孫冉冉 姚海強 李玲孺 張曾亮 許璇璇 焦招柱 王 琦

(北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)體質(zhì)與生殖醫(yī)學(xué)研究中心，北京，100029)

痰濕體質(zhì)與不孕不育的相關(guān)性探討

孫冉冉 姚海強 李玲孺 張曾亮 許璇璇 焦招柱 王 琦

(北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)體質(zhì)與生殖醫(yī)學(xué)研究中心，北京，100029)

本文從古代文獻及現(xiàn)代研究的角度論述了痰濕體質(zhì)與不孕不育癥的密切關(guān)聯(lián)性，根據(jù)“體病相關(guān)”理論提出用調(diào)理痰濕體質(zhì)的方法預(yù)防和治療不孕不育癥，為其臨床診療提供了新的視角。

痰濕體質(zhì)；不孕不育；體病相關(guān)

痰濕體質(zhì)是指由于水液內(nèi)停而痰濕凝聚，以黏滯重濁為主要特征的體質(zhì)狀態(tài)[1]。痰濕體質(zhì)的形成多由于先天遺傳以及后天過食肥甘厚味而致，其形體多肥胖，腹部肥滿松軟，性格則偏于溫和，穩(wěn)重謙恭。痰濕體質(zhì)者主要表現(xiàn)為面部皮膚油脂分泌較多，多汗而黏，常胸悶、痰多，容易困倦，身重不爽，平素舌體胖大，舌苔白膩，口中黏膩或口甘。育齡夫婦同居一年以上，有正常性生活，在沒有采用任何避孕措施的情況下，未能成功懷孕稱不孕癥。雖能受孕但因種種原因?qū)е铝鳟a(chǎn)、死胎而不能獲得存活嬰兒的稱為不育癥。因男性原因?qū)е屡渑疾辉姓?，稱男性不育癥。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)研究的三個關(guān)鍵科學(xué)問題之一“體病相關(guān)論”即旨在探討體質(zhì)因素與易發(fā)疾病之間的相關(guān)性，由于不同個體的體質(zhì)特征分別具有各自不同的遺傳背景，同某些與之相應(yīng)的特定疾病的發(fā)病具有密切關(guān)系。本文即從體病相關(guān)的角度探討痰濕體質(zhì)與不孕不育的關(guān)系。

1 痰濕體質(zhì)與不孕的相關(guān)性

《素問·上古天真論》：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子?！薄罢煞虬藲q，腎氣實，發(fā)長齒更。二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子?！笔枪士芍Ｔ杏臈l件是腎氣盛，天癸至，女子月經(jīng)調(diào)暢，男子腎精充盈，適時交合。而痰濕體質(zhì)婦人由于體內(nèi)痰濕內(nèi)蘊、膏脂壅盛，若阻塞子宮胞絡(luò)，男女生殖之精不得結(jié)合，則可導(dǎo)致不孕。如《丹溪治法心要·卷七》載：“肥者不孕，因軀脂閉塞子宮而致，經(jīng)事不行，用導(dǎo)痰之類。”此外馮兆張《馮氏錦囊秘錄·女科精要·嗣育門緒論》載：“凡肥盛婦人，稟受甚濃，恣于酒食，不能有胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮，宜燥濕痰，如星、半、蒼術(shù)、臺芎、香附、陳皮，或?qū)禍悺！奔凑撌隽朔逝痔禎裾咭装l(fā)不孕，因痰濁壅盛，滿溢軀體，閉塞子宮，以致經(jīng)水不調(diào)，而不得孕胎，并且提出了燥濕化痰的治法。清代浦天球、何松庵合著《女科正宗》記載：“有肥白婦人不能成胎者，或痰滯血海，子宮虛冷，不能攝精，尺脈沉滑而遲，當(dāng)溫其子宮，補中氣，消痰為主?！碧岢鲆蚍嗜颂禍?、子宮虛冷，故而其治療在消痰的基礎(chǔ)上還應(yīng)補益中氣，以冀恢復(fù)脾胃之健運，從而使體內(nèi)所壅滯的痰濕邪氣代謝出體外，標(biāo)本兼治。此外清代張耀孫《胎產(chǎn)指南·種子章》中也認(rèn)為：“如肥盛婦人，稟受甚濃，及恣于酒食之人，經(jīng)候不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿澀，閉壅子宮，宜行濕燥痰，用蒼莎導(dǎo)痰丸、四制香附丸。”亦論述了痰濕體質(zhì)婦人由于痰濕膏脂壅塞子宮而致不孕，其治法宜燥濕化痰。關(guān)于痰濕質(zhì)肥胖婦人不孕的原因，清代方昌翰《竹林女科證治·卷四求嗣上》論曰：“婦人形肥不孕痰氣盛者體必肥，肥則下體過胖，子宮縮入，難以受精?！闭J(rèn)為肥人下體過胖，擠壓子宮使其收縮從而難以受精，此論頗有見地。此外傅山《傅青主女科·種子》有論：“婦人有身體肥胖，痰涎甚多，不能受孕者。人以為氣虛之故，誰知是濕盛之故乎。夫濕從下受，乃言外邪之濕也。而肥胖之濕，實非外邪，乃脾土之內(nèi)病也。然脾土既病，不能分化水谷以養(yǎng)四肢，宜其身軀瘦弱，何以能肥胖乎?不知濕盛者多肥胖，肥胖者多氣虛，氣虛者多痰涎，外似健壯而內(nèi)實虛損也。內(nèi)虛則氣必衰，氣衰則不能行水，而濕停于腸胃之間，不能化精而化涎矣。夫脾本濕土，又因痰多，愈加其濕。脾不能受，必浸潤于胞胎，日積月累，則胞胎竟變?yōu)橥粞笾咭?。且肥胖之婦，內(nèi)肉必滿，遮隔子宮，不能受精，此必然之勢也。況又加以水濕之盛，即男子甚健，陽精直達子宮，而其水勢滔滔，泛濫可畏，亦遂化精成水矣，又何能成妊哉。治法必須以泄水化痰為主。然徒泄水化痰，而不急補脾胃之氣，則陽氣不旺，濕痰不去，人先病矣?！贝硕畏治隽颂禎穹逝謰D人不孕的原因非僅為氣虛而是本虛標(biāo)實，痰涎濕邪阻滯，兼有氣虛脾土失于健運，遂致胞胎為痰濕所浸潤；其病因之二為痰濕質(zhì)婦人肥胖體內(nèi)贅肉壅盛，從而阻塞子宮而難以受精。關(guān)于痰濕體質(zhì)肥胖婦人不孕的原因，傅青主此論集其大成，較為全面。

痰濕體質(zhì)人多見體形肥胖，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肥胖與女性不孕密切相關(guān)[2]。肥胖者易出現(xiàn)高胰島素血癥以及胰島素抵抗，而高胰島素血癥又可以反過來促進食欲增加肥胖[3]。高胰島素血癥還可引起高雄激素血癥，胰島素可直接作用于卵巢的卵泡膜細胞和腎上腺皮質(zhì)網(wǎng)狀帶，加速細胞內(nèi)雄烯二酮及睪酮的生成，引起高雄激素血癥；此外胰島素抑制肝臟性激素結(jié)合球蛋白(SHBG)的合成，導(dǎo)致血清游離睪酮、游離雌二醇水平增高，高雌激素血癥增加了垂體促黃體激素(LH)的分泌，進一步刺激卵巢雄激素分泌；再者，胰島素作用于垂體的胰島素受體促進LH的釋放，并促進卵巢和腎上腺分泌雄激素，通過上述機制高胰島素血癥可導(dǎo)致高雄激素血癥，進而引起LH水平升高，F(xiàn)SH濃度下降，LH水平升高促使卵巢分泌雄激素過多，從而導(dǎo)致卵泡成熟障礙、稀發(fā)排卵或慢性無排卵，繼而導(dǎo)致不孕[4]。此外瘦素水平與體重指數(shù)及身體脂肪含量呈正相關(guān)，故肥胖者易出現(xiàn)高瘦素水平和瘦素抵抗。然而高瘦素水平可對促性腺激素的釋放產(chǎn)生抑制作用，進而影響卵巢的功能。高瘦素水平可減弱顆粒細胞對FSH敏感性，并可抑制17-雌二醇及孕酮的產(chǎn)生，從而提高睪酮水平進一步導(dǎo)致排卵發(fā)生障礙，此外高瘦素水平還可對受精卵的著床產(chǎn)生一定的影響，從以上諸多機制引起不孕[5]。然而這些情況皆與痰濕體質(zhì)肥胖密切相關(guān)。

2 痰濕體質(zhì)與男性不育的相關(guān)性

關(guān)于男性不育，王琦教授提出了“濕熱瘀毒蟲”的病因闡述[6]，而痰濕體質(zhì)人體內(nèi)痰濕壅盛，正是男性不育的重要病理因素之一，從而容易引發(fā)男性不育，而男性不育的體質(zhì)分布研究也證實了這樣的觀點[7]。痰濕體質(zhì)人由于體內(nèi)痰濕之邪壅盛，浸淫精室，更可久蘊化熱，從而影響生殖之精的生成，此外有形痰濕阻塞胞絡(luò)亦可影響生殖之精的正常施泄，而這兩個方面皆可對男性生殖功能造成影響，從而造成了痰濕體質(zhì)人易發(fā)男性不育的病理機制。

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)認(rèn)為痰濕體質(zhì)人形體特征方面多偏肥胖[8]，然而現(xiàn)代研究顯示肥胖與男性生殖功能障礙存在著一定的相關(guān)性[9]。近幾十年體重指數(shù)(Body Mass Index，BMI)增加與男性精液質(zhì)量下降的趨勢存在關(guān)聯(lián)[10-11]，李莉[12]對97例肥胖性不育癥患者以及110例健康生育者采用CASAS-QH計算機輔助精液分析儀進行精液質(zhì)量分析發(fā)現(xiàn)肥胖性不育癥患者與健康生育組比較，精子密度、精子活力差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，也就是肥胖性不育癥患者精液密度和精子活動度均顯著降低。首先，男性肥胖與精液參數(shù)存在一定的相關(guān)性，研究顯示男性肥胖可引起精子濃度降低、精子總數(shù)減少、活動精子總數(shù)減少、向前運動精子總數(shù)減少、精子形態(tài)改變及DNA斷裂增加等病理改變[13]。肥胖男性患者垂體功能減退或低促性腺素性性腺功能減退是由于肥胖可引起芳香化酶活性增加，使雌激素及雌二醇水平均升高。雌激素對垂體具負(fù)性調(diào)節(jié)作用，可影響促性腺激素釋放激素(GnRH)脈沖性分泌、抑制促性腺激素(FSH及LH)分泌，而雌二醇亦具有相似作用，進一步導(dǎo)致下丘腦性腺功能減退而使睪酮降低，導(dǎo)致精液參數(shù)的改變。二者，肥胖人群易發(fā)胰島素抵抗引起循環(huán)胰島素水平升高，而胰島素抵抗對睪酮生成具獨立影響，可進而使睪酮水平降低[14]。此外，肥胖者易見睡眠呼吸暫停，亦可使睪酮水平降低。研究顯示經(jīng)年齡及BMI校正后，睡眠呼吸暫停的指標(biāo)均與總睪酮及游離睪酮水平呈負(fù)相關(guān)，睡眠呼吸暫?？赏ㄟ^影響睪酮水平進而影響精子的生成，此外亦可同時獨立影響勃起功能?？芍逝帜行砸装l(fā)睡眠呼吸暫停從降低睪酮水平影響精子生成以及影響勃起功能兩個方面共同作用降低男性生育能力而引起不育[15]。關(guān)于痰濕體質(zhì)肥胖引發(fā)男性不育的生物學(xué)機制除性腺功能減退而外尚與睪丸熱應(yīng)激或缺氧誘導(dǎo)的凋亡以及致肥胖因子產(chǎn)生的內(nèi)分泌紊亂密切相關(guān)[16]。故而可知，痰濕體質(zhì)多見形體肥胖，進而可通過多種機制可引起男性不育，二者具有顯著的相關(guān)性。

3 從痰濕體質(zhì)論治生殖障礙

通過以上論述可知，痰濕體質(zhì)人群體內(nèi)痰濕內(nèi)蘊、膏脂壅盛，停滯日久可致脈道壅塞不利、血行不暢而瘀血內(nèi)生，從而痰濁與血瘀二者皆可阻滯胞宮、精室，導(dǎo)致生殖之精化生障礙或施泄不暢，而最終引發(fā)不孕不育，可知痰濕體質(zhì)為生殖功能障礙發(fā)病的土壤?，F(xiàn)代研究業(yè)已證實痰濕體質(zhì)肥胖人群多可見性激素紊亂、性腺功能減退、性功能障礙等病理改變從而影響生殖功能，造成不孕不育的發(fā)生。故而，基于中醫(yī)體質(zhì)學(xué)“體病相關(guān)論”，對于因痰濕壅盛而致的不孕不育病證，可從中醫(yī)體質(zhì)的角度為其臨床診療提供新的視角以及干預(yù)措施。通過調(diào)理痰濕體質(zhì)消除該類不孕不育癥產(chǎn)生的土壤，從而遏制疾病的發(fā)生，可實現(xiàn)較早的預(yù)防，亦可為不孕不育的發(fā)病提供早期預(yù)警。

[1]王琦.中醫(yī)體質(zhì)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：289.

[2]Seth B，Arora S，Singh R.Association of obesity with hormonal imbalance in infertility：a cross-sectional study in north Indian women[J].Indian J Clin Biochem，2013，28(4)：342-347.

[3]Radavelli-Bagatini S，Blair A R，Proietto J，et al.The New Zealand obese mouse model of obesity insulin resistance and poor breeding performance：evaluation of ovarian structure and function[J].J Endocrinol，2011，209(3)：307-315.

[4]王麗，于燕，李文清.體重異常與女性不孕[J].中醫(yī)臨床研究，2014,6(2)：136-138.

[5]龔姍，郝天羽，張書芬.瘦素在人類生殖領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀[J].國際生殖健康/計劃生育雜志，2011,30(4)：334-337.

[6]王琦.王琦男科學(xué)[M].2版.鄭州：河南科學(xué)技術(shù)出版社，2007：384.

[7]潘明沃，潘佩光，陳建宏，等.不育男性中醫(yī)體質(zhì)學(xué)探究及中醫(yī)診治的思考[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2013,29(13)：2217-2219.

[8]王琦.中醫(yī)體質(zhì)學(xué)2008[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：289.

[9]Hadjkacem L L，Hadjkacem H，Bahloul A，et al.Relation between male obesity and male infertility in a Tunisian population[J].Andrologia，2014,47(3):282.

[10]Shayeb AG，Harrild K，Mathers E，et al.An exploration of the as- sociation between male body mass index and semen quality[J].Re- prod Biomed Online，2011,23(6):717-723.

[11]Fariello RM，Pariz JR，Spaine DM，et al.Association between obe- sity and alteration of sperm DNA integrity and mitochondrial activ- ity[J].BJU Int,2012,110(6):863-867.

[12]李莉,王忠云,王雪楠.肥胖性不育癥患者微量元素與精液質(zhì)量關(guān)系的研究[J].中國病原生物學(xué)雜志,2012,7(10):54.

[13]Heracek J，Sobotka V，Urban M.Obesity and male infertility[J].Ceska Gynekol，2012，77(5)：450-456.

[14]Wu S，Divall S，Nwaopara A，et al.Obesity-induced infertility and hyperandrogenism are corrected by deletion of the insulin receptor in the ovarian theca cell[J].Diabetes，2014，63(4)：1270-1282.

[15]Jensen T K，Andersson A M，Jorgensen N，et al.Body mass index in relation to semen quality and reproductive hormones among 1,558 Danish men[J].Fertil Steril，2004，82(4)：863-870.

[16]凱倫，羅說明，周智廣.探討肥胖誘導(dǎo)男性不育癥的機制[J].糖尿病天地(臨床)，2011,5(1)：30-47.

(2014-09-15收稿 責(zé)任編輯：徐穎)

Discussion on the Relationship between Flam-dampness Constitution and Infertility

Sun Ranran, Yao Haiqiang, Li Lingru, Zhang Zengliang, Xu Xuanxuan, Jiao Zhaozhu, Wang Qi

(FacultyofBasicMedicine,ResearchCenterofTCMConstitutionandReproductiveMedicine,BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China)

This essay discussed the strong relationship between flam-dampness constitution and infertility, and proposed the way to prevent and treat infertility through conditioning constitution under constitution-disease related theory.

Flam-dampness constitution; Infertility; Constitution-disease related

國家自然科學(xué)基金重點項目：痰濕體質(zhì)易發(fā)代謝綜合征的中醫(yī)病因病機分子特征研究(編號:81030064)；國家中醫(yī)藥管理局王琦名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項目；北京中醫(yī)藥薪火傳承“3+3”工程王琦名醫(yī)傳承工作站建設(shè)項目

孫冉冉(1990—)，女，碩士研究生，研究方向：體質(zhì)分類與體病相關(guān)機制研究

王琦(1943—)，男，碩士研究生，北京中醫(yī)藥大學(xué)終身教授，研究方向：中醫(yī)體質(zhì)學(xué)、男科學(xué)，E-mail：wangqi710@126.com

R363.2+6;R271.14;R256.56

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.09.037