘節(jié)段CT掃描及重建。根據(jù)Wiesner等[6]及Schizas等[7]所述螺釘準(zhǔn)確性評(píng)價(jià)方法，CT顯示椎弓根完全位于椎弓根及椎體內(nèi)視為置入準(zhǔn)確。置入不準(zhǔn)確者分為可疑穿透椎弓根皮質(zhì)(螺釘破壞椎弓根皮質(zhì)，CT掃描圖像中椎弓根內(nèi)側(cè)或外側(cè)皮質(zhì)不可見)和明顯穿透皮質(zhì)，后者又分為輕度穿透皮質(zhì)(≤2 mm)，中度(2.1～4 mm或<1個(gè)螺釘直徑)，重度(>4 mm或≥1個(gè)螺釘直徑)。根據(jù)螺釘穿透部位分為上方、下方、內(nèi)側(cè)及外側(cè)穿透。穿透率=(螺釘總數(shù)-準(zhǔn)確置入螺釘數(shù))/螺釘總數(shù)×100%。準(zhǔn)確率=1-穿透率。安全率=(準(zhǔn)確置入螺釘數(shù)+可疑穿透螺釘數(shù))/螺釘總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件。組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)皮組置入螺釘166枚，準(zhǔn)確率83.7%，27枚(16.3%)置入不準(zhǔn)確，其中25枚(15.1%)為可疑穿透內(nèi)側(cè)壁，2枚(1.2%)為輕度穿透內(nèi)側(cè)壁。誤置螺釘均分布在L4(13枚螺釘)，L5(9枚螺釘)及S1(5枚螺釘)節(jié)段。開放組置入螺釘246枚，準(zhǔn)確率85.8%，35枚(14.2%)螺釘置入不準(zhǔn)確，其中19枚(7.7%)可疑穿透(外側(cè)8枚，內(nèi)側(cè)11枚)，4枚(1.6%)輕度穿透外側(cè)壁，6枚(2.4%)中度穿透(外側(cè)壁5枚，內(nèi)側(cè)壁1枚)，6枚(2.4%)重度穿透外側(cè)壁；誤置螺釘均分布在L2(3枚)，L4(8枚)，L5(13枚)及S1(11枚)節(jié)段。兩組穿透率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。開放組1枚(0.4%)中度穿透椎弓根內(nèi)壁者術(shù)后出現(xiàn)一過性神經(jīng)根性疼痛外，兩組其余患者術(shù)后均未出現(xiàn)螺釘誤置導(dǎo)致的神經(jīng)、臟器及血管損傷。經(jīng)皮組及開放組安全率分別為98.8%、93.5%。經(jīng)皮組準(zhǔn)確率及安全率均高于開放組(P均<0.05)。

3 討論

有關(guān)開放椎弓根螺釘置入的準(zhǔn)確性已有大量研究。文獻(xiàn)報(bào)道，胸、腰椎椎弓根螺釘?shù)恼`置率可高達(dá)42%，神經(jīng)功能損傷的發(fā)生率為2%～11%[10,11]。Amato等[12]對(duì)102例患者行椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，共植入螺釘424枚，其中螺釘重度穿透率為5%(21枚螺釘)，輕中度穿透率為2.8%(12枚螺釘)。Wiesner等[6]報(bào)道微創(chuàng)螺釘誤置率為6.6%，誤置螺釘穿透內(nèi)壁一般小于3 mm，只有1枚椎弓根螺釘穿透內(nèi)側(cè)皮質(zhì)導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)功能損傷。有關(guān)經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘置入準(zhǔn)確性和安全性的報(bào)道相對(duì)較少。Schizas等[7]報(bào)道60枚微創(chuàng)螺釘(15例患者)的準(zhǔn)確率，發(fā)現(xiàn)螺釘總體穿透率為23%，重度穿透椎弓根者3.3%，1例(6.6%)損傷S1神經(jīng)根。Raley等[13]回顧分析88例患者(424枚微創(chuàng)螺釘)的CT掃描結(jié)果，螺釘誤置率9.7%，但中度及中度穿透的僅占3.5%和0.5%，僅1例出現(xiàn)術(shù)后L4神經(jīng)根損傷。Oh等[14]對(duì)比558枚常規(guī)椎弓根螺釘和498枚微創(chuàng)螺釘?shù)腃T影像資料，常規(guī)螺釘組與微創(chuàng)螺釘組椎弓根側(cè)壁穿透率分別為13.4%和14.3%，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組誤置螺釘多數(shù)為輕度穿透。常規(guī)椎弓根螺釘?shù)耐鈧?cè)壁穿透率(66.7%)高于微創(chuàng)螺釘組(43.7%)；而經(jīng)皮組椎弓根內(nèi)側(cè)壁、上壁和下壁穿透率略高于開放組，但兩者均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

本研究?jī)山M穿透率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但經(jīng)皮組僅2枚螺釘輕度穿透椎弓根內(nèi)側(cè)壁，開放組12枚螺釘中重度穿透椎弓根內(nèi)側(cè)壁或外側(cè)壁。經(jīng)皮組安全率顯著高于開放組。原因可能是：①常規(guī)螺釘置入時(shí)，周圍肌肉組織厚或肌肉張力過大，常導(dǎo)致置釘角度偏小，容易使螺釘穿透椎弓根外側(cè)壁。有時(shí)即使椎弓根螺釘釘?shù)乐苽渫戤吿结樚讲闆]有問題，擰入螺釘時(shí)也容易因?yàn)橹車浗M織擠壓，導(dǎo)致螺釘內(nèi)傾角度變小，并穿透外側(cè)壁。本研究中開放組11枚螺釘中重度穿透外側(cè)壁，應(yīng)該與上述原因有關(guān)。而經(jīng)皮螺釘置釘時(shí)不受周圍肌肉等軟組織阻擋，安全性較高。②開放組術(shù)中很少常規(guī)采用后前位透視明確螺釘位置，術(shù)中很難及時(shí)發(fā)現(xiàn)椎弓根螺釘穿透內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)的情況。而經(jīng)皮組全程在X線透視下操作，安全性更高。

本組微創(chuàng)螺釘25枚可疑穿透椎弓根內(nèi)側(cè)壁，2枚螺釘輕度穿透內(nèi)側(cè)壁。由于經(jīng)皮螺釘置入均在X線后前位及側(cè)位監(jiān)視下置入，螺釘穿透外側(cè)皮質(zhì)的可能性不大，但輕度穿透內(nèi)側(cè)皮質(zhì)有時(shí)X線透視時(shí)難以發(fā)現(xiàn)，因此還需要術(shù)中導(dǎo)航及術(shù)中電生理監(jiān)護(hù)的幫助來進(jìn)一步提高置釘安全性及準(zhǔn)確率。

本研究?jī)山M均無螺釘穿透椎弓根上下壁者，主要與術(shù)中安裝螺釘前、后均行X線側(cè)位透視有關(guān)。

[1] Kosmopoulos V, Schizas C. Pedicle screw placement accuracy: a meta-analysis[J]. Spine (PhilaPa 1976), 2007,32(3):111-120.

[2] Magerl FP. Stabilization of the lower thoracic and lumbar spine with external skeletal fixation[J]. Clin Orthop Relat Res, 1984,18(9):125-141.

[3] Olerud S, Sjostrom L, Karlstrom G, et al. Spontaneous effect of increased stability of the lower lumbar spine in cases of severe chronic back pain[J]. Clin Orthop Relat Res, 2012,20(3):67-74.

[4] Soini J, Slatis P, Kannisto M, et al. External transpedicular fixation test of the lumbar spine correlates with the outcome of subsequent lumbar fusion[J]. Clin Orthop Relat Res, 2013,293:89-96.

[5] Foley KT, Gupta SK. Percutaneous pedicle screw fixation of the lumbar spine: preliminary clinical results[J]. J Neurosurg, 2012,9(7):7-12.

[6] Wiesner L, Kothe R, Schulitz KP, et al. Clinical evaluation and computed tomography scan analysis of screw tracts after percutaneous insertion of pedicle screws in the lumbar spine[J]. Spine (PhilaPa 1976) , 2000,25(4):615-621.

[7] Schizas C, Michel J, Kosmopoulos V, et al. Computer tomography assessment of pedicle screw insertion in percutaneous posterior transpedicular stabilization[J]. Eur Spine J, 2007,16(5):613-617.

[8] Laine T, Mokitalo K, Schlenzka D, et al. Accuracy of pedicle screw insertion: a prospective CT study in 30 low back patients[J]. Eur Spine J, 2007,6(5):402-405.

[9] Merloz P, Tonetti J, Pittet L, et al. Pedicle screw placement using image guided techniques[J]. Clin Orthop Relat Res, 2008,35(4):39-48.

[10] Gaines RW Jr. The use of pedicle-screw internal fixation for the operative treatment of spinal disorders[J]. J Bone Joint Surg Am,2000,82(3):1458-1476.

[11] Hosono N, Namekata M, Makino T, et al. Perioperative complications of primary posterior lumbar interbody fusion for nonisthmic spondylolisthesis: analysis of risk factors[J]. J Neurosurg Spine, 2008,9(2):403-407.

[12] Amato V, Giannachi L, Irace C, et al. Accuracy of pedicle screw placement in the lumbosacral spine using conventional technique: computed tomography postoperative assessment in 102 consecutive patients[J]. J Neurosurg Spine,2010，12(3):306-313.

[13] Raley DA, Mobbs RJ. Retrospective computed tomography scan analysis of percutaneously inserted pedicle screws for posterior transpedicular stabilization of the thoracic and lumbar spine: accuracy and complication rates[J]. Spine (PhilaPa 1976), 2012 ,37(12):1092-1100.

[14] Oh HS, Kim JS, Lee SH, et al. Comparison between the accuracy of percutaneous and open pedicle screw fixations in lumbosacral fusion[J]. Spine J, 2013,13(12):1751-1757.

劉新宇

10.3969/j.issn.1002-266X.2015.06.024

R683

B

1002-266X(2015)06-0063-02

2014-11-13)